结直肠病变行内镜黏膜下剥离术患者心理应激水平影响因素及护理策略

惠丽 代梦男 朱颖炜 陆健 倪景斌 邹姣

1无锡市第二人民医院消化内镜中心，无锡 214000；2无锡市第二人民医院消化内科，无锡 214000

结直肠病变是指结直肠黏膜或黏膜下层的上皮组织细胞发生炎性或病理性改变的疾病〔1〕。临床多以排便改变、腹泻腹痛、便血等症状为主要表现,若不及时加以控制,还会衍生出低蛋白血症、贫血或恶性病变等并发症,为提高患者生存概率,早期临床干预治疗至关重要〔2〕。内镜黏膜下剥离术(Endoscopic Submucosal Dissection,ESD)借助超声内镜,对局部病灶及周围浸润组织进行完整性切除,有效改善临床症状〔3〕。但手术属于创伤刺激性操作手段,据统计,患者术后发生抑郁、焦虑、恐慌等心理应激障碍为30%～70%,对后续治疗与机体恢复产生直接影响〔4〕。现阶段,临床相关参考文献资料中,对于结直肠病变行ESD治疗患者发生心理应激障碍的文献甚少,致使患者术后康复护理与心理干预制定缺乏科学依据支撑〔5〕。本文通过对结直肠ESD术后患者心理应激障碍发生的相关影响因素进行Logistic分析,旨在明确术后心理应激的主要影响因素,为术后护理策略的制定提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

将无锡市第二人民医院消化内镜科室作为本次研究开展单位，抽取2019年7月至2022年8月期间收治的结直肠病变采取内镜黏膜下剥离术的98例患者进行系统分析调查。入组标准：①经由磁共振、超声内镜检查、直肠指检等检查，符合《中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南精简版(2019年)》中结直肠病变诊断标准〔6〕；②首次就诊且ESD手术适应证；③年龄>18岁；④临床资料完整。排除标准：①合并脑、肺、肾等脏器器官功能不全；②合并凝血机制障碍疾病；③近3个月糖皮质激素类、免疫抑制剂等药物服用史；④合并颅脑、胸腔等活动性出血。

1.2 样本量计算

1.3 方法

1.3.1调查工具 结直肠病变内镜黏膜下剥离术患者相关资料及各项判断标准均以消化内镜科室资料为准，①一般资料：年龄、性别、麻醉方式、手术时长、病变范围、病变位置、止血夹使用数量、文化水平、糖尿病、术中出血量、术后疼痛、病程、白细胞计数(WBC)、婚姻状况、疾病认知、社会支持度。②心理应激水平：采用症状自评量表(symptom check list-90，SCL-90)对患者心理应激状态进行综合评估，主要包括抑郁、躯体化、恐怖、人际敏感、精神病性5个维度，共90项条目，每项条目满分为5分，总得分为0～450分，≥160分即为存在心理应激障碍，Cronbach α系数为0.817～0.975〔8〕。③疾病认知度：使用本院自制结直肠癌疾病健康相关护理知识调查问卷，主要包括病理机制、并发症、用药指导、注意事项4个方面，共20个题目，每个题目满分为5分，总得分为0～100分，≥75分即为合格，分数越高说明认知度越好。④术后疼痛：使用视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)对患者疼痛感知情况进行评估，总得分为0～10分，轻度：1～3分；中度：4～6分；重度：7～10分，分数越高说明疼痛感知越重，Cronbach α系数为0.912〔9〕。⑤白细胞计数(WBC)：正常范围(4～10)×109/L。⑥社会支持度：使用社会支持评定量表(Social Support Rating Scale，SSRS)对患者进行评估，主要包括主观支持、客观支持及支持利用度3个维度进行综合测评，共10项条目，每项条目满分6分，满分为0～60分，分数越高说明社会支持水平越好，Cronbach α系数为0.896～0.925〔10〕。

1.3.2资料收集方法 科室责任护士依据自身以往临床护理经验及学术网站，采用病历档案资料收集方法，对结直肠病变采取内镜黏膜下剥离手术治疗患者相关数据资料进行收集分析。参与此次护理研究人员，在系统调查开展前，由科室护士长组织，进行结直肠病变发生发展、并发症、内镜黏膜下剥离手术流程及注意事项等相关专业理论知识的集中学习与培训，培训时间为5 d，结束后统一使用本院消化内镜术后护理相关知识调查问卷进行考核，成绩达标者参与本次研究工作。借助问卷星网络平台进行相关调查问卷的发放与结果回收，该问卷内设置统一话术的指导语，采用不记名填写，书写时间控制在5 min内，填写完全后方可提交。为保证问卷回收的有效性，设置每台仪器设备和IP地址仅能在线进行1次答题，剔除答题时间<100 s的问卷。共发放98份问卷，回收有效问卷98份，有效回收率为100%。

1.4 统计学分析

应用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。计数资料以〔n(%)〕表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。计量资料组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布的计量资料以M(Q1，Q3)表示，组间比较采用M-W秩和检验。采用Logistic回归分析影响结直肠病变内镜黏膜下剥离术患者心理应激障碍的独立危险因素，记录各项目回归系数β、标准误差(Squared Error，SE)、比值比(Odds Ratio，OR)及95%置信区间(Confidence Interval，CI)，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 结直肠病变行内镜黏膜下剥离术患者心理应激水平相关单因素分析

两组年龄、性别、麻醉方式、手术时长、病变范围、病变位置、止血夹使用数量、文化水平、糖尿病史、病程、白细胞计数(WBC)、婚姻状况等差异不具有统计学意义(P>0.05)；视觉模拟量表(VAS)、疾病认知度、社会支持评定量表(SSRS)等具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 影响结直肠病变内镜黏膜下剥离术患者心理应激障碍的单因素

2.2 结直肠病变行内镜黏膜下剥离术患者心理应激障碍独立影响因素变量赋值表

见表2。

2.3 结直肠病变内镜黏膜下剥离术后患者心理应激障碍影响因素的Logistic回归分析

疾病认知评分<75分、术后疼痛≥4分、SSRS<33分等均为结直肠病变内镜黏膜下剥离术患者心理应激障碍的危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 结直肠病变内镜黏膜下剥离术后患者心理应激障碍Logistic多因素分析

3 讨论

3.1 疾病健康知识知晓情况差为结直肠病变内镜黏膜下剥离术治疗患者心理应激障碍的危险因素

本研究发现，在实施内镜黏膜下剥离手术前接受结直肠病变相关健康知识宣教患者心理应激障碍水平低于未进行宣教患者。分析原因：术前健康宣教作为患者疾病相关健康知识获取的主要途径，但由于部分患者入院后未参与相关内容宣教讲解，加之患者自身对于结直肠病变相关知识了解较少，错误的疾病认知，降低了患者临床治疗配合度，加重了自身恐惧与焦虑等负性心理状态〔11-12〕。改善措施：责任护士于患者入院1 d后，将结直肠病变成因、典型症状、危害性、内镜黏膜下剥离术原理、目的、操作流程及术后自我护理注意事项等疾病健康知识，以健康宣传手册、PPT、图文视频等形式，对患者及家属进行面对面宣教，每次宣教时间控制在40～45 min，每周宣教3次，连续4 w。每次宣教结束后，采用问卷填写法，对患者宣教内容掌握情况加以了解。邀请消化科权威专家，每周六进行1次知识讲座，讲座主题以“正确认知结直肠病变”“内镜黏膜下剥离术实施的必要性”“术后如何养成健康生活行为作息”等，每次讲座时间为45～60 min，在知识讲解过程中，鼓励患者随时进行提问，护理人员以专业性、通俗易懂的言语加以解答。告知患者术前进行生化实验、影像学检查的必要性，提高患者临床配合度。通过直观、鲜明的宣教手段，有助于激发患者对于疾病相关知识与术后自我护理管理等内容探索的好奇心与积极性，强化患者对于疾病与内镜剥离术的认知，及时纠正治疗与护理管理过程中患者自身存在的错误行为，提升其配合依从性，改善患者在剥离手术围术期存在退缩、恐慌等负性心理情绪〔13〕。

3.2 疼痛加剧了患者心理应激障碍

研究分析发现，结直肠病变内镜黏膜下剥离术后心理存在应激障碍患者疼痛感知水平明显高于心理应激水平处于正常状态患者。分析原因：内镜黏膜下剥离手术属于有创治疗操作，受创口、麻醉药物等不良因素影响，多数患者术后早期自我疼痛感知较为明显，不仅对其睡眠质量产生干扰，还会增加患者身心应激反应的敏感水平，加重其心理应激障碍。改善措施：护理人员待患者术后意识状态逐渐恢复后，询问其自身疼痛感知情况，对于存在疼痛但处于机体可耐受范围患者，告知其属于正常现象，1～2 d即可自行消退，无须采取手段〔14〕。对于疼痛超过自身承受范围患者，护理人员遵循医嘱，给予其曲马多、可待因等阿片类镇痛解痉药物加以干预。同时，护理人员选取节奏舒缓、旋律优美的音频10～15首，叮嘱患者依据自身喜好，从中挑选3～5首加以聆听，音量控制在45～55 dB，根据患者音量承受情况加以适当调节，每天聆听1次，每次时间为25～35 min，每周3～4次，连续4 w。通过对患者给予早期疼痛干预及音乐疗法，有助于提升其垂体脑咖肽浓度水平，从而有效抑制机体疼痛敏感度，降低疼痛阈值。同时，患者在音乐疗法的助推下，自身肌肉达至完全放松状态，减少肾上腺素分泌与交感神经系统活动量，促使其血压、呼吸均处于平稳状态，临床各项治疗护理操作得以顺利开展，并达到催眠、镇痛解痉效果，减轻患者因疼痛应激刺激而产生的焦虑、抑郁等不良心理应激反应。

3.3 社会支持水平对结直肠癌术后患者心理应激障碍产生直接影响

研究还发现，心理存在应激障碍的结直肠病变术后患者社会支持水平相对偏低。分析原因：社会支持是指通过信息互通、工具辅助、情感交流等方式，以此来缓解患者面对压力应激事件的积极性与能力，从而改善其心理应激状态，促使机体得以早期恢复。但由于消化内镜黏膜下剥离术属于侵袭性临床治疗手段，在手术操作过程中易对消化道产生直接刺激，引发机体生理不适感，加重心理压力与负担，导致患者孤独、寂寞感更加突出，加之患者来自社会、家庭及朋友的支持安慰较少，爱与归属感等需求未能得以满足，导致患者心理应激障碍程度加剧〔15〕。改善措施：护理人员在心理科医师的指导下，主动与患者进行交流沟通，开放提问方式，引导患者将自身存在的担忧与干扰因素加以阐述，在其表述过程中，认真倾听的同时，站在患者角度进行共情式思考，适当给予其心理疏导与放松，每周2～3次，每次心理干预时间在30～35 min。告知家属其在患者术后恢复与护理管理中的重要角色，密切关注患者心理状态与情绪变化情况，对于患者提出合理的要求尽量给予满足。增加日常交流互动时间，谈话以积极乐观、健康向上等话题为主旋律，与患者一起对未来美好生活进行展望与畅想。通过转变患者自身对于社会认知，改善患者术后机体恢复与护理管理时的控制感，激发患者自身求生欲的同时，减轻其心理压力与负担，降低心理应激水平。

综上所述，结直肠病变内镜黏膜下剥离术后心理应激障碍的相关影响因素众多，其中术前健康教育、术后疼痛、社会支持等为患者独立危险因素，护理人员在增强对患者疾病相关健康知识宣教的同时，强化其疾病认知度，对患者进行规范化疼痛管理，减轻其术后疼痛应激反应水平，提高其舒适程度。同时，充分发挥医护、家属等多方力量，满足患者自身心理需求，加强自身抗压能力水平，降低患者心理应激障碍程度，提升其临床护理配合依从性，为术后患者近期、远期机体恢复，提供科学有效的借鉴价值。

本次研究仅就本院在特定时间内符合参与研究标准的结直肠病变术后患者作为观察对象，且研究时间较短、观察因素较少，导致研究结果存在偏差性。未来可扩展不同地区的多个医院作为研究开展单位，并适当延长观察时间与扩充观察因素。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突