不同根管消毒药物治疗慢性有窦型根尖脓肿的疗效观察

张国庆,王卫国,万 悦,任艳云

(中国人民解放军联勤保障部队第九○三医院口腔科,杭州 310000)

慢性有窦型根尖脓肿是口腔疾病中的常见病、多发病,主要是由于根管内长期存在病原刺激物导致根尖周组织呈现慢性炎症反应,随着病变的进展,炎症肉芽组织的体积不断增大,血运难以抵达肉芽肿的中心部,病变中央的组织细胞发生坏死、液化,形成脓液,脓液会逐渐穿通骨壁和软组织,进行不彻底的引流,形成慢性有窦型根尖脓肿[1]。慢性有窦型根尖脓肿患病时间长,窦道迁延不愈,且临床治疗效果不佳,常影响患者的正常生活[2]。目前,临床上使用根管内消毒的药物品种繁多,其疗效及稳定性不尽相同[3]。因此,本研究对临床常用的两种根管消毒药物进行对比研究,以筛选出更佳的根管消毒药物及使用方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取中国人民解放军联勤保障部队第九○三医院2020年1月至2022年1月收治的慢性有窦型根尖脓肿60例患者,男32例,女28例,年龄18～68岁,平均(38.14±11.09)岁。按随机数字表法分为Vitapex组和Multi-Cal组,各30例,其中Vitapex组前牙7例,前磨牙10例,磨牙13例;Multi-Cal组前牙8例,前磨牙12例,磨牙10例。2组患者基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究所有操作均为同一操作者操作。本研究经本院伦理委员会批准(批准号:20190301017)。

纳入标准:1)年龄18～70岁;2)患牙无急性炎症表现;3)术前根尖片显示根管通畅,排除牙根吸收、根折等特异性病变;4)无影响治疗效果的重大系统性疾病史;5)术前、术后未服用抗菌药物;6)对本研究知情同意。排除标准:1)严重的全身性或系统性疾病;2)牙周牙髓联合病变;3)根管弯曲、不通畅;4)术前、术后使用抗菌药物。

1.2 治疗方法

1.2.1 根管预备

在口内放置橡皮障,使用ProTaper机用镍钛锉预备根管,用1%次氯酸钠溶液和3%双氧水交替冲洗根管,并使冲洗液从窦道口溢出[4];根管预备完成后用吸潮纸尖吸干,彻底干燥根管。

1.2.2 根管消毒

使用注射器式输送装置伸入到根管内均匀施加压力,分别将Vitapex(Vitapex组)和Multi-Cal(Multi-Cal组)糊剂充满根管及窦道并从窦道口溢出[5],缓慢退出注射器,使用暂封材料对根管口进行严密充填。

1.2.3 根管充填

根管内封药2周后复诊,如果窦道基本愈合,无明显叩痛及渗出符合根充条件的患牙,经过超声荡洗,进行根管充填后永久充填;如果窦道未愈合,重新超声荡洗并再次封药,再次封药2周后复诊,所有病例均符合根充条件,进行根管充填。根管治疗后医嘱患者出现疼痛、瘘管复发等症状随时复诊重新治疗,并将数据列入1年内复查结果。

1.3 观察指标及评定标准

1.3.1 疗效及评定标准

封药2周后治疗评价效果。显效:经治疗后患牙叩诊无明显不适,根管内无炎性或血性渗出物,窦道愈合;有效:经治疗后患牙叩诊无明显不适,根管内无炎性或血性渗出物,瘘管基本愈合;无效:表现为患牙叩诊不适,根管内仍有渗出物,窦道未愈合[6]。

根管充填1年后评价治疗效果。痊愈:患者无自觉症状,牙咀嚼功能良好,无叩痛,瘘管愈合,X线片显示根尖区原有低密度影显著缩小或消失;有效:患者无自觉症状,无咀嚼不适,无叩痛,瘘管愈合或基本愈合,X线片显示原有根尖周低密度影缩小;无效:患者有自觉症状,牙咀嚼疼痛,叩痛,瘘管未愈合,X线片显示根尖周低密度影无改变或扩大[7]。

1.3.2 急性疼痛反应

根管充填后1周内急性疼痛反应根据根管治疗诊间急症临床症状[8]分为4级。0级:无痛;Ⅰ级:仅有轻微疼痛或不适,无需处理;Ⅱ级:出现疼痛症状,药物或降低咬合能缓解;Ⅲ级:疼痛严重或伴有局部肿胀。

1.3.3 牙周探诊情况

采用视诊结合探诊的方法探查患者治疗前及治疗后1年的牙周袋深度(periodontal pocket depth,PD)、菌斑指数(plaque index,PLI)及龈沟出血指数(sulcus bleeding index,SBI)。

1.3.4 冠方封闭情况

统计2组根管治疗完成后,进行冠修复或用树脂直接充填修复情况,并观察治疗后1年2组冠修复体及树脂充填物情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS23.0软件进行统计学处理,等级资料采用秩和检验(Mann-WhitneyU检验),对正态分布的计量资料以均数±标准差表示,比较采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗后2周和1年的疗效比较

治疗后2周,Vitapex组有6.7%、Multi-Cal组有30.0%的患牙仍有叩诊不适、根管内渗出物、窦道未闭合的情况,Vitapex组疗效好于Multi-Cal组,差异有统计学意义(P<0.05);治疗1年后,Vitapex组有咬合痛1例,瘘管未愈合1例,治疗无效率为6.7%,Multi-Cal组有牙咀嚼疼痛3例,瘘管未愈合5例,治疗无效率为26.7%,Vitapex组治疗疗效好于Multi-Cal组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗后2周和1年的疗效比较 n(%)

2.2 2组急性疼痛反应比较

根管充填后1周内,2组大多数患者无急性疼痛反应,Vitapex组急性疼痛反应程度低于Multi-Cal组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组急性疼痛反应发生情况比较 n(%)

2.3 2组牙周探诊情况比较

2组治疗前PD、PLI、SBI值比较差异均无统计学意义(P>0.05);治疗后1年,2组PD、PLI、SBI值均低于同组治疗前,且Vitapex组PD、PLI、SBI值均小于Multi-Cal组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后牙周探诊情况比较

2.4 2组冠方封闭情况

根管治疗完成后,Vitapex组15例患者并进行了冠修复,Multi-Cal组14例患者进行了冠修复,其余患者选择用树脂直接充填修复。治疗后1年2组冠修复体均在位,树脂充填物均无明显渗漏、松动。

3 讨论

根管治疗是目前治疗慢性根尖周炎最有效、最常用的方法,通过机械清创和化学消毒的方法预备根管,将存在于牙髓腔内已发生变性的牙髓组织和作为根尖周病的病原刺激物全部清除,并通过对根管的清理、成形,必要的药物消毒,以及严密充填,达到消除感染源,堵塞、封闭根管空腔,促进根尖周病变愈合的目的[9]。机械清创虽然能将根管内的细菌、坏死牙髓组织和根管内壁的感染物大部分去除,但是机械清创有盲点,切削器械几乎无法进入侧、副根管和根管峡部,导致根管特定部位的感染滞留。有研究表明,细菌及其毒素侵入牙本质小管内的深度可达到200～500 μm[10],单纯机械预备很难彻底清除根管内的细菌及其毒素[11]。根管消毒可通过药物到达根管内残余细菌和毒素的潜伏处,减少牙本质小管内细菌数目、缓解疼痛、减少跟尖周组织的炎性渗出,从而巩固和加强根管预备的效果[12]。有研究[13]表明,选择合适的根管消毒材料并配合成熟的根管预备技术是根管治疗术成功的关键,理想的根管消毒材料必须具备良好的杀菌性能和促进病变组织的愈合与重建。

Vitapex作为一种注射式根充材料,主要由碘仿、氢氧化钙、聚硅氧烷油等组成,氢氧化钙呈偏碱性,具有卓越抗菌效能,可以破坏细菌细胞膜上的酶,改变其化学结构,对细菌起杀伤作用[14];同时还可以中和炎症区酸性产物,减少吸收细胞的活力,促使硬组织形成[15]。Vitapex糊剂由于黏附性强、不溶于水,不易清除,残留于根管侧壁且后期存在可吸收性,去除不彻底也会导致根管充填不密合,影响其远期疗效。Multi-Cal是均匀、膏状、未固化的氢氧化钙糊剂,其PH>12,是一种强碱微溶于水的药物,对牙龈类杆菌、变形链球菌等多种细菌有显著的杀伤作用,可渗入至牙本质小管,降解细菌内毒素,抗菌效果强,不良反应较小。Multi-Cal完全溶于水,方便去除,常规生理盐水冲洗和超声荡洗便可彻底清除,这样能够保证根管充填的严密性。因此,临床上选择常规根管消毒药物时,相比于Vitapex,更倾向于推荐使用Multi-Cal氢氧化钙糊剂。

本研究发现,应用不同药物治疗慢性有窦型根尖脓肿的疗效不同。在封药2周后,Vitapex组的显效率明显高于Multi-Cal组。Vitapex组将糊剂注入根管并且加压使其充满整个窦道,进入根管内的Vitapex糊剂利用其氢氧化钙分解的羟基转移到牙本质小管中可抑制和杀灭留在牙本质深层和根尖的病菌,根管内厌氧菌被有效抑制;而进入到窦道内的Vitapex糊剂与组织液接触后可缓慢释放出游离碘,游离的碘能够氧化破坏细菌的蛋白,起到防腐、消毒和杀菌的作用,并且组织间钙离子浓度被氢氧化钙有效提高,降低血管通透性减少渗出[16],有利于窦道的闭合[17]。Multi-Cal组虽然也直接接触根尖区及瘘道组织,但由于其缺乏碘仿成分以及较高的水溶性,导致其显效率低于Vitapex组。治疗后1年,Vitapex组治疗有效率高于Vitapex组,Vitapex糊剂进入根尖周组织及瘘道内时,可刺激根尖部的炎症肉芽组织转换成纤维结缔组织,诱导间充质细胞成功分化为牙骨质细胞或成骨细胞,修复已破坏了的牙槽骨,促进病变组织的愈合与重建。慢性有窦型根尖脓肿不仅出现了骨质破坏以及牙龈的窦道,其牙周组织也受到了炎症的影响,从而产生了红肿、疼痛等症状。本研究结果显示,治疗后1年Vitapex组牙周情况明显好于Multi-Cal组,说明Vitapex糊剂不仅利于牙周韧带间充质细胞分化为成骨细胞或成牙骨质细胞,也可促进牙周膜干细胞增殖与分化,有利于牙周组织的愈合,促进患牙恢复。

综上所述,如果患牙只是牙髓炎或者早期的慢性根尖周炎,没有形成瘘道,建议使用氢氧化钙糊剂进行根管消毒,因氢氧化钙的强碱性可中和感染根管内的酸性物质,通过抑制细菌生长、炎症因子的活性达到理想的消毒效果,并且溶于水,易去除,能保证后期根管充填时牙胶的严密充填;如果患牙炎症已经影响到根尖周组织,造成了牙骨质及牙槽骨的破坏,形成了瘘道,可将Vitapex糊剂注满根管及瘘道,利用其氢氧化钙和碘仿的消毒、杀菌作用,不仅能抑制和杀灭根管内的细菌及其毒素,还能促进根尖周病灶的修复愈合。