肝肺联合移植手术的护理配合

马珍 张增梅△ 方泽民 赵高峰

郑州大学第一附属医院 1)手术部;2)肺移植外科 郑州 450000

肝肺联合移植(combined liver and lung transplantation,CLLT)是一种罕见的挽救生命的手术方式,适应证包括终末期肝病合并终末期肺病,且单一器官移植无法改善预后。截至2020年11月,美国已进行肝肺联合移植术144例[1]。国内曾妃等[2]报道了1例术后护理经验分享。我院完成国内第2例肝肺联合移植术。现将手术室护理配合方法报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料受体男,50岁,因“间断咳嗽、呼吸困难1年,加重3天”于 2022-02-09入院。有饮酒史30年。诊断为特发性肺纤维化并感染;呼吸衰竭;酒精性肝硬化失代偿期;门静脉高压;脾功能亢进;低蛋白血症。有肝肺联合移植手术指征。供体女,47岁,身高165 cm,体质量65 kg,供体来源脑死亡。先右侧卧位行左肺移植术,后转为平卧位行经典原位肝移植术。具体手术方法参考文献[3]。

1.2 护理配合方法

1.2.1 术前准备 (1)多学科讨论:成立由护士长带头的移植小组,参加医院组织的重大手术病案讨论。①重症监护病房至手术室的转运方案:由手术室护士、麻醉医生、ECMO医生、手术医生共同确认,准备完善后,通知病房医护进行转运。安排专用电梯,缩短转运时间[4]。②预案:制定包括供体获取、移植器官顺序、移植切口选择、ECMO模式、单肺或双肺移植及术中可能发生意外情况(大出血、心搏骤停、ECMO故障、胸腔闭锁等)的应对措施。(2)人员配置和手术间管理。选取具有肺移植和肝移植手术配合经验的4名不同年资专科护士组成的移植专科小组。1名主巡回护士为组长,负责统筹协调,提供无菌物品、物品清点核查、术中观察及抢救。1名副巡回护士除协助配合手术外,应监督手术间人员管理情况及突发事件的应对工作。1名主台器械护士负责全程器械配合工作,1名副台器械护士负责供体的修整和移植时期的辅助配合,以缩短移植时间。备Ⅰ级手术间2间,分别为供体修整手术间和移植手术间。术前1天消毒手术间,术前30 min开启空气净化系统。实施门禁管理,根据手术步骤,限制人员进出,保证手术间人员数量符合要求。由于仪器设备较多,提前做好设备放置规划,以利于人物协调和节约空间。(3)器械物品准备。①常规器械物品:移植器械、供体修整器械、ECMO器械、电刀、超声刀、氩气刀、加温毯、果冻凝胶床垫、输液加温仪、各类缝线、切割闭合器、钉仓、各型号动静脉插管等。②特殊器械物品:针对术中可能出现的意外,需准备血液回收机、除颤仪、体外循环机、胸腔镜等。(4)患者准备。在移植等待期,患者会因担忧移植费用、手术效果和手术风险等存在不同程度的焦虑、抑郁。可通过认知行为干预等措施改善患者的心理应激[5-6];康复医师指导患者运用胸腹式联合呼吸方法,提升运动耐力及呼吸功能[7-8]。术前访视期间,通过视频宣教方式向患者介绍手术室的环境及配合注意事项,帮助其了解移植手术的流程及特点,缓解紧张情绪。

1.2.2 术中配合 (1)巡回护士配合。①常规管理:患者入室后于左上肢建立两条20G及以上外周静脉通道。协助手术医生留置胃管、导尿管。协助麻醉医生置管,连接各类有创监测,整理好各类导管并做好标识。体位摆放时要保证患者的安全与舒适,转换体位时与麻醉医生、手术医生、ECMO医生协作同步进行,避免各种管道移位与脱落。②容量管理:手术涉及5个血管吻合口,出血风险高,根据BP、PAP、CVP、血气分析、尿量等,按照麻醉医师要求补液,维持HGB 80～100 g/L、CVP 6～12 cm H2O、MAP 70～105 mmHg[9]。在肺移植期、无肝前期、无肝期和新肝期,分时段记录患者的尿量及颜色,早期发现肾脏灌注不足并及时纠正。新肝期手术创面及吻合口处易出现漏血和渗血现象,应及时补充血液和凝血因子。③药事管理:输注血液制品时,观察有无输血反应,并严格遵守三查八对原则。根据手术进展和医嘱及时给药。对口头医嘱应复述一遍,确认无误后执行。严格执行双人核对并详细记录,各种药瓶应保存至手术结束备查。术前30 min使用舒普深3 g静脉滴注,手术持续时间超过4 h,则在术中追加使用舒普深1次,预防感染。手术开始时、肺动脉和门静脉开放后,静脉滴注乌司他丁50万单位,减轻炎症反应和再灌注损伤。静脉推注奥美拉唑40 mg,保护胃黏膜,预防应激性溃疡。肺动脉开放前,静脉推注巴利昔单抗20 mg,预防早期排斥反应。肝下下腔吻合完成前,人血清白蛋白10g + 4℃0.9%氯化钠注射液500 mL经门静脉灌注,清除肝脏内UW保存液及微小血栓。门静脉开放前,静滴甲强龙250 mg。胆道吻合后,使用亚甲蓝2 mL+0.9%氯化钠注射液500 mL,检查胆道吻合口是否渗漏。④压力性损伤预防:术前评估患者皮肤情况,尤其是易受压部位,填写压疮风险评估表[10- 11]。手术床铺垫果冻凝胶软垫,保持床单无褶皱,在患者头颈部及股静脉穿刺处加垫干燥布巾,防止穿刺时血液、消毒液打湿床单,摆放体位前将加垫布巾撤除。右侧卧位时,涂抹赛肤润液体敷料并粘贴防压疮敷料于右肩峰、右髂前上棘、右膝关节内外侧、右颈内ECMO插管与面部之间。平卧位时,防压疮敷料粘贴于枕后、双侧肩胛、骶尾部。体位摆放完成后,各种导联线用棉垫包裹,防止压于患者身下。加强术中对患者受压皮肤颜色、温度的观察,定时托抬患者头部并改变受力位置,定时托抬足跟并按摩,1次/2 h。⑤体温管理:术中胸腹腔开放、低温供体植入、大量冷库血输注等均可导致患者体温降低[12]。研究表明,低体温可增加手术切口感染率、降低药物代谢率,导致苏醒延迟,甚至发生心脏不良事件[13-14]。多器官联合移植手术中,采取分时段综合保温措施,可有效维持体温恒定[15]。术前将室温调节至25℃,术中维持 21℃,移植开放后再适当恢复室温。术前30 min开启加温毯,设置温度37℃进行预热,及时为患者铺盖。开启暖风机,设置温度38℃。对输入的液体、血液及冲洗液进行加温;放置鼻咽温探头,根据鼻咽温动态调整保温措施,维持体温在36℃～37℃。⑥ECMO管道护理:行右股静脉-右颈内静脉ECMO转流,置管完成后需妥善固定,防止因牵拉导致管道滑脱。固定管道时,使用无菌棉垫与皮肤隔开,并用无菌透明贴膜覆盖,以便观察。股静脉管道远端用宽弹力胶贴高举平台法固定于皮肤,右颈内静脉管道远端用防压疮贴将管道与面部皮肤隔开。ECMO正常运转后,巡回护士对ECMO管道做好标识,记录管道深度。(2)器械护士配合:手术涉及两个部位切口,应增加清点次数并详细记录手术用物;保持手术台清洁干燥,已用器械迅速收回。左侧病肺切除时,游离左上下肺静脉并用切割闭合器离断,游离左肺动脉主干并用肺动脉阻断钳阻断,游离并离断左主支气管。供肺植入时,器械护士递 4-0 的PDS缝线吻合左主支气管,5-0的17 mm滑线吻合左肺动脉,4-0的17 mm滑线吻合左房袖。左肺移植结束后,变换体位至平卧位行经典原位肝移植术。病肝切除时,游离并切断肝动脉、门静脉,阻断肝上下腔静脉和肝下下腔静脉。供肝植入时,器械护士递4-0的 26 mm滑线吻合肝上下腔静脉,同法吻合肝下下腔静脉,递6-0 的13 mm滑线吻合门静脉后开放血流,结束无肝期,递7-0的 9.3 mm滑线吻合肝固有动脉,6-0 的PDS线进行胆道重建。缝针数量较多且小,应妥善保管,避免丢失。

1.2.3 术后转运交接 转运前巡回护士根据转运安全核查单检查用物并签字确认[16-17]。配合麻醉医生和ECMO医生妥善固定各类管道,防止途中发生不良事件[18]。停止一切非必要液体输注,提前规划转运路线,缩短转运时间。电话将患者的生命体征、带管情况、用药情况等告知ICU医护人员,并在术后管理微信群中将相关情况以照片、视频、文字等形式留存,等待ICU通知转运。转运过程中,巡回护士注意观察患者的生命体征、液体输注、ECMO管道等情况,对潜在不良事件做到早发现,并及时反馈责任医师。转运至ICU后,按照危重症患者转运交接流程进行床旁交接[19-20]。

2 结果

患者全麻后在股静脉-颈内静脉体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)辅助下行肝肺联合移植手术。手术顺利完成,术后安稳转入外科ICU。术后第3天撤除ECMO管路,第4天撤除气管插管管路并开始康复训练,第10天出现不明原因低氧血症,第32天因移植肺感染导致死亡。

3 讨论

肝肺联合移植手术难度大、手术护理配合步骤繁多,国内开展该术式数量有限,经验欠缺。通过术前多学科讨论,从手术室人员配置、手术间管理、器械物品准备、患者准备,术中容量、药物、体温、ECMO管道管理,压力性损伤预防,以及术后转运交接等方面入手。加强各项手术护理配合措施,有效减少并发症发生,促进患者康复。由于目前实施例数有限,对于肝肺联合移植术中护理配合仍是我们未来探讨的重点和方向。