手术治疗肘关节恐怖三联征28例疗效分析

2024-05-31段维峰钱本俄吴沅浩何震南张世华

云南医药 2024年1期

段维峰,李祥,钱本俄,吴沅浩,何震南,张世华

(曲靖市第一人民医院创伤骨科,云南曲靖 655000)

肘关节恐怖三联征(Terrible triad injury of the elbow,TTIE)由Hotchkiss于1996年首次提出,主要是指肘关节后脱位伴桡骨头及尺骨冠状突骨折。肘关节恐怖三联征通常为伸直的肘关节收到轴向的高能量压缩剪切暴力所致,是一种严重的复杂肘关节损伤。手术治疗能够重建肘关节稳定,从而允许进行早期活动及功能锻炼,继而改善患者预后。本文分析了2020年1月-2022年1月本院收治的28例肘关节恐怖三联征患者,经手术治疗获得满意的疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究一共纳入患者28例,其中男性19例,女性患者9例,平均年龄(31.28±11.52)岁。尺骨冠状突骨折根据Regan-Morrey分型:I型5例,II型18例,III型5例;桡骨头骨折根据Mason分型:I型9例,II型13例,III型6例;所有患者入院查体可见肘关节局部畸形肿胀,入院后行肘关节屈曲90°位石膏外固定术,并完善CT三维成像以评估骨折情况。术前局部冰敷3～4 d消肿后行手术治疗。

1.2 手术方法

根据患者具体情况使用全身麻醉或神经阻滞麻醉。于肱骨近端上气压止血带,压力35Kp。20例患者选择肘外侧入路,8例选择肘外侧联合内侧入路。对于尺骨冠状突骨折,10例Regan-Morrey Ⅰ型骨折采用锚钉缝合固定,23例Regan-Morrey Ⅱ型、Ⅲ型骨折采用克氏针、空心螺钉或微型板固定尺骨冠状突骨折块,其中6例患者进行骨移植术重建冠状突。对于桡骨头骨折,22例Masson Ⅰ型、Ⅱ型患者采用空心螺钉内固定,6例Masson Ⅲ型采用微T型板固定。术中检查所有患者均存在外侧副韧带复合体损伤,使用铆钉缝线予以修补外侧副韧带和伸肌总腱起点。在完成骨折及外侧副韧带复合体修复重建后再次检查肘关节稳定性,8例患者采取联合内侧入路修复内侧副韧带。

1.3 术后管理

术后所有患者使用上肢支具或铰链式外固定架保护肘关节以避免脱位。予以预防感染及消肿、镇痛等对症支持治疗。术后5 d患者在康复治疗师指导下进行功能锻炼。在肘关节屈曲的情况下逐步锻炼前臂的内外旋功能,术后8周患者可解除支具限制自由锻炼肘关节。

1.4 疗效评估

术后前3月每月随访1次,以后每3月随访1次直至满1年。随访内容包括:(1)肘关节正侧位片(2)VAS疼痛评分(3)肘关节屈伸活动度及前臂的前旋、后旋活动度(4)使用Mayo 肘关节功能评分从疼痛、屈伸运动幅度、关节稳定性、日常生活功能四个维度对肘关节功能进行评估。

1.5 统计方法

2 结果

所有患者顺利完成手术治疗,在院期间遵医嘱进行康复治疗。出院后对所有患者完成了1年的随访。所有患者肘关节稳定,无二次脱位发生。所有患者肘关节骨折对位对线良好,骨折骨性愈合。随访期间,无患者发生内固定物松动、断裂等不良事件。并发症有异位骨化1例,随访期间并发症发生率为3.57%,该患者发生并发症后经保守治疗后效果欠佳,于术后6个月行异位骨切除及关节松解术,术后肘关节功能恢复良好。采用配对t检验对术前与术后1年时临床评价指标进行比较,发现VAS疼痛评分、肘关节活动度及肘关节功能评分差异有统计学意义(P<0.01)。较术前相比,术后1年肘关节各项活动功能有明显改善,见表1。

表1 28例患者的临床资料比较分)

3 讨论

肘关节恐怖三联征常见于交通事故或坠落摔倒等高能量暴力事件中,前臂在肱骨受压下导致尺骨鹰嘴滑出肱骨滑车导致后方脱位,暴力撞击致桡骨头和尺骨冠状突骨折,同时肘关节囊、侧副韧带、旋前旋后肌群损伤[1]。由于急性损伤导致的肘关节严重不稳定,肘关节恐怖三联征的治疗存在较大的挑战。

考虑到保守治疗难以重建肘部结构的稳定性而导致复发性肘关节脱位、长时间制动导致肘关节僵硬,目前越来越多的学者主张采用手术治疗肘关节恐怖三联征。肘关节恐怖三联征手术治疗的主要目标是恢复关节的中心复位和稳定性,重建关节囊和内外侧副韧带及屈伸肌总腱起点的结构连续性,以促进患者早期活动,争取获得良好的功能结果,减少并发症[2]。

本研究中,患者术后VAS评分、肘关节活动度、Mayo评分显著改善,并随着时间推移进一步得到改善。

针对不同分型的桡骨头骨折需采用不同的治疗方法。非移位的Mason Ⅰ型桡骨头骨折可进行保守治疗。对于Mason Ⅱ、Ⅲ型骨折首选手术治疗,在术中应确保桡骨头关节面平整。内固定物的选择主要根据桡骨头颈之间是否骨连续进行评估。本研究中22例采用Herbert钉固定,6例患者因桡骨头颈不连续采用微型T型接骨板固定,术后取得了满意的疗效。对于3块以上的桡骨头骨折、关节面无法保持平整、无法稳定固定的Mason Ⅲ型骨折,传统观念认为可行桡骨头切除术。有研究表明桡骨头切除不仅会导致肘关节的部分稳定性丢失,远期还可能出现桡骨变短、上尺桡关节面消失、桡骨对肱骨的支撑力减弱等[3]。随着对肘关节恐怖三联征治疗研究的不断深入,桡骨头置换术取得了良好的治疗效果[4]。本研究中无患者进行桡骨头切除或置换术,但笔者认为桡骨头在肘关节稳定性中起着重要作用,对于此类骨折应尽量进行人工桡骨头置换术而避免直接切除桡骨头。

研究表明如果尺骨冠状突骨折分离>50%,肘部将无法稳定[5]。但是否固定冠状突骨折目前也存在一定争议。Papatheodorou等[6]的研究表明在Regan-MorreyⅠ型或Ⅱ型尺骨冠突骨折中,当桡骨头骨折固定及外侧副韧带修补已重建肘关节稳定性时,在不固定冠状突骨折情况下仍可获得满意疗效。笔者认为冠状突是上尺桡关节组成部分,在控制肱骨滑车-尺骨鹰嘴关节的绞链连接及旋转活动稳定性中有着重要作用。本研究中对所有尺骨冠突骨折患者进行了固定,6例患者进行骨移植术重建冠状突,术后恢复良好。

肘关节恐怖三联征中普遍存在外侧副韧带复合体的损伤,术中外侧副韧带必须修复。部分患者可合并内侧副韧带损伤,而对于其是否需要修补目前尚无明确定论。Hatta T等[7]提出内侧副韧带修复对肘关节运动和功能的影响较小,但在未修复内侧副韧带患者中关节炎的发生风险更高。马宁等[8]认为内侧副韧带损伤可导致肘关节外翻及内旋不稳定,临床上对肘关节恐怖三联征患者修复内侧副韧带可能会改善肘关节的稳定性。笔者认为不论是内侧或是外侧副韧带对肘关节稳定均有重要作用,在本研究病例中,8例患者修复外侧副韧带的同时修复了内侧副韧带,均取得较满意的临床疗效。内侧副韧带修复对减少并发症、增加肘关节稳定性及改善术后功能的作用有待更多的研究证明。

手术治疗肘关节恐怖三联征的目的在于恢复肘关节稳定性,促进患者早期功能活动锻炼。因此术后的康复功能锻炼也极为重要。本研究28例患者中,术后第二天即指导患者在支具保护下进行张手握拳练习,术后5 d指导患者锻炼时松开支具,逐渐进行前臂旋转功能及肘关节屈伸关节功能锻炼。患者出院时嘱患者积极进行肘关节功能锻炼,逐渐增加活动强度与范围。术后随访患者普遍获得较满意疗效。