达芬奇机器人辅助下肺癌根治术患者术后尿潴留的影响因素

吴欢 董灿灿 李红迪

徐州医科大学附属医院手术室，徐州 221000

肺癌是起源于气管、肺部支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤，其死亡率和发病率居恶性肿瘤之首〔1-2〕。吸烟、环境污染、不良生活习惯等与肺癌的发病密切相关，其中烟草为主要致病因素。临床对于肺癌的治疗取得很大进步，目前，早期手术治疗依旧是根治肺癌的唯一治疗手段〔3〕。达芬奇机器人辅助下微创治疗技术逐渐应用于肺癌治疗中，通过微创方法实施复杂的肺癌根治手术〔4-5〕。达芬奇辅助下肺癌根治术尿潴留是影响患者生活质量的重要并发症之一〔6〕。临床关于发生尿潴留相关因素的病例研究较少，基于此，本文收集102例确诊为肺癌行达芬奇辅助下肺癌根治术患者的临床资料，分析引起尿潴留的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年3月至2021年11月在徐州医科大学附属医院接受达芬奇机器人辅助肺癌根治术的102例患者为研究对象。纳入标准：患者病理报告符合《中华医学会肺癌临床诊疗指南(2018版)》〔7〕中对肺癌的诊断标准；①年龄18～75岁；②TNM分期在Ⅰa～Ⅲb期，肿瘤分期参考张用等〔8〕2016年修订的国际肿瘤研究协会第八版国际肺癌TNM分期；③手术方式为达芬奇机器人辅助肺癌根治术；④病例资料完整，临床各项观察指标统计可循；⑤所有患者均使用全身麻醉；⑥患者认知理解功能正常，知晓研究内容同意参与并签署知情同意书。排除标准：①需行全肺切除术，或支气管肺动脉袖式成形肺叶切除术者；②术前存在严重前列腺增生病等严重泌尿系统疾病引起的排尿困难；③经评估，术前存在膀胱功能异常者。剔除标准：①术中改变术式者；②中途要求退出研究者；③问卷填写有误或问卷填写资料不详细。

1.2 方法

患者入院后由护理人员填写基础信息调查问卷，问卷内容包括：性别、年龄、吸烟史、饮酒史、TNM分期、腹部手术史、泌尿系统相关疾病史、手术时间、术中出血量、术中输液量等。本次研究共发放问卷102份，回收问卷100份，有效回收率98.03%。

1.3 观察指标及评价标准

手术时间：麻醉开始到气管插管拔除时间。术中出血量：术中吸引器储血量+纱布巾血量+切口敷料血量。术中输液量：麻醉开始到尿管拔除期间输液量。国际前列腺症状评分标准(international prostate symptom score，PISS)〔9〕：国际前列腺症状评分是评价患者下尿路症状严重程度的主观标准，总分0～35分，轻度0～7分，中度8～19分，重度20～35分。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者住院期间发生尿潴留的单因素分析

本研究纳入100例患者，发生尿潴留30例，占比30.00%。根据是否发生尿潴留将患者分为两组，其中发生组30例，未发生组70例。单因素结果显示，年龄、性别、手术时间、术中输液量、腹部手术史、泌尿系统病史、慢性基础病病史、PISS评分、术后使用镇痛药均为达芬奇机器人辅助肺癌根治术患者尿潴留的影响因素，见表1。

表1 单因素分析

2.2 两组患者住院期间发生尿潴留的多因素分析

以是否发生尿潴留为因变量，以单因素分析中P<0.05的因素(年龄、泌尿系史、腹部手术史、术后使用镇痛药)为自变量进行二元Logistic回归分析，赋值方法：因变量：是否发生尿潴留0=否，1=是。自变量：年龄0=<40岁，1=41～59岁，2=≥60岁；腹部手术史0=否，1=是；泌尿系病史0=否，1=是；术后使用阿片类镇痛药0=否，1=是。Logistic回归分析结果显示，年龄≥60岁、有泌尿系病史、有腹部手术史、术后使用阿片类镇痛药是影响达芬奇机器人辅助肺癌根治术患者尿潴留的高危因素，见表2。

表2 多因素分析

3 讨论

随肺癌治疗技术的发展，达芬奇机器人辅助下的肺癌根治术逐渐应用于肺癌患者治疗中。该治疗方式在术中视野和操作灵活度方面具有一定优势，可在术中清扫更多淋巴结，降低术中意外出血发生风险，提升手术成功率，降低早期肺癌患者死亡率〔10〕。术后尿潴留是影响肺癌根治术患者生活质量的并发症之一，患者膀胱内尿液≥300 ml可出现较为强烈的排尿感觉，受各种因素的影响，正常的排尿过程受到抑制，患者出现膀胱疼痛感，焦虑情绪加重，严重影响术后患者的健康和恢复状况。临床对于肺癌根治术患者术后发生尿潴留的影响因素相关研究较少，本文收集患者临床资料，对术后尿潴留影响因素进行分析，为临床术后护理提供参考。本研究结果显示，年龄≥60岁、有腹部手术史、有泌尿系疾病史、术后使用阿片类镇痛药物为患者术后发生尿潴留的高危因素。

①年龄与术后尿潴留。随年龄增加，机体各项身体机能下降，若术前控制排尿运动的腹肌、肛提肌、盆底肌肉存在松弛情况，术后尿潴留发生率较高。同时高龄患者手术麻醉药物的清除时间较长，残余麻醉药物加重会阴部、盆底肌肉松弛，进一步增加术后尿潴留的发生风险。②腹部手术史与术后尿潴留。正常情况下，生理排尿过程需要依靠盆腔自主神经对逼尿肌和尿道肌肉的控制实现，损伤盆腔自主神经的因素均可能导致患者出现尿潴留。腹部手术过程中常需要对盆底肌肉组织进行剥离，在操作过程中极易对盆腔的自主神经造成损伤。有研究表明，对结直肠肿瘤浸润至浆膜筋膜层的患者进行肠系膜切除术治疗时，术中需要大量剥离盆底组织，患者盆底自主神经损害风险较高，术后易发生尿潴留〔11〕。前列腺增生是机体器官正常生理老化状态，≤35岁的男性发生前列腺增生的概率为10%，≥60岁男性发生前列腺增生的概率高达75%〔12〕。存在前列腺增生病史患者术后尿潴留的发生概率较高。前列腺增生者尿道受到不同程度的压迫，患者以排尿费力为主要表现。随前列腺增生疾病进展，尿道受阻症状持续加重，发生尿潴留。除前列腺增生压迫尿道引起尿潴留外，前列腺增生患者因长时间膀胱尿液排除不净，在旁管内易产生结石，结石随尿液流动阻塞尿道内口，限制尿液排出。对于前列腺增生引起尿潴留者，可通过无菌导尿技术消除尿潴留症状，也可经药物治疗，减小增生前列腺体积，或通过手术治疗消除前列腺增生症状。患者存在尿路感染可能增加尿潴留的发生风险，常见原因为急性细菌性前列腺炎，患者以膀胱刺激症为主要临床表现，常伴有全身症状。对于前列腺增生伴有泌尿系统感染时，尿潴留发生风险进一步提升。对于尿路感染引起尿潴留的患者，应留置导尿管，并进行常规尿菌培养，明确引起泌尿系感染的致病菌，针对性使用抗生素。在致病菌未明确前可遵医嘱预防性使用抗生素，排尿正常者可加以支持治疗，增加饮水量达到尿道冲洗的目的。③术后镇痛药使用与术后尿潴留。尿潴留的发生与术后持续镇痛有关，在镇痛药物的使用中，持续镇痛患者体内血药浓度将维持一段时间，对内脏运动造成一定影响，导致膀胱功能延迟恢复。膀胱收缩肌肉运动中心位于脑桥延髓网状结构中，骶副交感神经核中存在支配膀胱括约肌运动的细胞体，阿片类镇痛药与膀胱内阿片受体结合，发挥膀胱运动抑制作用，使用镇痛药后，尿潴留发生风险增加。有研究表明，术后使用阿片类镇痛药物的患者尿潴留发生风险可增加30%，与术后使用非阿片类镇痛药物的患者相比，尿潴留等并发症的发生风险较高〔13〕，与本文研究结果基本一致。患者术后需使用阿片类镇痛药物时，可同时使用镇静剂，避免膀胱充盈过度，给予其良好排尿空间。阿片受体拮抗剂、抗胆碱酯酶类药物是阿片类药物引起尿潴留的主要治疗药物。阿片外周拮抗剂如甲基纳曲酮等临床用于治疗阿片类药物引起的副作用，剂量0.3 mg/kg可在不影响镇痛效果的情况下改善阿片类药物引起尿潴留症状〔14〕。胆碱酯酶拮抗剂与胆碱能药物，可降低患者体内乙酰胆碱对机体的损伤，临床将新斯的明用于镇痛药术后尿潴留治疗中，0.5～2.0 mg为有效给药剂量，以静脉肌肉注射为主要给药途径，在不影响术后镇痛效果的前提下，降低镇痛药随膀胱排尿运动的抑制作用，改善术后尿潴留。

干预建议，术前应加强与患者沟通交流，建立良好的护患关系，对其身体状况进行评估，介绍术后留置导尿管的优势和重要性。了解其对手术治疗的心理感受，通过良好沟通给予其心理支持，消除或降低术前负面情绪。在患者身体状态良好的情况下，术前3 d可指导患者训练卧床排尿，向患者讲解进行排尿锻炼的重要性，耐心讲解锻炼方式，监督其训练。包括排尿训练、膀胱功能训练和盆底肌训练，术前2～3 d指导患者进行排尿，每日2次以上，以患者自觉排尿干净为止。术前进行腹壁紧张训练和床上排尿训练。盆底肌训练即患者平卧位，进行肛门收缩放松训练，每次收缩时间应≥3 s，连续15～20次，5次/d。术后留置导尿管拔除后，患者受手术的影响排尿姿势的改变不习惯床上排尿，同时留置导尿管拔除后，对尿道的刺激作用，术后精神紧张会使大脑皮层神经高度兴奋，排尿反射受到抑制，排尿行为脱离自我意识的控制，引起膀胱括约肌痉挛，从而导致排尿困难。同时因患者习惯留置导尿管持续引流尿液，膀胱长时间处于松弛状态，膀胱张力下降，影响正常排尿。术后应尽量缩短留置导尿管置管时间，并适当夹闭导尿管，锻炼患者膀胱收缩功能，保护膀胱正常排尿功能。拔除尿管后，嘱患者自行排尿，在尿管拔除后2～4 h内完成首次排尿，同时观察患者排尿状态，存在尿潴留应给予腹部热敷、按摩等物理方法引导自主排尿。此外，严格掌握拔管时机对预防术后尿潴留的发生也较为重要，在膀胱充盈时将尿管拔除，借助因充盈膀胱建立起的排尿反射，适当给予鼓励，利于首次排尿的实现。在为拔除尿管作准备工作时，使用注射器将气囊内液体抽出后再回抽1.0 ml左右气体，可有效减轻尿管对膀胱的刺激作用。术后根据患者具体情况，输入药液的性质和输液量适当控制输液速度，将输液滴速控制在30～40滴/min，可有效推迟膀胱充盈时间，残余麻醉药效消除，为正常排尿反射恢复提供时间，避免膀胱充盈过度发生尿潴留。患者发生尿潴留后可使用物理疗法促进尿液排出。术后2 h可在热毛巾或热水袋的帮助下对患者下腹部膀胱区域进行热敷，并配合适当按摩，有效消除膀胱尿道水肿，恢复膀胱逼尿肌收缩功能。除热疗按摩外可使用红外线灯照射患者膀胱部位，通过热能松弛膀胱平滑肌的作用，有效解除膀胱括约肌紧张，帮助尿液排出。患者膀胱内尿量≥500 ml可适当延长留置导尿管时间，并定期夹闭导尿管，使膀胱维持至收缩状态，促进膀胱逼尿肌功能，并定期更换导尿管，预防术后尿路感染发生。

综上所述，患者年龄≥60岁、有腹部手术和泌尿系疾病史、术后使用阿片类镇痛药物为达芬奇机器人辅助下肺癌根治术患者术后尿潴留的危险因素，明确危险因素，制定相关治疗护理措施，有效预防术后尿潴留等尿控不良的事件发生。

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