顺产产妇疼痛评分与产后抑郁的相关性及产后抑郁风险模型构建

徐姗 王爱美 李华

1济南市中心医院产科，济南 250013；2济南市中心医院护理部，济南 250013

产后抑郁为产妇产褥期常见并发症状，患者于产褥期出现情绪低落、悲伤、自我评价降低等表现，严重者可出现幻觉，甚至可出现自杀想法及行为〔1〕。受评价工具、筛查时间、地区差异、经济条件等多方因素影响，不同研究中产后抑郁发生率存在一定差异。一项关于中国产后抑郁症检出率的Meta分析显示，中国产妇人群产后抑郁症总检出率为15%〔2〕。产后抑郁不仅影响产妇身心健康，而且会影响家庭、婚姻关系，严重产后抑郁者可出现杀婴行为，造成严重不良后果。伴随生物-心理-社会医学模式的转变发展，对产后抑郁的治护越来越受到重视。目前，针对产后抑郁致病因素的研究相对较少。多数研究认为，产后抑郁与产妇孕次、文化程度等基础因素、夫妻关系因素、社会环境因素、妊娠结局因素等相关〔3-5〕，临床针对顺产疼痛与产后抑郁的相关性研究较少。本研究探讨顺产疼痛评分与产后抑郁的相关性，并构建产后抑郁风险模型，以期为顺产产妇产后抑郁的预防提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年10月至2020年10月济南市中心医院接诊顺产产妇1 000例，根据爱丁堡产后抑郁量表(Edinburgh postnatal depression scale，EPDS)进行产后抑郁评分，并将产妇分别纳入抑郁组和正常组。纳入标准：①年龄20～45岁；②均为初产妇；③均选取顺产方式分娩；④均无糖尿病或者高血压等疾病服药史；⑤均为正常婚育分娩。排除标准：①不准备在本院分娩的产妇；②拒绝签署知情同意书者；③伴有意识障碍。本研究经该院医学伦理委员会审核批准。

1.2 调查工具

1.2.1爱丁堡产后抑郁量表(EPDS) 该量表合计10条目，采用Likert 4级评分法，分别赋值0～3分，总分0～30分。EPDS在产后抑郁筛查中的合适界限值为9/10〔6〕。量表 Cronbach α系数为 0.840。

1.2.2视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)〔7〕采用VAS评分法评估顺产产妇疼痛程度。0分表示无痛，10分表示难以忍受剧痛。

1.2.3一般资料调查表 采用自制一般资料调查表，收集顺产产妇年龄、职业、教育程度、家庭平均月收入、分娩孕周、喂养方式、无痛分娩情况、丈夫对胎儿的期望、夫妻关系、居住关系、睡眠质量、焦虑抑郁病史、新生儿不良结局、性格、孕期负性情绪情况。其中夫妻关系采用婚姻适应量表(DAS)〔8〕评估，总分0～151分，0～106分表示夫妻关系不和谐，107～151分表示夫妻关系和谐。量表Cronbach α系数为 0.887。睡眠质量采用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)〔9〕评估，满分0～21分，得分越高说明睡眠质量越差，得分0～5分为睡眠质量优，6～10分为良，11～21分为差。产妇性格采用艾森克人格问卷(EPQ)〔10〕评估，分为内向及外向。

1.3 调查方法

由4名经统一培训的护理人员负责本次设计数据问卷的调查及收集，由调查者向产妇说明调查目的，产妇知情同意后，调查者现场发放调查量表，采用统一指导语对产妇进行指导，由产妇30 min内独立完成并当场收回。回收后发现遗漏项目时请产妇当场补齐。本次调查量表均为有效收回，有效回收率100%。产后48 h采用一般资料调查表收集顺产产妇的一般资料，产时宫口开大6 cm进入活跃期后采用VAS评分评估产妇顺产疼痛程度。产后6 w复查时采用EPDS量表评估患者产后抑郁情况，并根据量表评分分组。比较两组患者的顺产疼痛情况及一般资料，采用Pearson相关性分析顺产疼痛评分与产后抑郁的相关性，多因素Logistic回归分析顺产产妇产后抑郁的风险因素，构建预测模型并绘制ROC曲线以分析其对顺产产妇产后抑郁的预测价值。采用R软件构建顺产产妇产后抑郁风险的列线图模型。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组产妇一般资料

两组产妇VAS评分、年龄、职业、教育程度、家庭平均月收入、分娩孕周、喂养方式、夫妻关系、睡眠质量、焦虑抑郁病史、新生儿不良结局、性格、孕期负性情绪、职业差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组产妇一般资料

2.2 Pearson相关性分析

顺产疼痛评分与产后抑郁之间呈现正相关关系(r=0.679，P<0.001)。见图1。

图1 顺产疼痛评分与产后抑郁相关性

2.3 多因素Logistic回归分析

将表1中有统计学意义指标进行赋值(见表2)，进一步纳入非条件Logistic回归分析中，结果发现VAS评分、年龄、教育程度、分娩孕周、喂养方式、夫妻关系、睡眠质量、焦虑抑郁病史、新生儿不良结局、性格、职业均为顺产产妇产后抑郁的独立影响因素(P<0.05)。见表3。

表2 赋值情况

表3 多因素Logistic回归分析

2.4 ROC曲线分析顺产产妇产后抑郁的预测价值

预测模型的构建：其中，模型1VAS评分+年龄+教育程度+分娩孕周+喂养方式+夫妻关系+睡眠质量+焦虑抑郁病史+新生儿不良结局+性格+职业；模型2年龄+教育程度+分娩孕周+喂养方式+夫妻关系+睡眠质量+焦虑抑郁病史+新生儿不良结局+性格+职业。模型1ROC曲线下面积为91.3%(95CI：73.3%～97.6%)；模型2ROC曲线下面积为78.6%(95CI：64.2%～88.2%)。见图2。

图2 两种预测模型对顺产产妇产后抑郁预测价值的ROC曲线

3 讨论

分娩是正常生理过程，但属于重大生理性应激事件。产后抑郁是产妇经历分娩过程后，短时间内因分娩应激刺激导致的情绪变化。分娩疼痛是产妇在分娩过程中产生的复杂生理心理活动，产妇感知的疼痛程度受到疼痛阈值、子宫收缩强度、会阴阴道弹性、胎儿胎位等多方面因素的共同影响。本研究显示，顺产产妇VAS疼痛评分与产后抑郁之间呈现正相关关系。顺产产妇分娩期间感知疼痛程度越高，其产后抑郁发生率越高。分析原因可能是分娩疼痛导致患者分娩过程中焦虑、紧张等情绪的产生，诱导交感-肾上腺髓质系统兴奋，促肾上腺皮质激素、皮质醇以及儿茶酚胺类物质(去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺)水平升高，进而参与调节与产后抑郁相关的神经递质及神经活性甾体，诱导产后抑郁的发生〔11-13〕。针对顺产分娩产妇可加强其围产期的心理护理干预，改善患者的紧张、焦情绪。同时可采取无痛分娩技术缓解分娩疼痛，降低产后抑郁发生率。

对顺产产妇产后抑郁的基本资料进行多因素Logistic回归分析显示，除外VAS评分，年龄、教育程度、分娩孕周、喂养方式、夫妻关系、睡眠质量、焦虑抑郁病史、新生儿不良结局、性格、职业等均为产后抑郁的独立影响因素。高龄产妇是产后抑郁的重要发病群体，产妇自身机体条件相对较差，对不良应激事件的应对能力较差。高龄妊娠期并发症的发病概率高，产妇出于对自身及胎儿健康的担心，心理负担增加〔14〕。针对高龄产妇，应进一步加强健康宣教，增强其分娩知识认知，给予其充分的关心与支持，降低其心理负担。教育程度与产后抑郁的关系目前存在较大争议性。程玉敏〔15〕、王芳〔16〕调查认为，产妇低文化程度是其产后抑郁的独立危险因素，但刘少晓、李统怀〔17〕研究得出相反结论。造成该差异原因可能与不同地区基础教育水平、经济水平、产妇家庭角色、社会生活习惯等相关。本次研究显示，低教育程度是产后抑郁的独立危险因素，分析原因可能因为教育程度低的产妇对孕产期知识认知程度低，无法妥善处理、应对产褥期的生理性及心理性变化。针对低教育程度的顺产分娩产妇，应重点采取图文结合、视频宣教等通俗易懂的方式加强围产期教育。临床针对喂养方式与产后抑郁的相关调查研究结果亦各不相同，本次研究显示人工喂养、睡眠质量差为产后抑郁的独立危险因素，母乳喂养可增加母婴接触，增进母婴情感交流，同时可促进产妇产后身体恢复〔18〕。通过母乳喂养，可有效降低生活应激事件对产妇的干扰，降低产后抑郁发生率〔19〕。此外，人工喂养等喂养方式对产妇睡眠质量具有极大的干扰性，而母乳喂养对产妇睡眠质量影响相对较小。优质的睡眠质量是保证产妇身体状态及精神状态的重要因素〔20〕。围产期应加强对母乳喂养的宣传教育，积极倡导产妇产后母乳喂养。同时指导产妇家属加强对新生儿的照护，确保产妇优质的睡眠质量。本研究显示，早产、过期产、新生儿不良结局均为产后抑郁的独立危险因素，早产儿多收入新生儿科观察，母婴分离易增加产妇产后抑郁概率。过期产产妇巨大儿风险增加，同时怀孕超过40周后，胎盘出现钙化现象，不利于营养供给，增加产妇对胎儿健康的忧虑。针对此类产妇应重点加强关于早产、过期产及不良妊娠结局新生儿救治相关的知识宣教，帮助产妇理性应对、积极应对。夫妻关系以及产妇性格与产妇产后精神状态具有明显相关性。本研究显示，夫妻关系不和谐、内向均为产后抑郁的独立危险因素。和谐的夫妻关系是家庭良好生活氛围的关键，其可帮助产妇产后积极应对生理及心理变化，促进产妇康复〔21〕。夫妻关系不和谐则严重影响家庭氛围，增加产妇消极应对。而内向性格产妇不善于自身想法以及情感的表达，易陷入自我纠结状态，产生不良负性情绪，增加产后抑郁发生率〔22〕。针对此类产妇，护理人员应加强对其心理状态的紧密关注，加强心理疏导，必要时可请专业心理咨询师给予心理咨询支持。另外，本研究还发现，在职业方面，尤其无职业人员抑郁症状发生率更高，分析其原因，此类人群经济来源缺乏，无丰富的社交网络，并且与外界信息交流少。因此，抑郁症状发生率更高。

经多因素Logistic回归分析后，本次构建包含与不包含VAS评分的两个预测模型。本研究结果显示，包含VAS评分的预测模型1ROC曲线下面积为91.3%(95CI：73.3～97.6%)，预测价值更高，充分证实顺产疼痛评分与产后抑郁的紧密关系。

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