基于多纳贝丁模型的质量反馈及甘特图在护理质量改进中的应用

张亚函 沈明晓

聊城市第三人民医院神经内科室，聊城 252000

护理质量为医疗服务质量管理核心，是指护理服务满足患者规定和潜在要求的特征方面的优劣程度，其监测结果能积极的影响护理实践及患者健康结局和疾病预后〔1〕。在护理质量管理系统当中，质量反馈决定着护理质量能达到的高度，然据反馈性研究发现〔2〕，当前医院护理质量管理普遍存在缺乏明确改进要求与目标、临床问题与不足现象反馈实时性欠佳等问题，进而严重阻碍护理质量持续改进的常态化执行力。多纳贝丁模型是由基础质量、过程质量和终末质量组成的三级质量结构理论，三者之间具有相互影响、制约的密切关联〔3〕。研究指出〔4〕，从多纳贝丁理论的基础质量和过程质量入手，分析影响终末质量影响因素并提出有效控制对策与措施是提高终末质量、保障护理质量控制与管理成效的最佳方法。甘特图是将工作列表、进度和时间以条状图方式呈现的进度管理工具，能形象突出特定项目的顺序、时间及计划/实际完成情况，直观反映项目计划的开展时机和实际进展与期望目标的对比结构〔5〕。为此，本研究通过多纳贝丁模型从基础质量、过程质量和终末质量探究医院护理质量现状与溯因，并采用甘特图对改善策略进行具体实施，取得显著成效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年11月至2021年11月聊城市第三人民医院消化内科、呼吸内科及神经内科的护士102名作为研究对象，纳入标准：①身体状况良好者；②持有注册护士执照；③自愿参与研究。排除标准：①进修护士；②干预期间休长假者；③个人档案不齐者；④伴有不良生活/工作作风者。随机分为两组，各51名，将2020年11月至2021年5月列为管理前(传统组)，将2021年5～11月列为(管理后)观察组，两组管理前后无人员变动，其中消化内科护士35名，呼吸内科护士40名、神经内科护士37名；主任护师6名、副主任护师9名，主管护师18名，护师20名，护士59名；文化水平：大专44名，本科56名，硕士12名；男39名，女61名；工作时间：3～20年，平均(11.05±0.91)年。

1.2 方法

传统组采用常规管理方法，主要通过科室护士长根据医院护理质量考核标准，将每月护理计划、周重点、日安排发布各科室，并向护士说明该月护理质控安排，强调每周工作重点与内容，最后于每月底开展总结会议，对该月质控完成情况进行工作总结。观察组通过多纳贝丁模型从基础质量、过程质量和终末质量探究医院护理质量现状与溯因，并采用甘特图对改善策略进行具体实施，具体流程如下。

1.2.1基于多纳贝丁模型的质量反馈 收集传统管理期间(2020年11月至2021年5月)月度总结资料，基于多纳贝丁模型(基础质量、过程质量和终末质量)进行护理质量现状调查与薄弱环节分析，并经科室讨论、查阅相关文献、翻看既往院内管理事故分析表格及咨询相关领域管理专家等，确定基础质量、过程质量和终末质量的具体涉及层面，其中基础质量包含器械设备、管理制度、环境管理、护士三基培训、护士仪表等方面。过程质量包含安全管理、药品管理、急救管理、院感管理、优质护理、人文关怀及护理文件书写等方面。终末质量包含患者对护理工作满意度、护理不良事件发生率2方面指标。基础质量与过程质量评价标准均按照《医院管理评价指南(2008版)》《医院管理评价指南(试行)2005》《护理管理标及评审办法(试行)》等〔6-8〕进行评价。结果显示，基础质量中环境管理合格率38(74.51%)占比较低，过程质量中安全管理落实率、院感管理合格率及优质护理执行力占比较低，终末质量中患者满意度评分处于中等水平，护理不良事件发生率较高，各指标质量问题反馈情况见表1。

表1 基础质量与过程质量现状(n=51)，〔n(%)〕

1.2.2甘特图管理方法的应用

1.2.2.1准备工作 成立由护理部质控员1名、护理部主任1名、3个科室的护士长3名以及项目质控员5名(各项目各1名)组成的管理小组，质控员主要负责管理项目的监督和管理，主任负责理质量控制的协调、组织工作以及数据统计和整理工作，护士长负责护理工作质量的检查、评价和数据收集工作。同时采用多种形式对组内成员进行统一专业培训，使其充分了解甘特图的含义、特点、制作方法以及临床应用方法。

1.2.2.2甘特图的制 作以护理质量现状调查结果为依据,确定本次护理工作质控项目为:环境管理、安全管理、院感管理、优质护理。并结合医院实际情况与护理部每月工作安排时间,确定每月质控项目、重点和时间,将时间跨度细分为“日”或“上/下午”。甘特图的绘制采用Excel表格,以横轴代表质控实施日期与时间,并设计计划完成时间,纵轴表示质控项目,以蓝色代表项目计划进度,橙色表示未完成的项目,绿色√代表已完成的质控项目。本研究以“安全管理”及“院感管理”为例的甘特图见图1、图2。

序号质控项目计划完成实际完成日期1234567...累计天数累计天数星期一二三四五六日...AM/PM①毒麻药品的管理是否合格2②各种警示标志及跌倒/坠床预防措施是否落实2③输液及配药中的三查八对是否落实2④患者腕带标志及床尾牌信息是否详细2⑤抢救设备及药品准备是否及时2.5⑥静脉输液患者巡视频率是否合格(30 min/次)2.5⑦科室不良安全事件有每月主动报告分析、记录与对策制定2.5⑧所有用药记录卡均各栏目填写完整和清晰

序号质控项目计划完成实际完成日期1234567...累计天数累计天数星期一二三四五六日...AM/PM①科室对院感管理质量有分析、改进措施与记录2②预处理的消毒液浓度有按时监测记录2③治疗室、车及查房车配速干消毒剂2④护士严格执行一人一针一管一洗手2⑤晨/晚间护理湿式扫床,执行一床一套一桌一巾2.5⑥按要求对床单元终末消毒2.5⑦护士严格执行六步洗手法2.5⑧医疗废物分类放置并标识记录规范0.5⑨药物现配现用,无菌药液应2 h内使用9

1.2.2.3具体应用 甘特图管理方法的实施于2021年5月开始，应用过程：①在查阅相关指南〔9〕基础上，分别制定环境管理、安全管理、院感管理、优质护理等方面质量考评标准，其中包含该项目质控目标与质量具体标准和评分原则等。以此作为甘特图的制定与质控管理依据。②每月末将下月的甘特图计划进度表放于护士站电脑桌面上，由各项目质控员负责按照该图标计划进度协助护士长对该阶段工作质量进行质控，及时将存在的问题和反馈结果记录于总结日记上，并按照问题收集-原因分析-整改措施-整改结果等流程进行质量改进(见表2)；③定期审核和调整该阶段质控项目甘特图计划进度，以本月整体质控反馈结果为依据，对薄弱环节和现存问题进行重点标注，为下月甘特图的制定和项目整改提供依据，实现跟踪式质控管理目标。本研究以优质护理和院感管理工作质量控制项目为例，对甘特图的应用进行详细描述，见表2。

表2 甘特图的具体应用(以优质护理和院感管理质控项目为例)

1.3 效果评价

①采用随机数字法选取90例患者(各科室30例)，观察比较两组患者住院期间不良事件发生情况，包含给药错误、跌倒坠床、非计划性拔管、压疮等，发生率越低表明管理质量越好。②采用随机数字法选取90例患者(各科室30例)，采用绳宇等〔10〕研制的《患者对护理工作满意度调查表》评价管理前后患者满意度，该表包含服务与技术、关心与爱护、环境与指导3个维度组成，共23条目，采用1～7分评分法，总分161分，分数越高则表明满意度越好。该表经检测Cronbach α系数为0.846，信效度良好。③以自制的各项质量考评标准为基础，经查阅文献〔11〕后，自制护理质量评分表，该表从护士护理文书书写、院感控制、优质护理、病房管理、急救管理、安全管理6方面进行打分，每项指标为30分，总分180分，得分越高代表护理质量越好。该表经检测Cronbach α系数为0.739，可信度较高。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者不良事件发生情况比较

实施后，观察组不良事件发生率显著低于传统组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组不良事件发生情况比较〔n(%)〕

2.2 两组护理满意度比较

实施后，观察组护理满意度总分显著高于传统组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组护理满意度比较(分，

2.3 两组护理质量评分比较

干预后，观察组护理质量评分显著高于传统组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组护理质量比较(分，

3 讨论

3.1 基于多纳贝丁模型的质量反馈及甘特图的应用对护理不良事件的影响

护理不良事件是指诊疗期间可直接或间接对患者造成影响或危害的不安全事件，也是护理安全管理质量的核心内容〔12〕。研究认为〔13〕，医院各类不良事件的发生是个体行为、诊疗期间护士行为规范性、医疗设备环境、核心制度落实率及安全管理方法等多因素共同造成的可预见性的系统差错。本研究基于多纳贝丁模型的质量反馈现状并采用甘特图管理法后，结果显示，观察组不良事件发生率显著低于传统组，分析其原因为：本研究根据多纳贝丁模型，按照护理质量形成的过程及规律，依次按照基础质量→过程质量→终末质量的顺序，对构成护理质量的具体指标现状进行调查，反馈传统管理期间护理隐患和薄弱环节，并通过甘特图管理工具将各项护理质控进度和内容进行直观反映，将繁杂的护理质量考评标准内容更为有序和清晰的呈现，使护理管理者能对各质控项目进行详细计划和控制，也利于责任护士及时发现护理工作的薄弱环节和隐患。同时针对质控问题和护理安全事件开展每月主动上报、记录、分析与对策制定制度，并采用问题收集-原因分析-整改措施-整改结果等流程完成整改，不仅能改进和完善护理工作流程，达到消除护理缺陷及环节遗漏，减少无价值作业，提高护理质量的总体目标，还能有助于临床工作者风险管理意识与专业能力的持续提升，使临床护理技术管理更加科学、规范，有效控制和降低护理不良事件的发生。

3.2 基于多纳贝丁模型的质量反馈及甘特图的应用对护理质量与患者满意度的影响

护理质量管理的要求和目的在于：严格落实护理质量标准，规范护理人员医疗行为，实现精细化管理，缩短质控周期，降低护理缺陷发生率，提高患者对医疗过程的满意度〔14〕。可见患者满意度与护理质量水平存在密切相关性，本研究基于多纳贝丁模型的质量反馈现状并采用甘特图管理法后，结果显示，观察组患者护理满意度总分显著高于传统组，观察组护理质量评分显著高于传统组，表明多纳贝丁模型与甘特图的应用对改善患者护理满意度与促进护理质量的改进具有较高可行性。分析其原因为：多纳贝丁的“三维质量结构”理论是建立护理质量标准与评价的主要理论基础，其涵盖的基础质量管理是保障护理质量及护理实践高效性的根本，过程质量管理能有效持续且动态性量化监测重点内容，提高护理评估和干预的前瞻性和针对性，而终末质量是对护理有效性、及时性、合格率及干预成效的综合性评估，也是结构质量、过程质量的反映〔15〕。本研究按照护理质量演变的条件和机制，分层次对构成护理质量的细节进行现状调查，针对环境管理、安全管理、院感管理、优质护理等影响综合护理质量的突出性项目进行针对性改善和质控，并引入甘特图进行具体内容的质控管理。通过甘特图将质控项目与内容细节进行集中式呈现，使临床执行者质控工作计划变得清晰、直观和有序，提高护理质量改进措施的执行力和开展有效率，避免传统管理中的口头形式传达质控内容而造成的遗漏现象，有利于护理质量的持续改进，该结论在寻凌福、黄楼娟〔16〕研究中也得证实。此外甘特图的应用不仅能有利于及时发现工作薄弱环节，还能增加工作者的工作警觉性与主动性，促进护士专业能力的提升与护患关系的和谐，继而提高患者对护士工作的满意程度。

综上所述，护理质量改善工作应从基础质量、过程质量环节入手，寻找影响护理终末质量的关键因素与作用机制，本研究基于多纳贝丁模型的质量反馈及甘特图的应用能有效地将传统的事后管理状态转变为事中、事前管理，提高质量管理的前瞻性与针对性，进而最大程度降低护理不良事件的发生，提高患者满意度，促进护理质量的持续改进。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突