血清同型半胱氨酸检测联合Wells评分对慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者发生静脉血栓栓塞症的预测价值研究

谢忠莲 唐铭 龚世维 陈蓉

慢性阻塞性肺疾病是一种肺部疾病[1]。当持续恶化,称为慢性阻塞性肺疾病急性加重期[2,3],会增加住院患者发生静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)的风险[4]。VTE的诊断金标准是静脉血管造影,但该检查检测费用较高[5]。因此寻找与VTE发生有关的指标有重要的临床意义。同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)是蛋氨酸分解过程中产生的中间代谢产物[6]。Hcy水平升高可导致心脑血管疾病发生[7]。Wells评分由医生量化评估,Wells评分分值越高表明VTE发生的概率越大[8],但由于存在主观性,因此评估效果有限。而前人至今未对Hcy检测联合Wells评分对慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者VTE进行预测,因此本次研究通过探究血清Hcy水平联合Wells评分对VTE的预测价值,旨在为临床提供新的诊断方式。

资料与方法

一、纳入及排除标准

纳入标准:(1)所有患者符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)诊治中国专家共识(2017 年更新版)》的诊断标准[9]。(2)VTE患者符合《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》的相关标准[10]。排除标准:(1)患有恶性肿瘤的患者。(2)患有肝、肾脏、心脏功能严重异常的患者。(3)既往脑卒中或者凝血功能障碍的患者。(4)患有传染病的患者。(5)患有免疫性疾病的患者。本次研究已获得本院伦理委员会的审批(KY2020-063-01号),所有研究对象均自愿签署知情同意书。

二、一般资料与分组

根据纳入以及排除标准,选取2021年4月-2023年4月我院收治的94例慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者,根据是否发生VTE[10]分为VTE组20例和非VTE组74例。VTE组患者年龄在60-78岁之间,平均年龄为(68.10±7.10)岁,男性14例,女性6例,身体质量指数(body mass index,BMI)为(22.50±2.40)kg/m2,合并高血压患者5例,冠心病患者6例,糖尿病患者4例。非VTE组患者年龄在60-79岁之间,平均年龄为(68.11±7.08)岁,男性52例,女性22例,BMI为(22.47±2.38)kg/m2,合并高血压患者19例,冠心病患者20例,糖尿病患者18例。两组一般资料比较差异不具有显著性,具有可比性(P>0.05)。

三、研究方法及观察指标

收集所有患者的吸烟史、白细胞计数(white blood cell coun,WBC)、收缩压、舒张压、C-反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、动脉血氧分压(partial pressure of oxygen,PaO2)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)、肌酸激酶同工酶(Creatine Kinase Isoenzyme,CK-MB)、D- 二聚体(D-dimer,D-D)水平。收集所有患者入院次日清晨静脉血10mL,以4000rpm的速度离心20min,取其上清液,待用。采用酶联免疫吸附测定(enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA)法检测血清中Hcy水平,试剂盒货号为CSB-E13814h,购于华美生物工程有限公司,试验严格按照试剂盒使用说明书进行。重复三遍取其平均值。Wells 评分主要根据患者的病史、体格检查来初步判断患者是否存在深静脉血栓形成的高危因素,总分<2 分为低度危险,2～6分为中度危险,>6分为高度危险[11]。

四、统计学分析

结 果

一、两组一般资料比较

与非VTE组相比,VTE组患者CRP、D-D水平显著升高,PaO2显著降低(P<0.05)。两组年龄、性别、BMI、合并症(高血压、冠心病、糖尿病)、吸烟史、WBC、收缩压、舒张压、APTT、CK-MB水平比较差异不具有显著性(P>0.05)(见表1)所示。

表1 两组一般资料比较

二、两组血清Hcy水平以及Wells 评分比较

与非VTE组相比,VTE组血清Hcy水平以及Wells 评分显著升高(P<0.05)(见表2)所示。

表2 两组血清Hcy水平以及Wells 评分比较

三、 Hcy表达水平与Wells 评分相关性分析

Pearson相关性分析显示,慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者Hcy表达水平与Wells 评分呈正相关关系(r=0.491,P<0.05)(见图1)所示。

图1 Hcy表达水平与Wells 评分相关性分析

四、 ROC分析血清Hcy检测联合Wells评分对

慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者发生VTE的预测价值ROC曲线显示,血清Hcy表达水平与Wells 评分预测慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者发生VTE的ROC曲线下面积(AUC)分别为0.907(95%CI:0.811～0.953)和0.878(95%CI:0.798～0.958),截断值分别为6.507μmol/L和4.620分,敏感度分别为90.00%和70.00%,特异度分别为86.50%和90.50%。两者联合预测慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者发生VTE的AUC为0.968(95%CI:0.934～0.998),其敏感度、特异度分别为95.00%和79.70%,二者联合预测的AUC高于血清Hcy表达水平与Wells 评分单独预测的AUC值(Z=5.303,P<0.001;Z=9.151,P<0.001)(见图2)所示。

图2 ROC分析血清Hcy检测联合Wells评分对慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者发生VTE的预测价值

五、 影响慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者VTE发生的Logistic回归分析

以VTE是否发生为因变量(是=1,否=0),以CRP、D-D、PaO2、Hcy、Wells评分为自变量(均为实测值)进行Logistic回归分析,结果显示,CRP、D-D、PaO2、Hcy、Wells评分为VTE发生的影响因素(P<0.05)(见表3)。

表3 影响慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者VTE发生的Logistic回归分析

讨 论

慢性阻塞性肺疾病可能出现呼吸系统症状急性恶化的现象,称为慢性阻塞性肺疾病急性加重,大多数慢性阻塞性肺疾病相关死亡发生在急性加重期间[12]。慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者与血栓形成前状态有关[13]。发生VTE的慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者院内死亡率增加70%,在诊断后30天内的死亡率高出两倍[14]。因此早期预测慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者VTE发生具有重要的临床价值。

Hcy诱导血管损伤和心血管疾病,包括内皮损伤、DNA功能障碍、氧化应激升高、平滑肌细胞增殖增加,且促进炎症过程[15]。据报道,Hcy表达增加会通过对血管内皮细胞造成损害来加速疾病的发展[16]。越来越多的证据表明,血浆Hcy水平升高可能导致慢性阻塞性肺疾病患者预后不良[17]。长期吸烟能够使肺内的氧化应激反应加重,导致大量的炎症因子在肺中聚集,影响Hcy的代谢过程[18]。高水平Hcy是多种慢性疾病的独立危险因素,其能够阻碍血管内皮细胞的形成,造成血管内皮细胞损伤,与慢性阻塞性肺疾病的严重程度密切相关[19]。本次研究结果表明,与非VTE组相比,VTE组血清Hcy水平显著升高,表明Hcy参与慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者VTE的发生,可能是由于促进炎症反应及血管内皮细胞损伤导致VTE的发生。

Wells评分的标准包括既往下肢深静脉血栓形成/肺栓塞病史、最近手术、癌症活动、咯血、心率>100次/min、临床下肢深静脉血栓形成体征等[20]。Wells评分是较为便捷的评估肺部疾病的方式[21]。本次研究结果表明,与非VTE组相比,VTE组Wells 评分显著升高,与前人研究结果一致,提示Wells评分能够体现慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者VTE的发生。

CRP、D-D、PaO2异常提示机体可能出现低氧血症,能够导致慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者VTE的发生[22]。本次研究中,与非VTE组相比,VTE组患者CRP、D-D水平显著升高,PaO2显著降低,与前人研究结果一致。Pearson相关性分析显示,慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者Hcy表达水平与Wells 评分呈正相关关系,提示Hcy表达水平与Wells 评分有关。二者联合预测慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者VTE发生的AUC高于血清Hcy表达水平与Wells 评分单独预测的AUC值,说明血清Hcy表达水平与Wells 评分联合检测可能在VTE的预测中发挥协同作用,能够显著提高预测价值。Logistic回归分析结果显示Hcy、Wells评分为VTE发生的影响因素,进一步表明Hcy、Wells评分能够作为预测VTE发生的生物学标志物。

综上所述,慢性阻塞性肺疾病急性加重期VTE发生患者血清Hcy水平、Wells评分显著升高,联合预测慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者VTE发生的价值优于单一指标检测。但本次研究的样本量少,后续将加大样本量深入研究。