中国老年冠心病患者衰弱患病率及影响因素的Meta分析

王晓霞，曹学华，熊浪宇，孙妍，胡婉琴，向凤，贾钰

作者单位：1.610075 四川省成都市，成都中医药大学护理学院 2.610072 四川省成都市，四川省人民医院妇科 3.610072 四川省成都市，四川省人民医院急诊外科

冠心病是中老年人群的常见病及多发病［1-2］。《中国心血管健康与疾病报告2021》显示，我国60岁及以上人群冠心病患病率为27.8%［3］。衰弱指由多种慢性病引起的机体退行性改变和机体易损性增加的老年综合征［4］。有研究显示，衰弱与冠心病有紧密联系，冠心病患者衰弱患病率高达48.5%～79.0%［5］。冠心病合并衰弱会增加患者跌倒、再入院和死亡等不良预后发生风险，而积极、有效的早期预防能延缓甚至逆转衰弱的发生发展［6］。因此，了解中国老年冠心病患者衰弱患病率及影响因素，有利于提高老年冠心病患者对衰弱的重视程度，对促进健康管理起着至关重要的作用。目前，国内外已有研究探讨了老年冠心病患者衰弱患病率及影响因素，但受样本量、研究地区等限制，使得研究结论间存在较大差异。基于此，本研究采用Meta分析方法探讨中国老年冠心病患者衰弱患病率及影响因素，以期为临床早期识别及干预发生衰弱的老年冠心病患者提供依据。本研究已在PROSPERO进行注册（注册号：CRD42023458244）。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

纳入标准：（1）研究对象：年龄≥60岁的中国人，经临床诊断为冠心病；（2）研究类型：横断面研究、队列研究及病例对照研究；（3）研究工具：衰弱评估量表；（4）结局指标：衰弱患病率及影响因素。排除标准：（1）会议、综述类文献；（2）无法提取影响因素OR值及其95%CI的文献；（3）重复发表的文献；（4）非中文和英文文献；（5）低质量文献；（6）无法获取全文的文献。

1.2 文献检索策略

计算机检索中国知网、维普网、中国生物医学文献数据库、万方数据知识服务平台、Web of Science、PubMed、Cochrane Library、Embase数据库公开发表的中国老年冠心病患者衰弱患病率及影响因素的横断面研究、队列研究及病例对照研究。检索时限为建库至2023年5月。检索方式为主题词和自由词相结合，中文检索词包括：冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠心病、冠状动脉疾病、缺血性心脏病、缺血性心肌病、急性冠脉综合征、心肌梗死、心绞痛、衰弱、衰弱综合征、老年衰弱、虚弱、危险因素、影响因素、预测因素、病因、相关因素；英文检索词包括：coronary artery disease*、coronary heart disease、ischemic heart disease、myocardial ischemia、acute coronary syndrome、myocardial infarction、coronary arteriosclerosis*、angina pectoris、frailty、frail*、frailty syndrome、weakness、frail elder*、functionally-impaired elderly、frail older adult*、factor、influence factors、associated factors、relevant factors、risk factors。

PubMed检索策略：

#1 "coronary artery disease" ［MeSH］OR coronary heart disease* ［Title/Abstract］OR ischemic heart disease［Title/Abstract］OR myocardial ischemia ［Title/Abstract］OR acute coronary syndrome ［Title/Abstract］OR myocardial infarction ［Title/Abstract］OR coronary arteriosclerosis*［Title/Abstract］OR angina pectoris ［Title/Abstract］

#2 "frailty" ［MeSH］OR frail* ［Title/Abstract］OR frailty ［Title/Abstract］OR frailty syndrome ［Title/Abstract］OR weakness ［Title/Abstract］OR frail elder*［Title/Abstract］OR functionally-impaired elderly ［Title/Abstract］OR frail older adult* ［Title/Abstract］

#3 "risk factors" ［MeSH］OR factor ［Title/Abstract］OR risk factors ［Title/Abstract］OR influence factors ［Title/Abstract］OR associated factors ［Title/Abstract］OR relevant factors ［Title/Abstract］

#4 #1 AND #2 AND #3

1.3 文献筛选与资料提取

由两名研究者独立进行文献筛选与资料提取，首先阅读文献题目与摘要进行初筛，再通过阅读全文进行复筛，提取相关资料并交叉核对，意见不一致时先协商，若仍不能达成一致，由第3名研究者协助判断。使用自制电子表格提取资料，内容包括第一作者、发表年份、研究类型、研究地区、年龄、样本量、衰弱人数、衰弱患病率、衰弱评估工具、影响因素。

1.4 文献质量评价

由两名研究者独立进行文献质量评价，横断面研究采用美国卫生保健质量和研究机构（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）［7］推荐的标准进行评价，包括11个条目，满分11分，0～3分为低质量文献、4～7分为中等质量文献、≥8分为高质量文献［8］。队列研究和病例对照研究采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）［9］进行评价，满分9分，1～3分为低质量文献、4～6分为中等质量文献、7～9分为高质量文献。

1.5 统计学方法

采用Stata 15.0软件进行Meta分析。计数资料采用OR值及其95%CI描述。采用Q检验和I2检验评估纳入文献的统计学异质性，若P＞0.1且I2＜50%表明各文献间不存在统计学异质性，采用固定效应模型进行Meta分析；若P≤0.1或I2≥50%表明各文献间存在统计学异质性，分析异质性来源，采用随机效应模型进行Meta分析；敏感性分析方法包括更换效应模型及逐一剔除文献；对于纳入中国老年冠心病患者衰弱患病率及年龄的数量≥10篇的文献，绘制漏斗图，并结合Egger's检验评估其发表偏倚。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献筛选结果

初步检索出文献847篇，剔除重复文献159篇；通过阅读题目、摘要进行初筛，剔除626篇；通过阅读全文进行复筛，剔除33篇，最终纳入Meta分析的文献29篇［10-38］。文献筛选流程见图1。

2.2 纳入文献的基本特征及质量评价

纳入的29篇文献［10-38］中，23篇文献［10-16，18-19，21-25，27-30，33-34，36-38］为横断面研究，4篇文献［20，26，31-32］为队列研究，2篇文献［17，35］为病例对照研究；共包括8 022例老年冠心病患者，其中发生衰弱2 651例。共筛选出32种中国老年冠心病患者发生衰弱的影响因素。文献质量评价结果显示，18篇文献［11，13-14，17-20，23-24，26-30，33-34，37-38］为中等质量文献、11篇文献［10，12，15-16，21-22，25，31-32，35-36］为高质量文献。纳入文献的基本特征和文献质量评分见表1。

表1 纳入文献的基本特征和文献质量评分Table 1 Basic features and literature quality scores of the involved literature

2.3 中国老年冠心病患者衰弱患病率Meta分析结果

2.3.1 衰弱患病率

纳入的29篇文献［10-38］报道了中国老年冠心病患者衰弱患病率，各文献间存在统计学异质性（I2=96.7%，P＜0.001），采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，中国老年冠心病患者衰弱患病率为32.7%〔95%CI（27.4%～38.0%）〕，见图2。

图2 中国老年冠心病患者衰弱患病率的森林图Figure 2 Forest plot of the prevalence of frailty in elderly coronary heart disease patients in China

2.3.2 亚组分析

将纳入文献按照发表年份、研究地区、衰弱评估工具进行亚组分析，结果显示，不同发表年份、研究地区、衰弱评估工具文献的中国老年冠心病患者衰弱患病率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 中国老年冠心病患者衰弱患病率的亚组分析Table 2 Subgroup analysis of the prevalence of frailty in elderly coronary heart disease patients in China

2.3.3 敏感性分析

采用逐一剔除法进行敏感性分析，结果显示，中国老年冠心病患者衰弱患病率未发生明显变化，提示结果相对稳定，见图3。

图3 中国老年冠心病患者衰弱患病率的敏感性分析Figure 3 Sensitivity analysis of the prevalence of frailty in elderly coronary heart disease patients in China

2.3.4 发表偏倚分析

漏斗图分析结果显示，报道中国老年冠心病患者衰弱患病率的文献左右分布不对称，提示可能存在发表偏倚，见图4。Egger's检验结果显示，报道中国老年冠心病患者衰弱患病率的文献存在发表偏倚的可能性较小（t=1.65，P=0.110）。

图4 报道中国老年冠心病患者衰弱患病率文献的漏斗图Figure 4 Funnel plot of the literature reporting the prevalence of frailty in elderly coronary heart disease patients in China

2.4 中国老年冠心病患者发生衰弱影响因素的Meta分析结果

2.4.1 衰弱的影响因素

Meta分析结果显示，年龄、婚姻状况、独居、近1年跌倒史、文化水平、睡眠状况、步速、营养状况、Barthel指数、NYHA分级、查尔森合并症指数（Charlson Comorbidity Index，CCI）、冠心病特异性指数、脑钠肽、25-羟维生素D3〔25-hydroxy-vitamin-D3，25（OH）D3〕、清蛋白、焦虑、抑郁状况是中国老年冠心病患者发生衰弱的影响因素（P＜0.05），见表3。

表3 中国老年冠心病患者发生衰弱影响因素的Meta分析Table 3 Meta-analysis of influencing factors of frailty in elderly coronary heart disease patients in China

2.4.2 敏感性分析

（1）更换效应模型：敏感性分析结果显示，ADL、握力、BMI、运动情况、不能完成全足距站立、认知功能、合并慢性病数量、服药情况、Gensini评分、血红蛋白的Meta分析结果可能不稳定；其他影响因素的Meta分析结果基本稳健可靠，见表4。（2）逐一剔除法：对存在统计学异质性的文献报道的影响因素〔年龄、睡眠良好、步速、营养良好、ADL、NYHA分级、脑钠肽、25（OH）D3、清蛋白、无抑郁、有抑郁、握力、BMI、运动情况、不能完成全足距站立、认知功能、合并慢性病数量、服药情况、Gensini评分、白介素6、血肌酐、血红蛋白〕采用逐一剔除法进行敏感性分析，结果显示，报道握力的文献，剔除陈影等［15］、李鑫等［16］研究后，各文献间无统计学异质性（I2=54.90%，P=0.136），采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，握力是中国老年冠心病患者发生衰弱的影响因素〔OR=1.318，95%CI（1.189，1.461），Z=5.263，P＜0.001〕；报道其余影响因素的文献，逐一剔除文献后合并OR值未发生明显改变，Meta分析结果基本稳健可靠。

表4 中国老年冠心病患者发生衰弱影响因素的Meta分析敏感性分析结果Table 4 Sensitivity analysis results of meta-analysis of influencing factors of frailty in elderly coronary heart disease patients in China

2.4.3 发表偏倚分析

漏斗图分析结果显示，报道年龄的文献左右分布不对称，提示可能存在发表偏倚，见图5。Egger's检验结果显示，报道年龄的文献存在发表偏倚的可能性较小（t=1.34，P=0.199）。

图5 报道年龄文献的漏斗图Figure 5 Funnel plot of the literature reporting age literature

3 讨论

3.1 患病率

本研究结果显示，中国老年冠心病患者衰弱患病率为32.7%〔95%CI（27.4%～38.0%）〕，处于较高水平，这与我国研究报道的老年冠心病患者衰弱发生率13.15%～43.80%相似［39］，但低于国外研究报道的48.5%～79.0%［40］，可能与地区差异或样本差异有关。本研究亚组分析结果显示，不同发表年份、研究地区、衰弱评估工具文献的中国老年冠心病患者衰弱患病率比较，差异有统计学意义。2020年及以后发表的文献报道的中国老年冠心病患者衰弱患病率更高，可能是因为2020年及以后发表的文献相对较多。我国北方老年冠心病患者衰弱患病率高于南方，可能与南北方的经济收入、生活习惯等有关。使用蒂尔堡衰弱指标评价的中国老年冠心病患者衰弱患病率最高，原因可能与纳入的文献数量及质量间存在差异有关。研究表明，Fried衰弱表型量表为目前临床应用最早且最广泛的衰弱评估工具［41］，本研究中采用Fried衰弱表型量表的文献亦最多。

3.2 影响因素分析

Meta分析结果显示，年龄、婚姻状况、独居、近1年跌倒史、文化水平、睡眠状况、步速、营养状况、Barthel指数、NYHA分级、CCI、冠心病特异性指数、脑钠肽、25（OH）D3、清蛋白、焦虑、抑郁状况是中国老年冠心病患者发生衰弱的影响因素。

3.2.1 社会人口学因素

（1）年龄：研究显示，年龄与老年冠心病患者衰弱患病率呈正相关，年龄越大老年冠心病患者衰弱发生率越高。这可能是因为，高龄人群各系统功能下降、抗应激能力减退，导致衰弱的发生风险升高［42］。（2）婚姻状况：离异或者丧偶的老年冠心病患者发生衰弱的概率高于有配偶者［43］。原因可能是：有配偶的老年冠心病患者获得了来自配偶以及家庭的呵护与支持，进而提高其治疗依从性及战胜疾病的信心，进而降低衰弱的发生风险。（3）独居：独居患者大多缺少家庭情感支持，并存在外出活动减少及营养不良等情况，这些均可引发衰弱［44］。（4）近1年跌倒史：跌倒对老年人群危害极大，可导致骨折。部分老年人因害怕跌倒而减少日常锻炼，导致肌肉力量降低，从而增加了衰弱发生风险［45］。（5）文化水平：文化水平越低的老年冠心病患者衰弱发生率越高，研究显示，初中及以下文化水平的老年人衰弱发生率高于高中及以上文化水平的老年人［46］。究其原因可能是文化水平低的老年人健康意识较薄弱，这与RIETMAN等［47］的观点一致。（6）睡眠状况：睡眠障碍与衰弱具有相似的病理基础，且其可激活炎症标志物，从而诱发衰弱［48］。（7）步速：缓慢的步速会增加衰弱及不良后果的发生风险，这与ROLLAND等［49］的研究结果一致。因此，临床上应该重点关注高龄、独居、无配偶、初中及以下文化水平、近1年内有跌倒史、有睡眠障碍的老年冠心病患者，加强对其进行衰弱风险筛查，争取做到早发现、早治疗，以免延误病情。

3.2.2 疾病相关因素

（1）营养状况：营养不良会增加心血管疾病预后不良风险。研究表明，营养不良会降低患者蛋白质摄入量，而蛋白质是促进受损组织恢复的营养素，其缺乏会使肌肉质量及功能受损，增加患者罹患衰弱的风险［50］。（2）Barthel指数：老年人随着年龄增长其躯体功能减退，日常生活能力受到影响，这会增加衰弱的发生风险。（3）NYHA分级：研究显示，心功能对冠心病患者发生衰弱有一定影响，NYHA分级越高其衰弱发生率也越高。这可能是由于心功能较差患者心肌缺血、心肌收缩力下降情况更为严重，患者的日常活动量相对减少，从而增加其衰弱发生风险。（4）CCI、冠心病特异性指数：冠心病特异性指数是一种专门用于评估冠心病患者基础疾病严重程度的工具［47］。而CCI除了可评估基础疾病外，还可评估共患疾病。研究亦表明，患有多种基础疾病的老年冠心病患者更易发生衰弱［51］。基础疾病及多病共存的老年冠心病患者病情严重，卧床时间较长，更易导致肌肉力量丢失及代谢异常，导致机体应激能力下降，从而增加衰弱的发生风险［52］。（5）脑钠肽：有研究显示，脑钠肽水平越高，冠心病患者发生衰弱综合征的概率越大［53］。脑钠肽水平会随着肌肉的丧失而升高，以保护肌肉，因而升高的脑钠肽导致衰弱综合征可以部分归因于肌肉丢失的作用［54］。（6）25（OH）D3：研究证明，维生素D缺乏与老年冠心病患者并发衰弱综合征有关，这与VAN DEN BERG等［55］研究结果一致。可能是由于维生素D缺失与肌肉质量、握力和运动能力降低有关［56］。（7）清蛋白：清蛋白为机体营养状态的重要生化指标。研究表明，清蛋白降低与肌肉质量、身体功能下降有关，进而与衰弱发生相关［57］。

3.2.3 社会心理学因素

焦虑、抑郁使患者的躯体及心理均受到不同程度的影响，两者均会激活炎症标志物，增加衰弱发生风险［58］。因此，临床医护人员应正确疏导患者的不良情绪，使患者建立良好心态，以降低衰弱发生风险。

3.3 本研究的局限性

本研究首次探讨了中国老年冠心病患者衰弱的患病率及影响因素，样本量相对较大、地区来源广泛，对未来的研究有一定的借鉴意义。但本研究也存在一定的局限性：（1）纳入的研究中大多为横断面研究，队列研究和病例对照研究仅有几篇，容易受混杂因素的影响，使研究结果可能存在偏倚；（2）本研究中样本量、研究工具差异较大，可能存在一定的发表偏倚；（3）对于部分研究中的影响因素，纳入的文献数量少于2篇，无法进行异质性分析。建议未来开展更多大样本量、高质量的原始研究及纵向研究，以验证结果的稳定性。

4 结论

综上所述，现有证据显示，中国老年冠心病患者衰弱患病率为32.7%。年龄、婚姻状况、独居、近1年跌倒史、文化水平、睡眠状况、步速、MNA-SF评分、Barthel指数、NYHA分级、CCI、冠心病特异性指数、脑钠肽、25（OH）D3、清蛋白、焦虑、抑郁状况为中国老年冠心病患者发生衰弱的影响因素，临床医务人员应加强对老年冠心病患者进行健康宣教，鼓励患者改善生活方式，这可能对减少衰弱的发生有积极意义。

作者贡献：王晓霞负责文章的构思与设计、数据收集与整理以及论文的撰写；王晓霞、熊浪宇、胡婉琴进行统计学处理、结果分析与解释；向凤、贾钰对论文进行调整与修订；曹学华、孙妍负责文章的质量控制及审校；曹学华对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。