右美托咪定与丙泊酚复合舒芬太尼静脉持续泵注用于硬膜外血肿清除术后镇痛效果的比较

吴林涛 邱遇路

河南南阳市中心医院1)神经外科 2)手术一部 南阳 473000

创伤性硬脑膜外血肿(traumatic extradural hematoma,TEH)是颅脑创伤后因脑膜血管、骨板障、静脉窦和蛛网膜粒损伤出血导致的颅骨内板与硬脑膜之间的血肿,多伴有颅骨骨折,约占外伤性颅内血肿的30%;血肿造成的占位效应可导致颅内压增高和脑组织压力性损伤,影响脑组织的氧供需平衡而引发烦躁、谵妄,加重颅内压增高和脑损伤,故对有手术指征的患者需行血肿清除术[1-2]。镇静、镇痛措施是术后加速康复外科的重要组成部分。右美托咪定(dexmedetomidine,Dex)是α肾上腺素能受体激动剂,主要通过作用于α2肾上腺素受体(α2-adrenoceptor,α2-AR),产生不同程度的镇静、镇痛以及抗焦虑作用,具有呼吸抑制小、血流动力学平稳、可减少其他镇静镇痛药物用量等优点[3]。本研究拟比较右美托咪定与丙泊酚复合舒芬太尼静脉持续泵注用于TEH清除术后镇痛的效果,为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究已经医院伦理委员会审批,患者家属均签署知情同意书。选取2021-08—2023-04我院神经外科行血肿清除术的52例TEH患者。纳入标准:⑴年龄18～70周岁。⑵符合TEH的诊断标准[4]和血肿清除术的指征[5]。(3)创伤至入院时间<24 h,GCS≥8分。排除标准:⑴伴有严重内科系统疾病及其他部位严重损伤者。(2)合并有脑干、丘脑损伤,或伴有两个脑叶以上的脑挫裂伤者。(3)开放性颅脑损伤。按随机数字法分为B+S组和D组,每组26例。

1.2 方法患者均在全麻下行开颅硬脑膜外血肿清除术,术后做好生命体征监测、颅压管理、内环境管理、抗感染治疗、营养支持等。B+S组:丙泊酚3～6 mg/(kg·h)+舒芬太尼注射液1μg/kg微量泵静脉持续泵入。D组:采用右美托咪定(0.05～0.7μg/(kg·h)微量泵静脉持续泵入。镇痛、镇静目标:重症监护疼痛观察工具(CPOT)评分≤3分,-2 ≤ Richmond躁动-镇静量表(RASS)评分<0分,其间根据镇痛、镇静目标调节药物剂量。

1.3 观察指标(1)血流动力学指标:拔管前吸痰时(T0)、拔管后(T1)即刻的HR、MAP。(2)镇痛、镇静效果:镇痛和镇静达标时间、拔管时间、拔管后24 h的视觉模拟评分法(VAS)评分(分值范围1～10分,0分为无痛,10分表示剧痛,分值与疼痛程度呈正相关)。(3)治疗72 h内的不良反应:躁动、寒战、低血压、心动过缓、呕吐。

2 结果

2.1 基线资料2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 2组患者的基线比较

2.2 血流动力学D组患者T0、T1时的HR低于B+S组,差异有统计学意义(P<0.05);T1时的HR、MAP与 T0时的差异无统计学意义(P>0.05)。B+S组患者T0、T1时的MAP组内及与D组的比较差异均无统计学意义(P>0.05);T1时的HR高于D组差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 组患者血流动力学指标比较

2.3 镇静、镇痛效果D组患者的镇痛和镇静达标时间、拔管时间、拔管24 h后的VAS评分均短(低)于B+S组。差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者镇静、镇痛效果比较

2.4 不良反应D组低血压发生率低于B+S组,差异有统计学意义(P<0.05);2组患者的躁动、寒战、心动过缓、呕吐等不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者不良反应发生率比较[n(%)]

3 讨论

TEH是神经外科最常见的疾病之一,血肿清除术和术后规范管理是改善患者预后的关键,其中镇静、镇痛是术后管理的重要环节[6]。丙泊酚复合阿片类药物可以达到临床需要的镇静、镇痛目标,但有呼吸抑制、循环不稳定等风险。右美托咪定因半衰期短、镇静和镇痛效果良好、对生命体征影响较小,已广泛应用于TEH清除术后[7-9]。

丙泊酚为烷基酸类的短效静脉麻醉药,起效迅速、作用时间短、代谢迅速,40 s内可达到睡眠状态,分布半衰期(t1/2a)短,停药后可迅速恢复意识。但丙泊酚易导致动脉扩张伴全身血管阻力降低[10],从而引起血流动力学不稳定。与之比较,α肾上腺素能受体激动剂右美托咪定的最大特点是对呼吸功能影响小、血流动力学较稳定、容易被唤醒。本研究结果表明,D组患者T0、T1时的HR低于B+S组,差异有统计学意义;T1时的HR、MAP与 T0时的差异无统计学意义。B+S组患者T0、T1时的MAP组内及与D组的比较差异均无统计学意义;T1时的HR高于D组,差异有统计学意义。表明右美托咪定较丙泊酚更有助于维持患者HR稳定,且对血流动力学的影响较小。

舒芬太尼为苯哌啶衍生物,主要作用于μ阿片受体,与芬太尼比较,其亲脂性、与血浆蛋白结合率高,分布容积小,易通过血脑屏障,镇痛强度更大,作用持续时间也更长。右美托咪定是一种高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂,主要作用于中枢神经系统蓝斑部位,抑制去甲肾上腺素分泌,从而发挥镇静和镇痛作用,起效快,兼有镇痛作用。本研究中,D组患者的镇痛和镇静达标时间、拔管时间、拔管24 h后的VAS评分均优于B+S组,差异有统计学意义。说明右美托咪定能为血肿清除术后的THE患者提供良好的镇静和镇痛效果,因此可缩短气管拔除时间,并有助于提升患者的舒适度和促进术后恢复。

由于丙泊酚镇痛的效应较弱,临床上常联合阿片类药物达到镇静、镇痛效果。联合舒芬太尼可引起丙泊酚的血药浓度升高,应用时需严密监测患者的呼吸和循环功能指标。本研究结果显示: D组患者的低血压发生率低于B+S组,差异有统计学意义。可能与右美托咪定在一定程度上刺激血管平滑肌上的α1肾上腺素受体,从而引起血管收缩;同时能高度选择性地作用于α2肾上腺素受体,减少交感神经的活性,从而维持了相对稳定的血压水平有关[11]。2组患者躁动、寒战、心动过缓和呕吐等并发症的发生率差异无统计学意义。说明右美托咪定在TEH清除术后的镇静、镇痛中具有较高的安全性。

综上所述,右美托咪定用于TEH清除术后患者,可维持血流动力学指标的稳定、镇静和镇痛效果良好,且能有效降低低血压风险,安全可靠。本研究存在样本量少、随访时间较短等不足,仍需今后进一步扩大样本数量和延长随访时间,为临床提供更为客观的参考依据。