分阶段健康教育联合图示工具的呼吸道管理在慢性鼻窦炎患者术后康复的应用

黄艳

上海复旦大学附属华山医院外科，上海 200040

慢性鼻窦炎(Chronic sinusitis,CRS)是鼻窦的慢性化脓性炎症,是临床常见多发性疾病。国内研究表明我国CRS发病率约为8%,居于耳鼻喉科疾病首位〔1〕。功能性鼻内镜手术(functional endoscopic sinus surgery,FESS)是目前治疗CRS的有效术式,但FESS术后创面不能缝合,手术创伤导致的疼痛,且术后鼻腔内填塞物压迫止血,导致患者脑缺氧对疼痛耐受阈值的降低致使疼痛加重〔2〕。既往已有研究证实对于CRS围术期采取合适的临床护理,可改善手术结局,降低复发率〔3〕。有学者提出分阶段健康教育路径,该方法是借鉴临床护理路径模式实施的教育模式〔4〕,国内虽已有学者将其应用于CRS患者围术期护理中〔5〕,但仍有不足:一方面多以口头教育、图文或幻听片等形式进行,形式呆板、耗时长、操作性护理措施患者难以理解等造成教育效果与预期效果存在一定的差距;另一方面国内关于CRS手术的健康教育多集中于鼻部恢复以及饮食管理,鲜少涉及专门的呼吸道管理,而呼吸道管理也关乎CRS患者术后恢复;此外,在CRS护理效果的探究上涉及嗅觉功能的报道不多,虽然嗅觉功能主要通过手术改善,但是术后护理也会对患者嗅觉功能的恢复程度产生影响。基于此,本研究将分阶段健康教育与基于图示工具的呼吸道管理联合,旨在探讨该护理方案对CRS手术患者术后康复的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择上海复旦大学附属华山医院2018年5月至2020年9月诊治的91例CRS患者。纳入标准：①符合CRS诊断标准〔6〕；②均在本院接受鼻内镜手术；③患者知情同意，且经该院伦理委员会审核通过(编号：HS20202516)。排除标准：①合并高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病者；②既往存在鼻部手术史者；③中途因出现严重并发症需转往其他科室治疗者。随机数表法分为研究组(46例)和对照组(45例)。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1对照组 给予常规健康教育。患者入院后，就病房环境、饮食用药情况、CRS及其手术注意事项等知识进行金康宣教，采用传统的面对面交流方式。术后指导患者采用鼻部冰敷或冷敷缓解咳嗽和打喷嚏情况，并严密监测患者术后并发症情况，如出现并发症，告知患者出现原因、缓解方法等。

1.2.2研究组 给予围术期分阶段健康教育联合基于图示工具的呼吸道管理，具体操作步骤如下。(1)成立干预小组：选择临床经验丰富的5名护士组成，护士长担任组长，共同制定干预措施。其中护士主要负责查阅病例资料、实施健康教育，护士长负责监督各项措施实施情况，并根据患者具体情况调整计划。(2)分阶段健康教育。①第一阶段(入院当天)：向患者及其家属介绍病房环境、主治医生、责任护士，并告知呼叫器等病房设施使用方法等。②第二阶段(入院次日至术前2 d)：护士将CRS的病因、症状、手术方法、手术目的、手术注意事项等疾病知识制定成册，采用图文并茂的形式进行讲解。在患者入院次日，发放宣教手册，并通过口头讲解、互动交流、问卷评估等方式了解患者心理状态，同时向其列举病区内成功案例，减轻其心理负担。构建基于图示工具的呼吸道管理方案：护理人员在护理前按照术前、术后阶段构建呼吸道管理的流程，其中术前主要为预防性护理模块，包括预防呼吸道感染、预防过敏，保持每日病房通风换气，嘱咐患者避免感冒，询问和记录患者的过敏原，避免患者接触已明确的过敏原；不定时监控患者吸烟状况，与患者家属共同监督患者禁止吸烟，术后需要防误吸、维持呼吸道通畅。术后包括误吸预防模块、生活习惯模块和运动模块，误吸预防模块包括有效咳嗽、腹式呼吸、缩唇呼吸、有效叩背排痰，生活习惯模块包括预防过敏、禁烟禁酒等，运动模块包括有氧运动，如爬楼梯等。由患者根据自身理解和需求自行选取呼吸道管理的相关内容，并根据其内容构建流程图，然后护患进行讨论，专科护士对流程图进行完善，对于患者欠缺的模块，配合图片、视频、现场演示等方法帮助患者理解，并可以录音、图示等形式插入备注，然后将最终呼吸道管理流程图制作成ppt，发放患者，供患者反复观看，加深记忆。③第三阶段(术前1 d)：由专科护士向患者讲解手术以及麻醉方式，包括手术时间、禁食时间、手术过程等，仔细询问患者对于手术的疑惑并解答；针对心理状态不佳者再次给予适当的心理干预；有预见性的将术后可能出现的并发症(症状、病因、处理方法)告知患者及其家属，嘱咐其密切注意。嘱咐患者反复观看呼吸道管理流程图，并根据呼吸道管理中的视频和图示进行操作。④第四阶段(手术当天)：协助患者进行更换手术服等术前准备，安抚患者情绪；观察患者术中呼吸道情况，包括插管情况、呼吸道异常以及出血情况等。⑤第五阶段(术后当天)：与手术室护士交接，监测患者生命体征。观察患者是否出现头痛、口干、鼻腔伤口渗血等不适症状，检查患者鼻导管和鼻腔填塞物固定情况、输液情况；术后2 h指导患者抬高床头30°，同时观察患者呼吸道情况，对于出现呼吸急促、喘气费劲、呼气延长等异常情况者，应立即通知医生进行处理，患者可根据呼吸道管理流程图进一步学习进行呼吸道管理，并根据呼吸道管理中的视频和图示进行操作；观察患者鼻腔出血情况。饮食方面以温凉、刺激性小食物为主；体位以半卧位为主；鼻部护理方面，采用冷敷或冰敷、转移注意力等方法抑制咳嗽和打喷嚏；嘱咐患者口内出现分泌物应及时吐出，并定时生理盐水含漱清洁口腔；嘱咐患者出现眼部胀痛、视物模糊、鼻部出血等并发症应立即告知医生；嘱咐患者保持情绪稳定。⑥第六阶段(术后)：撤出鼻腔纱条、鼻导管，对患者讲解鼻腔冲洗、滴药、喷药的目的，方法和注意事项，并指导患者熟练掌握具体操作，期间嘱咐患者根据呼吸道管理流程图巩固学习进行呼吸道管理。⑦第七阶段(出院前1 d至当天)：对患者进行出院宣教，强调饮食应避免过热、过硬以及刺激性强的食物，避免用力加压和碰撞鼻部；近2个月内避免游泳和剧烈活动，为患者提供用药指导，并强调按时复查；术后进一步加强基于图示工具的呼吸道管理，除预防呼吸道感染、预防过敏外，还加强对患者烟酒的控制，可采用戒烟糖、口香糖等代替烟酒，同时通过微信不定期推送烟酒对患者呼吸道的危害。

1.3 观察指标

①自我管理能力：于术前、术后3个月采用自我护理能力量表(ESCA)〔7〕进行评估，包含自我护理技能、自我责任感、自我概念以及健康知识水平4个维度，共计43个条目，每个条目采用5级评分法，分值越高表示患者自我护理能力越强。②术后疼痛程度：采用视觉模拟评分(VAS)评估，该评分根据患者疼痛程度计为0～10分，分值越高表示疼痛程度越为严重。于术后当日、1 d、3 d和出院当日评估。③术后康复：统计患者术后首次下床时间、住院时间、术后并发症情况。④手术结局：于术前、术后6个月采用鼻腔鼻窦结局测试量表-20(SNOT-20)〔8〕对患者手术结局进行评估，该量表包括鼻窦炎相关症状、鼻部症状、睡眠障碍和情感障碍4个方面，每个条目0～3分，分值越高表示患者症状越为严重。⑤嗅觉功能：分别于术前、术后1个月、3个月以及6个月采用CCCRC嗅觉测试评分评估患者嗅觉功能，其中无嗅觉计为0～2分、嗅觉重度降低计为3分，嗅觉中度降低计为4分，嗅觉轻度降低计为5分，嗅觉正常计为6分。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者自我管理能力比较

术前两组患者自我管理能力各项维度评分比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，术后两组患者各项维度评分均显著上升，且研究组上升幅度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者自我管理能力比较分)

2.2 两组患者术后疼痛程度比较

手术当日两组患者疼痛评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后各时间点研究组评分均显著低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后疼痛程度比较分)

2.3 两组患者术后康复情况比较

两组患者术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，但研究组术后首次下床时间以及住院时间均显著低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表4。

表4 两组患者术后康复情况比较

2.4 两组患者手术结局比较

术前两组患者鼻部症状、鼻窦炎症状、情感障碍和睡眠障碍评分比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，术后研究组上述项目评分均显著低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表5。

表5 两组患者手术结局比较分)

2.5 两组患者嗅觉功能比较

术前及术后1个月两组患者嗅觉功能评分比较无统计学意义(P>0.05)，术后3个月、6个月研究组患者嗅觉功能评分均显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 两组患者嗅觉功能比较分)

3 讨论

既往研究表明CRS对各个年龄段的患者均患有不同程度的危害，对青少年而言会导致氧气吸入受阻，引起血氧饱和度降低，进而引起智力降低、记忆力减退；而对于中老年人，长期用嘴呼吸会增加患者咽炎、气管炎、肺内感染等疾病〔9〕。在传统以任务为主导的健康教育中，因护理人员专业素养不同，难以满足患者护理需求，故规范FESS术式围术期健康教育流程十分必要。分阶段健康教育路径同时吸收循证医学、质量管理经验，融合整体护理观念，以患者为中心，可较好地满足患者诊疗需求，将各项健康教育内容落实到护理各个环节中，保证健康教育质量〔10〕。

患者的自我管理能力与CRS患者的术后恢复密切相关，通过规范化的护理干预可提高患者的术后自我管理能力，从而提高其生活质量〔11〕。健康教育作为提高患者自我管理能力方法之一，本研究结果显示围术期分阶段健康教育联合基于图示工具的呼吸道管理可提高患者自我管理能力。分析其原因，常规的健康教育多停留于疾病相关知识的普及，往往是一次性全部讲授，不易于患者理解，还费时费力，且宣教者的表达能力也会影响宣教效果 。而分阶段健康教育路径关注的是患者的问题，且强调患者对于疾病、情感以及角色方面的管理，以健康教育内容制定恰当的计划表，一方面具有前瞻性、计划性、针对性，避免护士因个人能力不同造成的遗漏和疏忽；另一方面，根据患者围术期中时间点分阶段进行宣教，可较好的解决宣教内容复杂、易于遗忘、难以理解等缺点，患者可更好的正确认识疾病，避免不必要的担心焦虑〔12〕；基于图示工具的呼吸道管理将知识转化为视觉匀速，可帮助患者更好的理解呼吸道管理的具体内容，清楚术前、术后阶段呼吸道管理操作；同时通过护患讨论、图示、视频等方式加强患者记忆。

术后疼痛是因术后温度、机械或化学改变刺激伤害感受器导致的炎性疼痛，其发生会对患者身体、生理造成双重打击，增加并发症风险〔13〕。本研究中结果显示围术期分阶段健康教育联合基于图示工具的呼吸道管理可改善患者疼痛程度。笔者认为其原因可能与分阶段健康教育有预见性的告知了患者术后可能出现的并发症，调整了患者的心理现状，增强其心理防御能力；同时术后早期冷敷可降低神经末梢敏感性和细胞敏感性，从而减轻疼痛〔14〕。术后康复是临床重点关注问题，心理因素、并发症等均会影响术后康复效果。周蕾等〔15〕通过给予CRS患者需求导向下的心理健康教育发现可加快其术后恢复，提高生活质量。本研究显示围术期分阶段健康教育联合基于图示工具的呼吸道管理也可改善CRS患者手术结局，促进术后康复。相比于传统健康教育，分阶段健康教育促使护士根据路径对患者从入院到出院的系统、动态、针对性地进行健康教育，避免疏漏、护士经验或能力不足导致的低效性健康教育，同时患者通过该计划可提高自身管理意识，促使围术期各项措施可更为准确、有效的落实。此外，既往护理中常忽略对于患者呼吸道的护理，但鼻窦炎手术在进行气管插管全麻时易对呼吸道黏膜造成刺激，同时受手术影响，患者气道呈高反应性，容易出现可逆性的呼吸道阻塞，增加患者的不适感，从而影响术后康复。基于图示工具的呼吸道管理的加入增加了临床对于患者呼吸道护理的关注度，进而可尽可能地缓解患者的不适感，促进其术后康复。受阻塞性、神经性以及其他原因的影响，大部分CRS患者或多或少存在嗅觉障碍，虽然经鼻内镜手术后患者嗅觉障碍会有所改善，但术后嗅觉障碍改善持续时间不等，部分患者术后可能再次出现嗅觉障碍，进一步体现了术后护理的重要性〔16〕。本研究结果显示围术期分阶段健康教育联合基于图示工具的呼吸道管理可促进CRS患者术后嗅觉功能恢复。笔者认为其原因可能是在分阶段的健康教育的基础上，通过图示工具的演示进一步加强了对患者的呼吸道管理，促使患者牢记呼吸道管理的相关操作，长期的烟酒是影响患者嗅觉功能的危险因素，健康的生活习惯对于患者嗅觉功能的恢复具有重要的作用。

综上所述，围术期分阶段健康教育联合基于图示工具的呼吸道管理应用于CRS行鼻内镜手术患者围术期护理中，可改善患者心理状态，缓解术后疼痛，改善手术结局，促进嗅觉功能恢复，进而利于整体术后康复。但本研究纳入病例数较少，尚无多中心、大样本的临床试验，需在以后的临床工作中进一步实践验证。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突