预期性悲伤对直肠癌造口患者配偶核心自我评价和心理创伤的影响研究*

王其恩,阳桃鲜,王萍仙,符 锦,沈国灿,卢 爽

(曲靖市第一人民医院 1.麻醉科 2.护理部,云南 曲靖 655000)

伴随生活水平提高和生活方式改变,直肠癌发病率逐年增加。腹会阴联合切口直肠癌根治术是经典术式,术后需永久肠造口[1-3]。患者正常排便途径改变,存在无法控制排便、须佩戴造口袋收集粪便、随时排出臭气、造口部位护理困难等问题,给患者本人和家庭成员的生活造成较大影响[4]。滇东多民族杂居、少数民族人口占比虽小但分布广、绝对数大、文化程度偏低、与外界交流少,医疗条件落后,多数患者确诊于癌症中晚期,作为主要照护者的配偶除照顾患者外,还承担医疗费用、维持家庭运转、直面患者不适应造口引发的负面情绪等诸多困难,常常身心疲惫、情感应激,包括预感亲人将病故而悲伤。晚期癌症患者照顾者中,配偶的预期性悲伤最强烈[5,6]。但多数研究关注患者病情、较少关注配偶承受的压力及应对方式。本研究通过问卷调查滇东民族地区直肠癌造口患者的配偶,分析预期性悲伤与核心自我评价的关系、创伤后成长的中介作用、医疗付费方式的调节作用,旨在为维护患者及配偶的身心健康提供科学思路,现报道如下。

1 方法

1.1 研究对象

2021年1月-2023年1月连续入选滇东两所三级甲等综合医院130例直肠癌造口患者配偶作为研究对象。其中,城市66人、农村64人,男性75人、女性55人。年龄31～60岁,基线资料见表1。

表1 130位配偶的基线资料[n(%)]

1.1.1 纳入标准

(1)配偶确诊为直肠癌,对患者病情知晓,具备良好的依从性。(2)是患者的主要照顾者,无其他重大疾病,无特殊用药史。(3)能够表达自如,自愿参与研究。(4)照顾者年龄含18周岁;持续照顾时间>1个月。(5)照顾者熟知患者病情,而患者对病情不知晓或部分知晓。(6)患者及配偶均来自滇东民族地区(曲靖会泽县、富源县、陆良县、罗平县、师宗县、宣威市、麒麟区、沾益区、马龙区)。

1.1.2 排除标准

(1)不符合纳入标准。(2)实验人员配偶除结直肠癌的相关内容外,在过去半年内还出现了其他重大的应激事件。(3)近期曾有精神类药物用药史。(4)有严重躯体疾病及认知功能障碍者。

1.2 研究工具

1.2.1 基线资料调查表

(1)直肠癌患者的配偶的性别、年龄、有无子女、居住地、自觉健康状况、性格自我评定、家庭经济状况、职业、文化程度、获知患者诊断的时间;(2)患者相关资料:疾病诊断、病情知晓度、生活自理能力。

1.2.2 中文版预期性悲伤量表(Anticipatory Grief Scale,AGS)

由Theut[7]于1991年开发并广泛应用于患者监护人、癌症患者照顾者。包括悲伤、丧失感、愤怒、易怒、内疚、焦虑及完成任务能力7个维度共27条目。采用Likert 评分,从非常不同意～非常同意分别赋值1～5分。总分27～135分,得分越高,受试者的悲伤程度越重。

1.2.3 核心自我评价量表

采用杜建政等[8]2012修订的核心自我评价量表,共10个项目,分值从1(完全不同意)～5(完全同意)共5级。分数越高,受试者的核心自我评价水平越高。

1.2.4 创伤后成长量表(Posttraumatic Growth Inventory,PTGI)

由 Tedeschi等[9]编制、汪际等[10]引入国内,用于评价创伤事件后受试者的成长水平。包括与他人关系、新的可能性、个人力量、精神变化、欣赏生活5个维度,分别包涵7、5、4、2、3个条目,合计21个条目。采用Likert 6级评分:从“创伤后完全未经历该改变”到“创伤后该改变非常多”依次计0～5分,总分0～105分。分值越高,创伤后成长水平越高。

2 结果

2.1 量表信效度检验

采用科隆巴赫α作为调查结果信度判断标准,核心自我评价量表信度0.904,预期性悲伤信度0.845,创伤后成长信度0.861,均超过0.7的分析标准要求。各维度的信度也超过0.7,提示本次问卷调查稳定性较好、可信程度较高,见表2。

表2 各量表信效度检验

三种问卷调查量表结果的结构效度满足分析标准要求,问卷效度拟合度指标较好,见表3。

表3 三种量表的效度拟合度分析

2.2 共同方法偏差检验

使用Harman单因素法行共同方法偏差检验,析出的第一公因子解释率20.534%,远小于40%的临界值。单一共同方法因子控制法检验的结果模型不能拟合。提示本次问卷调查的结果不存在共同方法偏差,见表4。

表4 量表共同方法偏差检验

2.3 变量描述性与相关分析

为方便比较,变量得分用各观测题目均值表示。各变量均值、标准差及变量间相关系数,见表5。三种量表两两比较相关性显著,预期性悲伤与核心自我评价、创伤后成长显著负相关,核心自我评价与创伤后成长显著正相关。

表5 三种量表的变量描述性与相关分析

2.4 回归假设检验

计算核心自我评价(因变量)对预期性悲伤(自变量)的回归总效应,预期性悲伤对核心自我评价的回归总效应成立(P<0.001)。

各变量回归计算的结果,见表6。预期性悲伤以及创伤后成长对核心自我评价均存在显著性回归影响,预期性悲伤对创伤后成长也存在显著性回归影响,提示创伤后成长在预期性悲伤对核心自我评价的影响中起部分中介效应。

表6 三种变量的回归假设检验

将付费方式分医保付费和非医保付费两种类型,建立图1所示有调节的中介效应模型。

图1 研究假设模型

付费方式与预期性悲伤共同与核心自我评价显著负相关(β=-0.156,P=0.027),与创伤后成长有显著性回归影响(β=-0.346,P<0.001)。付费方式与创伤后成长共同与核心自我评价显著正相关(β=0.176,P=0.024),见表7。

表7 三种量表的回归假设检验

医保付费的被试,心理创伤成长水平、预期性悲伤现状对核心自我评价存在显著的回归影响,而预期性悲伤现状对心理创伤成长水平的回归影响同样达到显著性水平,见表8、表9。

表8 回归假设检验

表9 中介效应分解

付费方式对中介模型有显著性调节作用,见图2、图3、图4。

图2 付费方式对预期悲伤现状与核心自我评价的调节效应

图3 付费方式对创伤后成长与核心自我评价的调节效应

图4 付费方式对预期性悲伤与核心自我评价的调节效应

3 讨论

3.1 创伤后成长的中介作用

本研究表明,核心自我评价水平越低、患者的配偶越易产生预期性悲伤,预期性悲伤对核心自我评价的作用,受创伤后成长部分中介。预期性悲伤既可间接预测核心自我评价,又可对核心自我评价产生间接影响。

癌症患者和配偶间的心理弹性受相互支持减少、相互沟通障碍等影响,心理困扰增加,严重损害患者及配偶的生活质量[11-13]。预期性悲伤较高的配偶,创伤后成长也较高,通过降低核心自我评价来应对。低预期性悲伤的配偶面对压力能表现出更加理智的情感反应和行为。

医务人员为有效降低滇东民族地区直肠癌造口患者配偶的核心自我评价,不仅应重视预期性悲伤,还应考虑创伤后成长的作用,关注配偶预期性悲伤的同时,应通过训练和引导降低配偶的创伤后成长,提高其核心自我评价水平。

3.2 创伤后成长中介作用的付费方式差异

滇东民族地区相对贫困,患者费用负担较重,配偶承受的压力与付费方式密切相关。直肠癌患者治疗费用相对高昂,付费方式决定该家庭会否因病致贫返穷。本研究显示,付费方式在预期性悲伤与核心自我评价及预期性悲伤与创伤后成长的关系中都起调节作用。伴随预期性悲伤水平升高,配偶的核心自我评价和创伤后成长均显著性下降,非医保付费方式的配偶下降更明显。伴随创伤后成长上升,配偶的核心自我评价降低,非医保付费配偶的降低更显著。应帮助和引导预期性悲伤较低的配偶降低预期性悲伤,应引导创伤后成长水平高的配偶积极应对困难而不是回避。

4 结论

滇东民族地区直肠癌造口患者配偶的核心自我评价影响预期性悲伤程度,该影响被创伤后成长中介,医疗付费方式在二者间起调节作用。