病例讨论结合MDT教学模式在临床病理规培中的应用与展望

江凡 龙庭凤 宋明霞 王忠丹 张丽娟

[摘要] 临床病理住院医师规范化培训（简称“病理规培”）是培养临床病理医师的重要途径，也是完善毕业后继续医学教育的重要组成部分。临床病理学是一门重要的临床学科，病理规培是病理学方向的专科培训，通过培训使学员达到胜任临床病理医师的工作。近年来，随着多学科诊疗（multi-disciplinary treatmet，MDT）模式的出现，MDT的教学模式也逐渐被引用到教学活动中。病例讨论是一种以临床案例为主线的新型教学模式，成功应用于各学科的教学。本文探讨病例讨论结合MDT教学模式在病理规培医师教学中的应用与展望。

[关键词] 病例讨论；MDT教学；病理规培

[中图分类号] R4；C975    [文献标识码] A     [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.03.023

病理学是联系基础和临床的学科，在临床医学中有着不可取代的作用，素有临床医学诊断“金标准”之称。因此，培养高素质、高质量的临床病理工作者对于提高整个医院乃至社会医疗水平都有着至关重要的作用和意义。临床病理住院医师规范化培训（简称“病理规培”）是成为一名合格临床病理医师的必经之路。该培训旨在使医学生能独立承担病理执业医师的职责，能规范化地从事临床病理学专业常见病、多发病的诊断。随着医学教育水平的不断提高，对新型人才的培养提出了更高的要求，探索新型教学模式，是当今住院医师规范化培训工作中的重要任务之一。传统病理教学模式授课方式单一，无法引起规培学生学习兴趣，同时无法全面学习疾病基本病理变化。在病理教学中引入病例讨论，一方面可激发学习兴趣；另一方面与临床医学紧密联系，更好地培养临床病理规培生对疾病的认知能力[1]。

多学科诊疗（multi-disciplinary treatmet，MDT）起源于20世纪80年代的欧洲，是经由外科医师、影像科医师、病理科医师等，或更多不同专业人员成立专家小组，以会议的形式开展学科讨论，目的是在多学科讨论的基础上为患者提供最有效、副作用最小、生活质量最佳的个性化医疗方案[2-3]。该模式可使医师更专注于患者的诊断和治疗过程，同时又能提高患者对疾病的认知程度和疗效。MDT作为一种成功的诊疗模式，被应用到教学中[4]。近年来很多教学实践均发现MDT教学模式比传统教学具有更好的教学效果[5]。目前我国高等医学教育已逐步由“以教师为主”向“以学生为主”转变。MDT教学模式既能提高医学生学习积极性，又能提高医学生临床思维能力。随着我国医学事业的发展及医学教育改革的不断深入，对住院医师规范化培训工作提出了更高的要求。在此基础上，把MDT理念运用到病理规培的教学中，论述病例讨论与MDT教学模式相结合进行临床病理规培的方法及其优点，以期进一步完善临床病理规培医师的教学。

1  临床病理规培教学现状

临床病理学是一门涉及范围广、实践性强的学科，既是一门基础学科，又是一门重要的临床学科，与临床医学及基础研究均密切相关。临床病理学具有学科的特殊性，专业性非常强，要求病理医师熟练掌握组织胚胎学、病理学、解剖学等基础学科，同时还要懂临床疾病的诊断和治疗。在病理规培医师的群体中，多数是临床及其他专业的学生，病理专业规培生比較少见。其实与临床学科相比，病理医师的入门培训所面对的学习内容更为丰富。病理规培项目较多，如大体病理取材、组织病理切片阅读、免疫组化技术与结果判读、病理技术等。每一项内容的培训都需要一定的时间。病理规培的带教以大纲内容授课和镜下带教阅片为主，病理规培生由于未与患者接触，诊断上多强调镜下表现，忽略患者诊治经过，造成学术知识面狭窄、综合能力欠佳。另外，由于缺乏相关经验和知识储备，很多病例不能很好地理解与分析[6]。

2  MDT教学模式概述

MDT模式应用于临床诊疗，取得了良好的效果，MDT模式已成功地运用到临床教学中；如MDT联合以问题为导向的学习（problem based learing，PBL）、MDT结合客观结构化临床考试（objective structured clinical examination，OSCE）、MDT联合案例为基础的教学法（case based learning，CBL）等多项研究表明MDT教学模式有一定优势，可较好地激发学生的学习兴趣，有利于综合、系统地进行教学[7-10]。MDT教学模式是由MDT诊疗模式衍生出来，通过实际工作案例分析，成立学习小组，邀请多个部门的教师参加，以一个案例为线索展开案例讨论[11]。将患者分为不同层次和类型，每例患者均由相应医师分别介绍其发病特点、临床表现及治疗方法等，同时教师与学生共同探讨疾病发生、发展规律及相关因素。MDT教学模式可让学生多方位、多角度地分析问题，可拓宽学生的临床思维。

3  病例讨论结合MDT在病理教学中的应用

病例讨论结合MDT模式教学中的病例选自工作中的真实病例，多学科的教师、学生共同参与。首先，学生在讨论之前通过思考分析病例及查阅文献资料，得出自己的初步意见；其次，学生通过发言讨论和教师的指导，既锻炼学生的表达能力，又获得更多知识，同时对病理学与临床医学之间的联系有更深刻的认识；最后，参与讨论的多学科教师站在各自专业的立场进行讲解。通过病理学课堂与临床实践相结合，以提高教学质量[12]。病例讨论与MDT教学模式相结合，让学生在真实的案例中进行诊断与反思；从临床表现到组织学形态，并从组织学形态反推临床表现，让学生既能通过镜下表现获得诊断意见和鉴别诊断，也可用组织学形态来说明相关临床表现[13]。同时，通过对患者进行多角度观察和综合判断，提高了学生学习病理学的兴趣及积极性。

4  病例讨论结合MDT的病理教学设计

4.1  构建教学案例库

病例讨论的病例需选自日常工作中的典型案例、疑难案例、罕见案例，同时入选案例要求诊疗经过齐全。病例来源可采用学生自采或集体备课相结合的方式进行。对每一案例的收集包括临床症状、影像学检查、实验室检查、完整的病理报告及疾病诊疗经过。

4.2  教学准备

主讲教师向学生发布案例，学生首先自己调阅患者的临床资料，结合切片的镜下表现，给出自己的初步诊断意见和鉴别诊断；并检索文献、指南及其他信息，了解该病的最新进展。

4.3  教学实施

主讲教师介绍案例，内容涵盖患者诊疗经过及其他信息；在课堂上讲授与案例相关疾病知识和理论要点。围绕临床病史及切片形态，主讲教师设问并展开讨论，充分调动学生的积极性。通过互动交流提高教学质量和效果，如多学科的教师站在不同学科的立场上指导学生进行探讨，在学习过程中结合相关知识对所学内容进行巩固和深化。病理学意义在于疾病大体和镜下组织形态，所以着重指导学生分析镜下形态，同时注意对各种常见肿瘤和特殊类型肿瘤的详细介绍。

4.4  教学总结

完成教学总结的研讨，主讲教师进行小结，课下学生仔细梳理课堂笔记并对思考过程中存在的不足进行反思。

4.5  教学案例举例

肺腺癌的教学设计，首先从日常工作病例库中选取典型病例5～10例，包括肺腺癌进展中的各类病变。肺腺癌的教学需包括癌前病变（非典型腺瘤样增生）、原位腺癌、微浸润性腺癌、浸润性腺癌等，其中浸润性腺癌又包括贴壁生长型、腺泡型、乳头型、微乳头型、实体型。主讲教师发布教学任务，学生进行案例查阅、阅片、文献指南阅读，邀请多学科教师参与教学活动。从临床病史、影像学检查到组织学形态进行讲解讨论；从疾病发展过程中的每一个阶段由浅入深，逐步讲解；同时注意切片的肺泡内播散、坏死、血管浸润、胸膜侵犯等特殊表现对应的相应临床症状。

5  病例讨论结合MDT在病理教学中的优势

5.1  改进教学模式

病理学传统教学模式为带教教师以每周小讲课的形式讲授教学大纲内容。该方式对刚步入规培的同学具有十分重要的意义，可使学生尽快地适应病理科的工作。随着教学改革的不断深入和发展，在教学内容上已逐步由单纯理论向实践转移，注重临床技能操作及综合分析问题、解决问题能力的提高。病例讨论结合MDT的教学模式，使学生的学习从“被动”转变为“主动”（积极主动地思考问题和分析问题、主动查阅资料），加强知识理论体系的构建，多角度考虑问题，帮助学生发展临床思维能力。

5.2  提高学生的学习兴趣

传统授课枯燥乏味，费时费力，成效平平，很难激发学生的学习兴趣。病例讨论结合MDT的教学模式，主要针对具体临床案例进行研究，促使学生积极主动查阅材料、文献和思考问题，能较好地对知识进行消化。在主讲教师和多学科教师指导下，病理与临床联系，理论与实践相结合，提高了学生的学习兴趣。

5.3  培养自主学习能力

学生独立研究案例，阅读材料、文献，对需要研究探讨的案例了解其诊疗经过，镜下阅片获得初步判断；在讨论时，将所学知识运用到案例中。通过检索文献和资料，不仅可得到有关疾病诊疗方面的最新进展，还可锻炼学生自学文献的能力，促進学生的自主学习。

5.4  提高自身综合能力

病例讨论与MDT教学模式采用学生发言的方式进行探讨，锻炼了学生的语言表达能力，提升人际交往能力。另外，教学过程中让学生参与患者的诊疗过程，更能体现病理医师在基础和临床间起着重要的联系作用。

6  展望与不足

病理规培是从临床医学生向病理医师过渡的必经之路。临床病理学具有特殊的学科特点，其理论知识体系庞大，且目前我国病理规培教学尚存在诸多问题，因此探索新的教学方法显得尤为重要。传统的教学方式已不能适应新时期对医学人才培养的要求。病例讨论教学模式已成功应用于医学生教学中，多项教学实践均证明病例讨论教学具有显著优势[14-15]。在病理规培教学中引入病例讨论模式，旨在对典型病例进行分析、推理和讨论，这种方法生动、直观，巧妙激发学生的学习兴趣。在病理规培教学中引入MDT模式，可使学生拓展诊断思维、训练临床思维、学会对问题进行多方面系统分析。病例讨论结合MDT教学模式通过工作中的实际病例，充分调动学生的积极性，培养学生的综合素质。

病例讨论结合MDT教学模式与传统的教学模式相比，具有一定的优势，但也有值得深思之处：①怎样在细节上使学生把课堂上的知识落实在日常的工作中，使病例讨论与MDT相结合的教学在工作中得到真正运用；②病例讨论结合MDT教学模式需要一定的时间和精力去筹备和执行，在实际应用中能够进行规培的基地并不多。笔者认为在今后的病理规培医师教学过程中，运用病例讨论与MDT相结合的教学模式，可较好地培养合格的病理医师。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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（收稿日期：2023–02–13）

（修回日期：2024–01–09）