剖宫产合并胎盘植入膀胱的围术期麻醉1例报道

赵玉斌,张 雪,徐 翠

(曲靖市第一人民医院北城医院麻醉科,云南 曲靖 655000)

伴随生育政策放开和剖宫产率上升,有超过两次剖宫产手术史的患者逐年增多,并且随着无痛人流的广泛开展,剖宫产术前有多次人流史的产妇也大量增加,研究表明患者年龄≥35岁、多次妊娠及分娩、剖宫产史≥2次、中央型胎盘以及胎盘主体附着前壁,是凶险性前置胎盘并胎盘植入的独立危险因素[1]。笔者为1例剖宫产合并胎盘植入膀胱的患者实施全身麻醉,术前MDT会诊提供重要建议,术中失血约4000mL,在各个学科医师的共同努力下,产妇及新生儿均康复出院,现报道如下。

1 病例资料

产妇年龄42岁、身高150cm、体重54kg,心肺功能正常。因“孕36周、下腹阵痛1d”于2023年2月4日急诊入院。2015年和2020年分别因“高血压、脐绕颈”、“脐血断流+胎死宫内”行剖宫产术。术前超声提示:完全性前置胎盘并胎盘植入膀胱可能,拟择期行子宫下段剖宫产。术前全血常规:WBC 14.25×109/L,Hb 111g/L,PLT 191×109/L;PT 11.3s,国际标准化比值(international normalized ratio,INR)1.01,APTT 29.6 s,TT 153s,纤维蛋白原(Fibrinogen,FIB)4.022 g/L,D-二聚体(D-Dimer,D-D)4.02mg/L。

术前超声、介入、儿内、泌外、麻醉、输血等多学科会诊完善手术方案,充分禁饮禁食,留置导尿管,动态监测无创血压、体表心电图、血氧饱和度和呼吸。左上肢开放18G静脉通路,局麻下右颈内静脉穿刺置管、右桡动脉穿刺置管测压,超声引导下双侧髂动脉球囊预留置。术前准备完毕时HR 77次/min,BP 155/86mmHg,SpO294%。静脉注射丙泊酚100mg、瑞芬太尼0.1mg、罗库溴铵40 mg后全麻插管顺利,麻醉平面满足要求后开始手术。术中见盆腔粘连严重,分离粘连后见子宫下段丰富的异生血管,发现胎盘穿透了子宫肌层,部分胎盘组织侵入膀胱。血管介入科阻断双侧髂动脉,产科切开子宫剖出一活男婴,行Apgar 评分:剖出后1min 5分,5min 9分,10min 10分,胎儿体重2400g,儿内科医师评估新生儿后直接转儿内ICU监护。子宫内壁血管异常充盈,胎盘植入面积大,人工剥离胎盘和宫颈内翻缝合期间,子宫前壁、后壁、宫底剥离面出血多,行缝扎止血,30min内出血1500mL,予输血600mL,宫缩欠佳,行宫体注射安列克2支后仍见活动性渗血,予宫腔内填塞绷带1卷压迫止血,依次缝合子宫,因粘连严重,泌外科医师查看膀胱及输尿管后行膀胱部分切除修补,确认无活动性出血后依次关腹。术中维持生命征平稳,有创动脉压110/60 mmHg以上、心率100次/min 以内。手术开始至胎儿娩出4分钟,手术总时间2h,统计术中出血总量约4000mL,输入晶体200mL,胶体1000mL,去白红细胞2000mL,血浆800mL,尿量800mL。术毕患者带管送ICU继续治疗,2d后转产科普通病房,术后第8d情况稳定出院。

2 讨论

此例病例为剖宫产合并胎盘植入膀胱,属于凶险性前置胎盘,术中发现胎盘植入膀胱,术中易发生大出血危及产妇和胎儿生命,研究发现剖宫产合并胎盘植入患者出现大出血、需要行子 宫 切 除术以及死胎和不良妊娠结局的发生率都远远高于无胎盘植入者[2]。近年来随着超声等检查技术水平的进步,该症产前检出率显著上升,为干预方法的选择提供了条件.目前针对凶险性前置胎盘伴胎盘植入产后出血处理方法仍然以治疗性干预为主,即在剖宫产术后采用宫腔填塞等方法处理出血[3]。对于有多个高危因素的产妇术前应明确胎盘与子宫及周围组织的关系,积极评估手术麻醉风险。一项回顾性研究表明,胎盘植入性疾病(PAS)产前超声分级系统对于凶险性前置胎盘患者在术中出血量及子宫切除的风险有较好的预测作用[4]。本例患者经产科、泌外科、介入科、超声科、麻醉科各科室协同共同完成治疗过程,预后良好。一项研究通过数字表法将100名患者分为多学科协作诊疗团队MDT组和对照组,该研究发现,经过MDT组的干预,产妇的心理负担和负面情绪明显减轻,MDT组术中产妇的出血量、输血量显著低于对照组,产妇术后下床时间和住院时间较对照组明显缩短,MDT组产妇术后并发症的发生率和术后入ICU的比率较对照组明显降低,该项研究说明多学科协作诊疗团队对于剖宫产合并胎盘植入的产妇的预后有积极有效的影响[5]。

总之,对于剖宫产合并胎盘植入的产妇,术中很有可能出现大出血,产科手术难度大、术后并发症发生率高,容易危及产妇及新生儿生命,对于此类产妇,术前应建立多学科协作诊疗团队,多方面准确评估产妇的胎盘植入情况,进行充分的术前准备,重点是术中失血的有效控制,对于有可能发生的大出血有应对措施,保障产妇及新生儿的安全。