传统2D胸腔镜和Flex-3D胸腔镜在非小细胞肺癌患者肺叶切除术中的应用效果研究

梁建伟，曹兵，王晨，杜子豪

作者单位：221000 江苏省徐州市贾汪区人民医院胸外科

肺癌是我国最常见也是死亡人数最多的恶性肿瘤，数据表明，我国2020年新发肺癌患者约81.6万例，新增死亡肺癌患者71.5万例，其中非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）占80%～85%［1-2］。外科手术是多数早、中期肺癌患者的首选疗法，Ⅰ期患者常选择肺叶切除术，研究显示，接受肺叶切除术的80岁以上Ⅰ期肺癌患者5年生存率为48.5%，明显高于接受肺段切除术的患者［3］。随着医疗技术的不断发展，胸腔镜在肺癌手术中的应用愈发广泛，相较于开胸手术其具有更好的近期和远期疗效［4-5］。胸腔镜手术通常采用电视监视，但2D图像缺乏空间感，评估病灶位置的准确度较低，而3D技术克服了这一局限，其对胸腔的三维结构呈现效果较好，能够使操作者更直观地探明病灶并进行更精确的操作，进而减少了手术过程中不必要的损伤，但由于治疗费用等因素，目前2D胸腔镜的临床普及率仍高于Flex-3D胸腔镜［6］。单孔胸腔镜技术报道较多，该技术虽然更为先进、切口美观度和手术安全性较高，却也存在器械活动度、手术视野欠佳及器械间干扰严重等局限性［7-8］。基于此，本研究旨在比较传统2D胸腔镜和Flex-3D胸腔镜在NSCLC患者肺叶切除术中的应用效果，以期为进一步提高肺叶切除术的临床疗效提供数据支持。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性选取2021年11月—2023年7月在徐州市贾汪区人民医院行肺叶切除术的NSCLC患者83例为研究对象。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）符合NSCLC的诊断标准［9］，且经病理检查证实；（3）临床病理分期为Ⅰ期，T1～2aN0M0；（4）无肺癌相关治疗史；（5）患者及家属对本研究知情同意。排除标准：（1）广泛胸膜粘连者；（2）卡氏评分＜60分者；（3）合并心、肝、肾功能不全或其他恶性肿瘤者；（4）存在凝血功能障碍者。根据术中胸腔镜使用类型将患者分为Flex-3D组46例和2D组37例。两组年龄、性别、BMI、TNM分期、肿瘤部位、肿瘤直径、病理类型、高血压发生率、糖尿病发生率、高脂血症发生率、有吸烟史者占比、有饮酒史者占比比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究经徐州市贾汪区人民医院伦理审查委员会批准（批文编号：JLL-2023-006）。

表1 两组一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 手术方法及随访

所有手术由同一团队完成，两组患者入组后完善术前影像学检查以明确肿瘤部位，之后取健侧卧位，在全身麻醉下进行手术，术中单肺通气。两组均采用“三孔法”进行手术，操作口位于第4、5肋间腋前线4.0 cm处，辅助操作口和照明口分别位于第7、8肋间腋后线1.5 cm和肩胛下角线1.5 cm处，2D组术中操作采用胸腔镜系统监视，Flex-3D组操作者在术中需佩戴3D偏光眼镜，用3D电视进行监视。两组操作孔均使用切口保护套，切口处不做肋骨撑开处理，在胸腔镜探查下明确病灶，游离肺韧带、肺静脉、肺动脉及其分支，暴露肺叶间裂，使用切割缝合器对肺叶、血管进行切割、缝合，夹闭支气管后膨肺，确认肺复张后切断支气管。对术中病理结果为恶性的患者进行淋巴结清扫，放置引流管后缝合切口，切除标本送检。术后15、30 d采用门诊复诊方式进行随访。

1.3 观察指标

（1）围术期指标：记录患者手术时间、术中出血量、24 h引流量、引流管留置时间和住院时间。（2）pTNM分期、淋巴结清扫数量：记录患者pTNM分期和淋巴结清扫数量。（3）数字评定量表（Numerical Rating Scale，NRS）评分：分别于术后3、15、30 d采用NRS［10］评价患者疼痛情况，评分范围为0～10分，分数越高表明疼痛程度越严重。（4）肺功能指标：分别于术前及术后15、30 d采用肺功能仪（生产厂家：德国康讯公司，型号：PowerCube）检测患者肺功能指标，嘱患者含住口套后用力吸气并吐气，记录用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、第1秒用力呼气容积占预计值的百分比（percentage of forced expiratory volume in one second to the expected value，FEV1%），重复测量3次并取平均值。（5）术后并发症发生情况：记录患者术后肺不张、肺部感染、肺栓塞、心律失常等并发症发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组围术期指标比较

Flex-3D组手术时间、引流管留置时间、住院时间短于2D组，术中出血量、24 h引流量少于2D组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组围术期指标比较（±s）Table 2 Comparison of perioperative indicators between the two groups

表2 两组围术期指标比较（±s）Table 2 Comparison of perioperative indicators between the two groups

组别例数手术时间（min）术中出血量（ml）24 h引流量（ml）引流管留置时间（d）住院时间（d）2D组37169.0±23.5 139.2±48.5 249.4±35.0 6.4±1.28.7±1.6 Flex-3D组 46141.8±25.6 114.5±39.6 225.1±37.9 5.2±1.27.3±1.8 t值5.0282.4983.0304.2953.699 P值＜0.0010.0140.003＜0.001＜0.001

2.2 两组pTNM分期、淋巴结清扫数量比较

两组pTNM分期、淋巴结清扫数量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组pTNM分期、淋巴结清扫数量比较Table 3 Comparison of pTNM staging and the number of lymph node dissection between the two groups

2.3 两组NRS评分比较

手术方法和时间在NRS评分上存在交互作用（P＜0.05）；手术方法、时间在NRS评分上主效应显著（P＜0.05）。Flex-3D组术后15 d NRS评分高于2D组，术后30 d NRS评分低于2D组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组术后15、30 d NRS评分分别低于本组术后3 d，术后30 d NRS评分分别低于本组术后15 d，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组不同时间NRS评分比较（±s，分）Table 4 Comparison of NRS score between the two groups at different time

表4 两组不同时间NRS评分比较（±s，分）Table 4 Comparison of NRS score between the two groups at different time

注：a表示与2D组比较，P＜0.05；b表示与本组术后3 d比较，P＜0.05；c表示与本组术后15 d比较，P＜0.05。

组别例数术后3 d术后15 d术后30 d 2D组373.9±0.62.3±0.8b2.0±0.5bc Flex-3D组463.7±0.72.9±0.6ab1.1±0.5abc F值F交互=23.451，F组间=5.203，F时间=261.533 P值P交互＜0.001，P组间=0.023，P时间＜0.001

2.4 两组肺功能指标比较

手术方法和时间在FVC、FEV1%上不存在交互作用（P＞0.05）；手术方法、时间在FVC、FEV1%上主效应显著（P＜0.05）。Flex-3D组术后15、30 d FVC、FEV1%高于2D组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组术后15、30 d FVC、FEV1%分别低于本组术前，术后30 d FVC、FEV1%分别高于本组术后15 d，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组不同时间肺功能指标比较（±s）Table 5 Comparison of pulmonary function indicators between the two groups at different time

表5 两组不同时间肺功能指标比较（±s）Table 5 Comparison of pulmonary function indicators between the two groups at different time

注：a表示与2D组比较，P＜0.05；b表示与本组术后3 d比较，P＜0.05；c表示与本组术后15 d比较，P＜0.05；FVC=用力肺活量，FEV1%=第1秒用力呼气容积占预计值的百分比。

组别例数FVC（L）FEV1%（%）术前术后15 d术后30 d术前术后15 d术后30 d 2D组Flex-3371.5±0.20.9±0.1b1.0±0.1bc47.3±5.928.6±2.6b31.8±3.0bc D组461.6±0.21.0±0.1ab1.2±0.1abc47.2±6.130.8±1.8ab33.5±2.4abc F值F交互=0.044，F组间=23.752，F时间=489.926F交互=1.805，F组间=6.038，F时间=449.415 P值P交互=0.956，P组间＜0.001，P时间＜0.001P交互=0.166，P组间=0.014，P时间＜0.001

2.5 两组术后并发症发生率比较

两组术后肺不张、肺部感染、肺栓塞、心律失常发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表6。

表6 两组术后并发症发生率比较〔n（%）〕Table 6 Comparison of incidence rates of postoperative complications between the two groups

3 讨论

随着外科手术逐渐向微创化和精准化方向发展，早期NSCLC患者无需进行开胸手术，转而采用胸腔镜手术已成为广泛共识［11］。《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2023版）》［12］指出，胸腔镜下解剖性肺叶切除术的安全性、长期疗效优于传统术式。如今，胸腔镜下肺叶切除术多使用2D胸腔镜，而近年来，3D胸腔镜在肺癌手术中应用逐渐增多，既往研究报道，3D胸腔镜手术有助于胸外科医师更好地掌握空间感知技能，缩短手术技能学习时间［13］。本研究旨在比较传统2D胸腔镜和Flex-3D胸腔镜在NSCLC患者肺叶切除术中的应用效果。

本研究结果显示，Flex-3D组手术时间、引流管留置时间、住院时间短于2D组，术中出血量、24 h引流量少于2D组；两组术后病理分期、淋巴结清扫数量比较，差异无统计学意义，与PARDOLESI等［14］研究结果基本一致，表明与传统2D胸腔镜肺叶切除术相比，Flex-3D胸腔镜肺叶切除术能更有效地缩短NSCLC患者手术时间，减少出血量，进而缩短术后恢复时间。分析原因，Flex-3D胸腔镜成像的画面仿真性较高，操作者能够在术中迅速适应镜下3D视野，提高其对胸腔解剖结构的理解，精准定位病灶；此外，其成像清晰度较高，术中操作视野更佳［15］。上述优势有利于减少平面视野、画面清晰度欠佳对术中操作产生的不利影响，提高操作者切除病灶的精准性，避免对病灶以外正常肺组织造成创伤。但蔡杰飞等［16］研究显示，接受3D胸腔镜肺叶切除术的患者与接受2D胸腔镜肺叶切除术的患者术中出血量无明显差异，本研究结果与之不同，可能是因为该研究中Flex-3D组采用单孔法进行肺叶切除术，术中切口更少所致。

袁伟等［17］研究发现，接受Flex-3D胸腔镜肺叶切除术的患者术后3 d及术后1、3个月的疼痛评分均低于接受2D胸腔镜肺叶切除术的患者。本研究结果显示，Flex-3D组术后30 d NRS评分低于2D组；两组术后15、30 d NRS评分分别低于本组术后3 d，术后30 d NRS评分分别低于本组术后15 d；表明与传统2D胸腔镜肺叶切除术相比，Flex-3D胸腔镜肺叶切除术能更有效地减轻NSCLC患者术后30 d疼痛。笔者认为，Flex-3D胸腔镜为可弯曲镜头，能为操作者提供更立体的解剖层次，以便操作者更好地判断组织间的解剖位置关系，有利于减少游离血管、支气管等术中操作对肺组织造成的不必要刺激，在一定程度上可能减轻外科操作引发的机体应激反应［18］；此外，手术操作精准度的提高能够减少对正常组织的损伤，因此患者术后疼痛程度也有所减轻。但本研究结果还显示，Flex-3D组术后15 d NRS评分高于2D组，这可能是由于本研究样本量较小及患者术后恢复的个体差异等引起，其具体原因尚待进一步探究。

李朝平等［19］研究显示，Flex-3D胸腔镜在改善肺叶切除术患者术后1年肺功能方面比传统2D胸腔镜更具优势。万志华等［20］研究发现，接受3D胸腔镜肺叶切除术的患者术后3个月肺功能恢复情况优于接受2D胸腔镜肺叶切除术的患者。本研究结果显示，Flex-3D组术后15、30 d FVC、FEV1%高于2D组，表明与传统2D胸腔镜肺叶切除术相比，Flex-3D胸腔镜肺叶切除术能够更好地促进NSCLC患者术后肺功能的恢复，分析原因，Flex-3D胸腔镜可增加肺叶切除术的精准性，减少术中支气管的损伤［21］，因而对患者术后肺功能的保留程度更高，患者术后肺功能恢复效果更好。本研究结果还显示，两组术后15、30 d FVC、FEV1%分别低于本组术前，术后30 d FVC、FEV1%分别高于本组术后15 d，分析原因，NSCLC患者肺叶切除术后由于肺容积减小，在一段时间内其肺功能会明显降低，而之后随着机体的恢复其肺功能逐渐恢复［22-23］。此外，本研究结果还显示，两组术后肺不张、肺部感染、肺栓塞、心律失常发生率比较，差异无统计学意义，与白雪莹等［24］研究结果相似，表明Flex-3D胸腔镜肺叶切除术的安全性与传统2D胸腔镜肺叶切除术相当。

4 结论

综上所述，与传统2D胸腔镜肺叶切除术相比，Flex-3D胸腔镜肺叶切除术能更有效地缩短NSCLC患者手术时间，减少出血量，进而缩短术后恢复时间，其还能更有效地减轻患者术后30 d疼痛，促进术后肺功能的恢复，且二者的安全性相当。但本研究为单中心研究，样本量较小，且未比较两种肺叶切除术对NSCLC患者远期临床疗效和远期预后的影响，未来将进一步开展多中心、大样本量的长期随访研究以进一步验证本研究结论。

作者贡献：梁建伟进行文章构思与设计、可行性分析，撰写、修订论文，负责文章的审校和质量控制，并对文章整体负责、监督管理；曹兵、王晨、杜子豪进行资料收集、整理。

本文无利益冲突。