集束护理联合康复训练在预防宫颈癌患者术后尿潴留中的应用

朱凌馨 周娟 柯丽霞 江清花 陈小芳

厦门大学附属第一医院妇科，厦门 361003

宫颈癌是临床上常见的妇科肿瘤，其治疗方案主要为宫颈癌根治术联合盆腔淋巴结清扫术〔1〕，但由于这种手术方法切除的范围比较大，盆底韧带、支配膀胱神经及肌肉均有可能受到不同范围的损伤〔2〕，因此，患者在手术后出现膀胱功能障碍及尿潴留的风险显著升高。这会增加患者住院时间，影响患者生活质量。术后良好的护理措施可以有效地降低患者尿潴留、膀胱功能损伤概率，有效改善患者生活质量〔3〕。生物反馈电刺激、凯格尔运动等是修复盆底肌的良好治疗方案〔4〕。集束护理是将所有结果整体进行优化整合，然后建立一套行之有效的护理方案〔5〕。集束护理中的每一项干预措施均是经过临床证实的可以改善患者结局的，其目的是为患者提供最大限度的优化医疗及护理服务〔6〕。本研究发现将集束护理联合康复训练应用于宫颈癌患者，可以有效降低患者术后尿潴留的发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年8月至2021年8月期间厦门大学附属第一医院妇科收治的宫颈癌患者159例。纳入标准：①经过术前组织活检及手术后病理学确诊为宫颈癌〔7〕；②患者及患者家属均签署知情同意书。排除标准：①术前1个月内曾有盆腔手术病史；②合并有严重心肝肾等脏器功能不全的患者；③术前即有尿潴留的患者；④合并有心理或精神障碍的患者；⑤临床资料不完整或中途退出的患者。按照随机数字表法分为观察组79例和对照组80例，观察组年龄35～67岁，平均(49.57±9.24)岁；病理分型：腺癌34例，鳞癌45例；临床分期：Ⅰ期48例，Ⅱ期31例。对照组年龄34～68岁，平均(45.02±9.28)岁；病理分型：腺癌36例，鳞癌44例；临床分期：Ⅰ期47例，Ⅱ期33例。两组患者临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

两组患者均由同一医师团队于全麻下行腹腔镜下广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术。术后常规放置盆腔引流管，对阴道残端进行缝合关闭，手术后给予常规抗炎、营养支持及补液等治疗。对照组患者给予常规护理联合康复训练。对患者进行术前术后的心理指导，缓解患者由于多种原因导致的心理压力。手术后对患者尿管进行加强护理，使患者尿管保持通畅，预防尿路感染的发生，密切监测患者尿液颜色、尿量及性状等。指导患者进行盆底康复训练：①盆底生物反馈电刺激训练〔8〕：在术后第3天，使用Urostym生物反馈电刺激治疗仪对患者进行治疗。瞩患者排空大便，然后侧卧位躺至治疗床上，对肛周使用生理盐水进行消毒，待患者完全放松后，将石蜡油润滑后的电极缓慢的插入患者肛门，使用电流范围介于40～75 mA，频率为20 Hz，调整的标准为患者感觉肌肉是否有跳动疼痛感，每次调整时长为30 min，每天1次，1个疗程为7 d。②凯格尔运动〔9〕：患者采取坐姿、平躺或站立姿势，平缓呼吸，于吸气时收缩臀部肌肉，紧闭尿道、肛门及阴道，维持5～10 s，然后呼气时放松，吸气时要避免腹直肌压力增加，每天3次，每次持续约15～30 min，然后逐渐延长每次训练时长，一个疗程约6～8 d左右。观察组患者给予集束护理联合康复训练 。在手术前对患者进行心理指导，并向患者宣教手术后可能会出现尿潴留的原因及针对护理措施，同时告知患者手术者经验丰富，增加医患信任，必要时可请临床心理科介入缓解其心理压力。集束化护理对患者不进行严格要求的术前禁食，指导患者在手术前6 h禁食，并在手术后指导患者口服葡萄糖溶液。在手术中对患者输液速度进行严格控制，紧密观察患者生命体征。对不同的患者选择合适的导尿管的型号，在进行留置导尿时尽量动作轻柔避免尿道损伤，然后注意固定尿管，指导患者会阴部清洁护理。指导患者进行盆底康复训练(同对照组)。患者每日饮水量控制在2 000 ml左右，采用便携式膀胱扫描仪对患者膀胱体积进行评估，每间隔3 d评估一次膀胱体积，根据对患者膀胱情况的评估结果进行间歇性导尿6次/d，当膀胱尿量少于100 ml时，则停止间歇性的导尿。

1.3 观察指标

1.3.1围术期指标 比较两组患者下床活动时间、首次自行排尿时间以及留置尿管时间、住院时间、首次进食时间。

1.3.2一次性拔除导尿管成功率及尿潴留发生率 记录两组患者一次性拔除导尿管成功率及尿潴留发生率。

1.3.3尿动力学指标 使用尿动力学分析仪于治疗前、治疗后2 w对患者膀胱顺应性、膀胱逼尿肌收缩压及尿道闭合压，进而对患者排尿质量及动力进行评估。

1.3.4盆底肌功能 采用盆底障碍影响简易问卷-7(PFIQ-7)〔10〕及盆底肌功能障碍调查表-20(PFDI-20)〔11〕于术前、术后1个月、术后6个月及术后1年对两组患者盆底肌功能进行评估。PFIQ-7从阴道、肠道及膀胱3个方面评价，共7个问题，3分表示重度、2分表示中度、1分表示轻度，总分3～21分，得分越低代表患者盆底肌功能越佳。采用PFDI-20从盆腔脏器脱垂、排便症状及排尿等3个方面评价盆底功能障碍对患者主观症状严重程度及生活质量的影响，共包含20个问题，总分0～300分，得分越低代表患者盆底功能越佳。

1.3.5生活质量评分 采用生活质量测定量表简表(QOL-BREF)〔12〕对患者进行生活质量评价。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者围术期指标比较

观察组患者下床活动时间、首次自行排尿时间以及留置尿管时间、住院时间、首次进食时间均明显短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者围术期指标比较

2.2 两组患者一次性拔除导尿管成功率及尿潴留发生率比较

观察组一次性拔除尿管成功率高于对照组，术后尿潴留发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者一次性拔除导尿管成功率及尿潴留发生率比较〔n(%)〕

2.3 两组患者尿动力学指标比较

治疗前，两组患者尿道闭合压、膀胱逼尿肌收缩压及膀胱顺应性差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后2 w，观察组患者尿道闭合压、膀胱逼尿肌收缩压及膀胱顺应性均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者尿动力学指标比较

2.4 两组患者盆底肌功能比较

术前,两组患者PFIQ-7评分及PFDI-20评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后1个月、术后6个月、术后1年观察组PFIQ-7评分及PFDI-20评分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者盆底肌功能比较(分，

2.5 两组生活质量评分比较

经过治疗，观察组生理、环境、心理评分均高于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表5。

表5 两组患者生活质量评分比较(分，

3 讨论

宫颈癌具有临床上仅次于乳腺癌发病率的女性生殖系统恶性肿瘤。当前宫颈癌的发病机制尚未完全明确，人乳头瘤病毒对宫颈癌的发生发展具有重要作用〔13〕，研究表明〔14〕，其发病还与细菌、病毒、衣原体等生殖道感染具有高度的相关性。如果宫颈癌患者没有得到有效的治疗，癌细胞的转移扩散等会严重威胁患者生命安全。宫颈癌的治疗方案首选手术。

尿潴留分为阻塞性和非阻塞性。尿道结石、肿瘤、前列腺增生等阻塞膀胱颈或尿道而导致的尿路梗阻属于阻塞性尿路梗阻；而神经因素或肌源性因素导致的排尿障碍属于非阻塞性尿路梗阻。宫颈癌手术清扫盆腔淋巴结及扩展切除子宫直接损伤膀胱部分神经，同时还会切除膀胱及尿道的副交感及交感神经，因此宫颈癌容易并发尿潴留。生物反馈电刺激是将电极放置于阴道内，然后施加不同脉宽及频率的电流刺激肌肉被动的收缩进而起到锻炼盆底肌肉，恢复盆底肌收缩功能，增强尿道括约肌的尿控能力及收缩能力。凯格尔运动属于瑜伽运动，可以加强盆底肌肉，患者可以通过自主锻炼盆底肌肉舒张和收缩，增加尿道的阻力及支持盆底肌肉张力〔15〕。

集束护理及以询证医学为基础的一组优化和深化护理模式〔16〕，通过对宫颈癌这一疾病进行深度科学询证，分析宫颈癌术后患者主要存在的问题及对应的处理方式，对其进行整合循证，进而为患者提供一系列集束护理方案，有效降低患者术后尿潴留发生率。本研究中，观察组患者下床活动时间、首次自行排尿时间以及留置尿管时间、住院时间、首次进食时间均明显短于对照组；观察组一次性拔除尿管成功率高于对照组，术后尿潴留发生率低于对照组；观察组患者尿道闭合压、膀胱逼尿肌收缩压及膀胱顺应性均高于对照组。这表明，集束护理联合康复训练可以有效改善宫颈癌患者术后尿潴留发生率，且加速患者术后恢复。本研究中，术后1个月、术后6个月、术后1年观察组PFIQ-7评分及PFDI-20评分均低于对照组；观察组患者生活质量评分中生理、环境、心理评分均高于对照组。集束护理联合康复训练可以促进盆底肌肌肉群功能恢复且改善患者生活质量。与常规护理相比，集束护理存在以下优点：①手术前对患者进行健康教育有效地降低了患者焦虑情绪；②术前指导优化指导患者禁食时间，葡萄糖溶液的口服有利于降低患者出现内分泌应激，加速患者术后胃肠功能恢复；③手术会对输液速度进行严格控制，严密监测患者体温、体位及生命体征，即确保了手术的安全，又可以有效加快患者术后机体功能恢复；④预防尿路感染的发生，膀胱功能训练有利于快速恢复膀胱功能，极大地降低了尿潴留的发生率；⑤术后指导患者尽早下床活动，有效地降低了患者肾静脉血栓发生。

综上所述，集束护理联合康复训练可以有效改善宫颈癌患者术后尿潴留发生率，且加速患者术后恢复，促进盆底肌肌肉群功能恢复且改善患者生活质量。

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