理筋手法结合灵龟八法针刺治疗腰椎间盘突出症术后腰腿痛34例

李季霖，周红海，田君明，刘粮酺

（1.广西中医药大学研究生院，广西 南宁 530200；2.广西中医药大学骨伤学院，广西 南宁 530200）

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）术后腰腿痛，是指腰椎间盘突出症患者在接受手术治疗结束后3个月，仍会出现腰痛，伴或不伴下肢感觉和运动功能障碍［1］。现代医学认为该症与患者的心理变化、神经卡压、血肿机化、炎症反应等因素相关。中医认为LDH 术后腰腿痛主要是由于感受风寒湿邪、肝肾亏虚，加上手术损伤致气虚血瘀，从而导致经络气血不能按规律运行，最终发为本病。中医传统疗法中的理筋手法和灵龟八法针刺对于慢性疼痛有着独特的治疗优势［2］。理筋手法具有松解筋结点，改善肌肉紧张痉挛状态，缓解病变部位神经受压等作用［3］，被广泛应用于各种肢体痛症。有研究认为，理筋正骨手法可以调理脊柱关节突关节及椎间关系，恢复脊柱内外生物力学平衡，从而缓解腰痛症状［4］。灵龟八法针刺可以使经络气血规律运行，可用于治疗LDH 术后腰腿痛等慢性疼痛［5］。本研究观察理筋手法结合灵龟八法针刺治疗腰椎间盘突出症术后腰腿痛的疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 34例为2019 年11 月至2023 年5 月在广西中医药大学第一附属医院仁爱分院就诊的LDH 术后腰腿痛患者。其中男24 例，女10 例；年龄（51.00±13.76）岁，病程（24.37±10.21）个月；开放手术15 例，微创手术19 例；按照中医证型进行分类，寒湿型8 例，湿热型9 例，瘀血型16 例，肾虚型1 例。本研究经广西中医药大学第一附属医院医学伦理委员会批准。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《实用骨科学》［6］制定标准如下：①患者术前存在慢性腰腿痛病史，术前腰腿痛加重，直腿抬高试验阳性，受压迫神经对应区域下肢皮肤感觉减退，肌力下降；CT 或MRI 检查提示腰椎间盘突出。②患者曾行手术治疗，术后3 个月仍有腰腿痛、麻胀等症状。

1.2.2 中医诊断标准 参照《中医内科学》［7］中腰痛的中医证型诊断标准，将LDH 术后腰腿痛分为4 个证型。①寒湿型：腰、下肢部冷痛，酸胀重着，寒冷、阴雨天发作，舌苔白腻，脉沉而迟缓；②湿热型：腰、下肢胀痛，身体困重，小便短赤，舌苔黄腻，脉滑或濡数；③瘀血型：腰痛如刺，痛有定处，痛势轻者俯仰不利，舌质紫暗，脉涩；④肾虚型：腰部酸软无力，喜揉喜按，遇劳加重，舌淡，苔薄白，脉沉细。

1.3 纳入标准 ①符合以上中西医诊断标准，既往曾行经皮腰椎椎间孔镜手术（微创）或后路腰椎间盘切除cage 植骨融合钉棒内固定术（开放），就诊时间距手术时间大于3 个月；②术后腰腿痛症状得到一定程度缓解，但仍存在腰腿痛，不耐久坐久立，下肢术前麻痛酸胀区域仍有症状或出现新发症状；③年龄18~75岁；④患者知情同意，并签署同意书。

1.4 排除标准 ①术后出现伤口感染、血肿压迫或因肿瘤、结核所引起疼痛的患者；②无法耐受手法及针灸治疗者；③有针刺及手法禁忌证者；④妊娠及哺乳期妇女。

1.5 中止或剔除病例标准 ①中途退出的病例；②无法配合治疗或资料记录不完整的病例；③出现不良事件，如晕针等需立即停止研究的病例。

2 治疗方法

为保证各病例治疗的同一性，所有操作均由同一位高年资主任医师操作，医者每次先予以理筋手法进行松解，再行灵龟八法针刺治疗，每周治疗3 次，1 周为1个疗程，连续治疗2个疗程。

2.1 理筋手法

2.1.1 部位选择 根据文献研究［8］，主要选取竖脊肌、臀中肌起点、臀上皮神经、阔筋膜张肌-髂胫束。

2.1.2 操作方法 由高年资的医师采用手指或肘部向受术部位行顺肌肉纤维走向的理筋手法操作。①竖脊肌：患者取俯卧位，老年人或内固定患者采用手指理筋，青壮年采用肘部理筋，力度以患者感到酸胀感为宜，时间为3 min。②臀上皮神经：患者取俯卧位，老年人或内固定患者采用手指理筋，青壮年采用肘部理筋，力度以患者感到酸胀感为宜，时间为3 min；③臀中肌起点：患者取侧卧位，屈髋屈膝90°，以肘部理筋为主，力度以患者感到酸胀感为宜，时间为3 min；④阔筋膜张肌-髂胫束：患者取侧卧位，老年人采用手指理筋，青壮年采用肘部理筋，力度以患者感到酸胀感为宜，时间为3 min。

2.2 灵龟八法针刺

2.2.1 穴位选择 ①主穴：共八穴，分别为公孙、内关、后溪、申脉、足临泣、外关、列缺、照海，双侧取穴。参照《针灸治疗学》第十版灵龟八法开穴公式“（日干+日支+时干+时支）÷9（阳）或6（阴）=商……余数”［9］来开穴。②辅穴：由腰部九宫穴构成，即以术口为中心建立腰部九宫穴，分别是命门、双肾俞、双大肠俞、双环跳、腰俞。③病穴：公孙、内关、后溪、申脉、足临泣、外关、列缺、照海八穴，双侧取穴。病穴的选择依据患者发病的节气而定，例如某患者发病在冬至前后，按照九宫八风的配属特点［5］，北方大刚风伤人可出现骨节疼痛，大刚风对应的卦象为坎卦，申脉属坎水，此类患者即可在就诊时加用病穴申脉穴。

2.2.2 针刺操作方法 患者取俯卧位，常规消毒后，先针病侧主穴，再针辅穴，最后针病穴，采用平补平泻的手法，行针至局部产生酸胀感后留针，留针28 min。

3 疗效观察

3.1 观察指标

3.1.1 日本骨科协会评估治疗分数［10］日本骨科协会评估治疗分数（Japanese orthopaedic association scores，JOA）最高评分29分，最低0分，从主要症状、体征及活动受限三方面进行疗效评判，分数越高恢复越好。分别在治疗前、治疗1 个疗程后、治疗2 个疗程后进行评分。

3.1.2 疼痛视觉模拟量表评分［11］ 疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分是临床上最广泛应用于评定疼痛的方法。取一条长为10 cm 的线，一端为无疼痛，记为0 分；另一端为最严重疼痛，记为10分。让患者自己标出最能代表治疗前及治疗后疼痛程度所对应的刻度。分别在治疗前、治疗1个疗程后、治疗2个疗程后进行评分。

3.1.3 腰椎前屈角度［12］ 检查时医者位于患者侧位，嘱患者双腿并拢，弯腰尽量手伸直触地板，到达最大角度或手已触及地板时，电子数显角度尺记录其前屈角度。分别在治疗前、治疗2个疗程后进行测量。

3.1.4 直腿抬高角度［12］ 测量时嘱患者仰卧，医者一手固定对侧下肢，嘱患者主动抬起被检查下肢，保持膝关节伸直位，当患者抬高到一定角度下肢出现放射性疼痛或无法继续抬高时记录，以电子数显角度尺记录其抬高的角度。分别在治疗前、治疗2 个疗程后进行测量。

3.2 统计学处理 应用SPSS 20.0 统计学软件对数据进行统计分析。计量资料符合正态分布用均数±标准差（±s）表示，比较用t 检验，非正态分布用四分位数表示，采用秩和检验；计数资料采用卡方检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

3.3 结果

3.3.1 患者治疗前后JOA、疼痛VAS 评分比较 治疗1 个疗程后、2 个疗程后患者JOA、疼痛VAS 评分均较治疗前改善，治疗2 个疗程后，患者JOA、疼痛VAS评分较治疗1 个疗程后改善明显（P＜0.05），见表1。

表1 患者治疗前后JOA、疼痛VAS评分比较 （分，±s）

表1 患者治疗前后JOA、疼痛VAS评分比较 （分，±s）

注：与治疗前比较，①P＜0.05；与治疗1 个疗程后比较，②P＜0.05

治疗2个疗程后26.76±2.19①②1.50±0.35①②观察指标JOA评分VAS评分n 34 34治疗前22.38±2.47 5.24±1.47治疗1个疗程后25.09±2.25①2.85±1.40①

3.3.2 患者治疗前后腰椎前屈角度、直腿抬高角度比较 治疗2个疗程后，患者腰椎前屈角度及直腿抬高角度均较治疗前改善（P＜0.05），见表2。

表2 患者治疗前后腰椎前屈角度、直腿抬高角度比较 （°）

4 讨 论

现代医学认为，LDH 术后腰腿痛多与术后神经受压、肌肉紧张、生物力学失衡等有关。中医学认为此病因感受外邪、素体本虚、手术创伤等因素导致经络气血无法按正常规律运行。理筋手法具有解除神经卡压、缓解筋肉紧张、恢复脊柱生物力学结构等作用［13-14］。胡兴律等［15］采用理筋手法配合核心肌群训练治疗LDH 术后慢性腰痛患者，发现二者结合可明显改善患者的腰椎功能及疼痛程度，具有良好的临床疗效。本研究中理筋手法操作部位为竖脊肌、臀中肌起点、臀上皮神经、阔筋膜张肌-髂胫束，治疗后患者的腰椎前屈角度、直腿抬高角度等均有不同程度改善。

灵龟八法针灸可调整人体经络气血。灵龟八法的穴位主要由主穴+辅穴+病穴组成。在主穴选择上，以八脉交会穴为基础，依据患者就诊时间所对应的天干地支进行开穴，这也是灵龟八法相对于其它开穴方法的优势。八脉交会穴当中，公孙与内关相配、足临泣与外关相配、后溪与申脉相配、列缺与照海相配，既体现了《黄帝内经》中高下相召、升降相因的天人合一思想，又遵循了阴经配阴经、阳经配阳经的同气相求理论，使全身阴阳平衡，五体各执其能，腰腿痛得以缓解。

辅穴的选穴依据是九宫八卦理论，根据病情需要以病灶为中心，在病灶局部从左到右、从上到下取九个宫位，从而建立腰部九宫穴。腰椎间盘突出症术后腰腿痛的患者往往在术口周围出现硬结，中医认为此为一种病理产物，与血瘀密切相关，此时可以硬结为中心，在腰部建立九宫穴，通过局部九宫穴调整，使气血相合，活血化瘀，升降相应，与外界同气相求。从九宫穴本身的作用来看，命门、双肾俞、双大肠俞、双环跳、腰俞都在腰部附近，具有培补元气、舒筋通络之功效。

在治疗时，若能根据患者患病时节、地域所对应的八卦属性，通过计算选取八卦相应八脉交会穴，可祛除病邪，治疗腰腿痛。例如北方大刚风伤人可出现骨节疼痛，此时应选用申脉穴。申脉穴属坎卦，坎卦属北方、属水、属阴，在人体对应为肾、膀胱等，具有滋阴降火、养阴补肾等功效，所以可治疗肾、膀胱等脏腑的疾病。

本研究显示，采用理筋手法结合灵龟八法针刺治疗LDH 术后腰腿痛，可降低患者疼痛VAS 评分，提高JOA 评分，同时可增加腰椎前屈角度及直腿抬高角度，从而有效缓解患者腰腿痛、胀麻等症状。但本研究存在一些不足，如样本量较小、观察指标较少等，日后应进一步扩大样本量及增加观察指标，以进一步验证理筋手法结合灵龟八法针刺治疗LDH 术后腰腿痛的有效性。