在教学门诊的年轻医生们

文｜曾雪娇

直面真实的临床环境，方能游刃有余。

“有些科室比较‘危险’，忙碌只是一方面，有时候治疗了很久病人病情又变化了，压力会非常大。”正在浙江大学医学院附属儿童医院（以下简称“浙大儿院”）参加住院医师规范化培训（以下简称“住培”）的小何医生说道。他坦言，也会有患者家属不太信任年轻医生的情况。

身经百战，沉着冷静，走路带风……这是很多人印象中的医生轮廓。事实上，再老练的医生也是由旧时的青涩小白蜕变而来的。正如湖州市中心医院副院长王伟洪所说：“年轻医生成长需要一个过程。”

此前，浙大儿院为年轻医生专设了教学门诊。看诊时间长、师徒齐上阵、患者免费……在教学门诊上线的推文下，可见网友留言：“这简直就是梦想中的就诊体验啊……”“这个门诊好，支持”。

开设教学门诊，浙大儿院并非孤例。放眼全国，湖州市中心医院等多家医院教学门诊上线的消息纷至沓来。

全面铺开

2013 年，国家7部门联合印发《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，住院医师规范化培训作为国家制度正式全面铺开。

总有一天要出门诊

医生是终身学习的职业，住培是医学生成长为合格临床医师的必由之路。2013年，国家7部门联合印发《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，住院医师规范化培训作为国家制度正式全面铺开。

浙大儿院副院长毛建华表示，门诊是医疗服务中不可或缺的一环，譬如一些较轻的常见病、多发病多在门诊处置，对于病情较重的患者出院后进行随访、管理也都在门诊进行。对于住培生而言，门诊教学同样至关重要，是病房教学的有效补充。

中国医师协会印发的《住院医师规范化培训内容与标准（2022年版）》（以下简称《内容与标准（2022年版）》）在培训方式部分提到，临床实践应以床旁管理病人和(或)门诊实践为主；理论学习可以采取集中面授、远程教学和有计划地自学等方式进行；教学活动可采用教学查房、门诊教学、临床小讲课、教学病例讨论及模拟教学等多种形式进行。2022年，中国医师协会还发布了《住院医师规范化培训门诊教学实施指引（2022年版）》。

门诊接诊的医生旁簇拥着一圈学生，这是传统意义上的门诊教学。浙大儿院门诊部主任、儿内科主任王颖硕介绍，传统门诊教学有两种模式：一种是示范模式，即指导医师示范接诊流程，学生观摩老师接诊；另一种是带教模式。即学生部分参与老师工作，承担采集病史、体格检查、书写病历等环节。显然，传统模式是“老师在前，学生在后”，学生的角色是旁观者及部分参与者。

另一方面，门诊病人较多，传统模式中老师的讲解只能“见缝插针”。从数据上看，湖州市中心医院年门急诊量达137万余人次，浙大儿院2022年门急诊量334万人次。在浙大儿院，一位医生一上午要接诊的患者约为30人，时间紧任务重。王伟洪表示，常规门诊中医生接诊一个病人在数分钟之内，这种情况下给学生讲解要“插空”，讲解内容的多少也要视接诊情况而定，像教学门诊般一位患者动辄半小时的学习机会几乎不存在，不易形成均匀的、完整的教学流程。由于每位学生的际遇不同，培训质量也会参差不齐。

谈及浙大儿院设立教学门诊的原因，王颖硕表示，传统模式中，通过观摩或带教的形式对住培生进行简单门诊教育之后，便独自出诊。这其中存在年轻医生自己摸索的阶段，有试错可能，这一阶段患者的利益或会受到损害，对患者、年轻医生、医院均不利，这其中缺乏一个平稳过渡的过程。

王颖硕说：“我们的年轻医生始终要第一次去出门诊的，教学门诊采取的是指导模式，将观摩、参与和独自接诊两个阶段衔接了起来。”

2020年，《国务院办公厅关于加快医学教育创新发展的指导意见》指出，高校附属医院要健全临床教学组织机构、稳定教学管理队伍，围绕人才培养整合优化临床科室设置，设立专门的教学门诊和教学病床，着力推进医学生早临床、多临床、反复临床。《内容与标准（2022年版）》要求，培训基地按规定配备职能部门专职管理人员，创造条件设置教学门诊、教学病床，对各专业基地和协同单位实行一体化管理。

遍地开花

政策指引，各医院也在积极探索。

简而言之，教学门诊是为教学专门设立的门诊，在患者知情同意的情况下，由获得执业医师资质的住院医师独立面对患者接诊，同时高年资专家坐镇监督指导，作为责任人为医疗安全把关。

目前，国内医院多以传统模式进行门诊教学。但仍可见，2023年一年内，教学门诊跨越多个省区市遍地开花。浙大儿院、湖州市中心医院、贵州省第二人民医院、海口市人民医院、扬州大学附属医院、荆州市中心医院、温州市中心医院、重庆市中医院、华中科技大学协和深圳医院等多家医院纷纷上线教学门诊。可以发现，开设教学门诊的医院中既有综合医院，也有专科医院，其中不乏中医医院。

观察可见，教学门诊覆盖多个学科。目前，湖州市中心医院教学门诊暂时开设全科、内科、外科，后续将逐步完善开放其他学科。在浙大儿院，教学门诊可接诊儿科的常见病，目前开通专业包括消化内科、风湿免疫科、内分泌科、神经内科、呼吸内科、心血管内科、肾脏内科、感染科、血液科、超声科等，儿外科不久也即将开通。毛建华表示，医院要把所有的专业都开出来，让学生都有这个学习机会。据悉，贵州省第二人民医院精神科教学门诊已正式开诊，西安交通大学第二附属医院皮肤病院开设了皮肤科教学门诊。

王颖硕说：“教学门诊在国外开展较早，国内近年来逐渐开展。相对而言，有些专科以病房为主，可能会不太重视教学门诊，如以开刀为主的外科，而儿科医院具有‘大门诊、小病房’的特点，我们觉得特别有必要。当然，像全科医学科，教学门诊也非常重要。”据悉，目前国内不少医院的全科医学科都建立了教学门诊。

谈及教学门诊对于住培生的意义，小何医生说：“教学门诊可以让没出过门诊的医学生提前了解、适应一下门诊的流程，可以从老师身上学到临床知识，包括对患者的人文关怀，我觉得挺好的。”

完美执行

浙江大学医学院附属儿童医院教学门诊现场。

在湖州市中心医院，教学门诊接诊前，先由学科专业基地主任统筹规划，住培学员和带教提前备案，教学秘书落实人员安排，并了解门诊的接诊计划和要求，做好接诊准备。教学门诊接诊过程中，先由住培学员独立接诊，进行病史采集、体格检查、作出诊断，拟出初步诊疗方案。然后学员向指导老师汇报病情和诊疗方案，指导老师进行反馈、指导，确定最终方案。在教学门诊中，指导老师全程观察、监督、指导，并作为患者诊治的责任人，为医疗治疗和安全把关。在接诊结束后，学员进行总结和反思，评估自己的表现和不足之处，以便进一步提高自己的临床技能和诊断能力。最后，学员整理本次接诊的相关资料，包括病历、检查报告、讨论记录等，以备后续复习和总结。

与普通门诊相比，教学门诊诊疗时间普遍较长，在湖州市中心医院，每位患者的诊疗时长不少于30分钟，浙大儿院约为30分钟，荆州市中心医院约为30分钟。教学门诊的指导老师通常为经验丰富的专家。湖州市中心医院全部由高级职称专家担任指导老师。浙大儿院负责指导监督的专家是教学和临床经验丰富的儿科主任医师或副主任医师，实行轮班制，由目前开通专业的科室专家轮流坐镇把关。从各医院发布的消息看，教学门诊指导老师一般为高年资主治医师或高级职称医师。

教学门诊会对患者人数进行控制，华中科技大学协和深圳医院的全科教学门诊定为每周五下午，限号5人，浙大儿院儿内科教学门诊开设时间为每周五上午，超声科为每周一下午，限号6人。王颖硕说：“我们一般每位老师带3个同学，分别进行两轮接诊，我们要比较他们第二轮接诊是否比前一轮有所进步。”

“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行。”对于医生更是如此，只有自己亲历真实的临床环境，直面复杂的病情，甚至紧张、压力、如履薄冰，方能游刃有余。

王伟洪认为，教学门诊对挂号人数进行限制，保证了教学时间，一套流程走下来，门诊教学得到了完美执行。在真实的临床环境下，年轻医生能够更好地理解和适应实际临床工作的要求。以学生为中心，老师是指导者和协助者，充分发挥了学生的主观能动性，能培养其独立解决问题的能力。接诊过程不仅涉及问诊、查体、诊断等基本技能，还注重病史采集、体格检查、诊断思路等方面的综合训练，有助于学生全面提升临床能力。此外，对于医患人际交往、沟通，对患者的连续管理等能力都会得到提升和锻炼，最终达到胜任常规门诊工作的目的。

“这种模式说到底比较浪费指导医生的时间，传统门诊教学模式不会影响老师看病人的数量，学生旁观或者参与其中还会更快一些。同时，医院也会付出更多的人财物力。即便如此，教学门诊对于规培生、患者，乃至指导专家都大有裨益，值得推广。”王颖硕说。

不同医院的教学门诊或略有不同。例如浙大儿院的教学门诊为一间诊室，住培医生和指导老师处于同一诊室内。而有的医院则设立了两间诊室。据各医院官方微信公众平台，中山大学附属第六医院教学门诊设立了接诊室和评估室，在住培医生独立看诊阶段，指导老师与其他住培医生在评估室内通过接诊室的摄像头观察。在航天中心医院，全科教学门诊内还设有监控录像，仅用于教学。

王颖硕认为，浙大儿院的教学门诊在形式上有待进一步开发，若引进视频设备，在住培医生独自接诊阶段，指导老师和其他住培医生在其他诊室观察，就会更接近真实的接诊环境。

他还表示，在浙大儿院，出教学门诊的住培生要具备一定经验，除了要取得职业医师资质，还要经过示范模式和带教模式的门诊教学，同时本人具有参加意愿，才能进入教学门诊的体系。

此外，王颖硕说：“事后评价对于教学门诊而言非常重要。”浙大儿院教学门诊建立了多维度评价体系——同学对老师进行评价，老师对同学进行评价，同学与同学之间互评，进而参加教学门诊的同学对教学门诊本身进行评价。

王伟洪也分享了自己的经验，他认为，医院开设教学门诊需要建立完善的管理制度和组织机构，加强师资力量建设，规范流程，注重隐私保护，加强沟通和协作，定期评估和总结。这些措施有助于提高教学门诊的质量和水平。

多方获益

我们常听到“排队两小时，看病两分钟”的吐槽，如上文所说，教学门诊诊疗时间较长，所以这种现象在教学门诊一定不会发生。教学门诊提供了一种更为个性化和深入的医疗服务，患者有充分的时间来回顾和叙述病史，参与医疗决策讨论。同时，还会了解一些医学知识、健康常识等，堪称许多人梦寐以求的就诊体验。

据悉，温州市中心医院还为来教学门诊的患者提供了“福利”——患者就诊结束时可优先提供后续相应专家的预约号。

收费方面，各医院政策不同，浙大儿院免费，湖州市中心医院目前收取普通门诊费用。王伟洪称，未来或对教学门诊实行免费。

王伟洪表示，教学门诊的质量安全有保证。医院对于师资和学员资质严格把关，全程由各专科资深专家全程督导、查漏补缺，最终制定的诊疗方案也由资深医师把关。此外，由医院组织成立的医学教育督导委员会成员定期指导督查，教育培训部也会对门诊教学任务进行抽查。初步安排是督导每个季度安排一次，教学门诊任务检查为每两个月检查一次，后期根据实际情况进行调整。

他还表示，医院会对预约教学门诊的患者进行现场确认，是否符合教学门诊患者的标准。“我们建议主要为了明确诊断及治疗方案的患者前来就诊教学门诊，并且由患者本人亲自就诊。常规复诊配药、危急重症等患者不适合教学门诊。”

王颖硕同样表示，在浙大儿院，门诊没有对患者进行特殊的筛选，否则便不具备门诊疾病多样性的特点。但会事先致电病人进行简单询问，衡量是否适合教学门诊。“如果只是简单配药，就失去了教学意义。”

作为门诊指导专家之一，王颖硕发现，教学门诊不仅实现住培生、患者双赢，对专家而言也有意义。一方面，教学门诊可以发现教学死角，他说：“我们往往根据自身经验去推断学生可能出现哪些错误，但教学门诊可以看到平时看不到、想不到的错误，如有些学生听到20，就将20斤重写成20公斤重，这些问题如果不暴露出来，可能成为教学死角，或引发重大事故才能被发现。”

另一方面，他发现，老师可能发现自己有些顽固问题但学生可以很好地避免，从而去借鉴、学习。“这就是教学相长吧。”

医、患、院多方获益，然而，没有一条路尽是坦途。王颖硕回忆，还是遇到了困难，例如这样一个新兴事物，不收费，全新的教学模式，需要得到医院和学校审批，并非易事。如何支付教学门诊里教师的费用，如何协调场地……都有大量的工作需要去做。

王伟洪则表示，主要还是人员配置问题，无论带教老师还是住培学员，临床、手术、日常教学、技能培训等工作已然繁重，时间上安排紧张。未来，医院对于热忱于教学工作的老师，在教学激励和考核、晋升等方面予以加分，加强教学门诊的评估和督导，提升教学品质，吸引更多的学员积极参与。另一方面，目前教学门诊运行时间不长，有待进一步加强教学门诊的宣传和科普，扩大影响力。

“十年育树，百年育人，有困难都要设法解决。”王伟洪说。