早期肠内肠外强化营养支持护理对大面积重度烧伤患者肠道功能的影响

闫松 刘超 王金红 韩文智 孙越 李宏

1山东第一医科大学第二附属医院烧伤整形皮肤科，泰安 271000；2山东第一医科大学第二附属医院肿瘤科，泰安 271000

烧伤是一种常见的由热力因素导致的创伤性疾病，如火焰、热液等导致机体皮肤、组织、肌肉等损伤，同时由电流、激光及化学物质等造成的皮肤损害也可被纳入烧伤治疗〔1〕。烧伤一般有两种分类方法，分别分为一度、浅二度、深二度、三度烧伤及轻度、中度、重度、特重烧伤〔2〕，大面积重度烧伤则是三度烧伤及其受损总面积大于20%。大面积烧伤后患者由于机体创面大且常伴有应激反应，导致患者需要大量氧气及能量来维持机体正常消耗，但患者蛋白质丢失严重，且免疫防御体系受损，导致患者机体极易出现感染乃至休克，严重威胁患者的生命。为此，需要给大面积重度烧伤患者大量营养支持。李嵩和张森林〔3〕在早期肠内营养治疗大面积重度烧伤患者疗效分析文献中提出，早期行肠内营养治疗对该类疾病补充机体营养有极大的临床效果。也有文献报道，早期临床常通过肠外静脉通道传送机体营养〔4〕。猜测早期肠外与肠内进一步强化营养支持对大面积重度烧伤患者进行营养补充能改善患者机体状态有一定作用，因此，本文联合应用两种营养支持对大面积重度烧伤患者进行护理，研究其对患者营养指标、肠道功能及并发症的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年12月至2021年12月山东第一医科大学第二附属医院收治的122例大面积重度烧伤患者作为研究对象，按照不同的护理方式分为对照组(60例)和观察组(62例)。对照组男43例，女17例，年龄22～53岁，平均(35.67±6.18)岁；烧伤至入院时间：2～20 h，平均时间(6.49±1.24)h；烧伤原因：烫伤15例、明火烧伤39例、电灼伤6例。观察组男41例，女21例；年龄19～50岁，平均(32.43±6.07)岁；烧伤至入院时间：3～18 h，平均时间(7.59±1.74)h；烧伤原因：烫伤17例、明火烧伤34例、电灼伤11例。纳入标准：①符合《烧伤感染的诊断标准与治疗指南》并确诊为大面积重度烧伤〔5〕；②烧伤总面积>20%；③患者或家属已签署《知情同意书》〔6〕。排除标准：①呼吸道严重受损；②伴重度休克；③胃肠道严重出血。本研究经该院医学伦理委员会审批通过。

1.2 方法

两组患者均行常规抗感染、休克等综合治疗，及时纠正患者电解质及酸碱失衡状态。对照组：护理人员给予患者早期常规全肠外营养护理，术后3 d嘱患者禁食护理，行肠外营养支持，通过对患者进行外周静脉置管建立营养运输通道，将整蛋白型营养剂全能素〔纽迪希亚制药(无锡)有限公司，JYHZ1300340国〕缓慢输入患者体内，予以患者营养支持，保证患者每日获取42 000 kCal的能量。护理人员需关注患者状态，监测其临床体征。再嘱患者在术后第3天开始自主进食流质，嘱患者及家属注意事项，预防误吸等情况发生。观察组：护理人员通过对患者一般资料及临床病症研究分析后，结合医嘱及实际情况对患者制定并实施早期肠内肠外强化营养支持护理，护理人员在患者术后立即开始给予患者肠外营养支持，采用静脉滴注的方式将营养液输入患者体内，将250 ml规格为250 ml：20 g(总氨基酸)的复方氨基酸注射液(湖北一半天制药有限公司，CYHB2100193国)与浓度为12%葡萄糖注射液(陇药皇甫谧制药股份有限公司，CYHB1905055国)混合稀释，通过静脉滴注缓慢将混合液注入患者体内，滴注速度<30滴/min。术后6 h护理人员给患者留置胃管，再将60 ml肠内营养乳剂〔费森尤斯卡比(德国)公司华瑞制药有限公司，JYHZ1300273国〕与140 ml的温水混合稀释后，以10 ml/h的速度输送进患者体内。2 d后若患者无不适，再将120 ml的肠内营养乳剂与80 ml温水混合稀释同样以10 ml/h的速度泵入。1 d后若患者耐受，护理人员把200 ml的肠内营养乳剂原液以10 ml/h泵入。护理人员可以根据患者的耐受情况、生理反应及病理特征综合进行肠内营养乳剂浓度的调整，将营养液浓度逐渐提升。护理人员应及时观察患者的耐受情况，若有不适，护理人员调整速度或将营养液继续稀释后再输送。同时，护理人员及时监测患者的生命体征及呼吸状况，保障患者安全。另外，护理人员需要对患者及家属宣传介绍肠内外营养支持护理的相关知识，同步记录患者营养动态变化，根据变化及时调整营养方案。

1.3 观察指标

①对比两组患者的住院时间、手术次数及耐药菌感染人数。②对比两组患者护理后营养指标：空腹取患者静脉晨血4 ml，离心(2 000 r/min，8 min)后取上层清液，使用酶联吸附试验〔7〕进行血清白蛋白(ALB)、血红蛋白(HGB)、血清总蛋白(TP)的测定，仪器为血液分析仪〔贝克曼库尔特商贸(中国)有限公司，国械注进20172401617)〕。③对比两组患者护理后肠道功能：取患者5 ml静脉血，离心(3 000 r/min，10 min)处理后将血清取出，使用酶联吸附试剂盒(赛默飞世尔科技中国有限公司，国械注进20152401926)测定血清二胺氧化酶(DAO)、使用血液分析仪进行肠型脂肪酸结合蛋白(I-FABP)的测定。④对比两组患者烧伤后生存质量与健康测定量表(BSHS-A)评分，包含4个领域：躯体功能、心理功能、社会关系、一般健康状况；各领域最终得分=领域初始分/领域总分×100〔8〕，分值越高代表患者生存质量越好。⑤对比两组患者并发症发生率(腹痛、腹泻、感染及呕吐)情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者住院时间、手术次数及耐药菌感染情况比较

观察组住院时间短于对照组，观察组手术次数及耐药菌感染人数均少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者住院时间、手术次数及耐药菌感染情况比较

2.2 两组患者护理后的ALB、HGB、TP指标比较

观察组护理后ALB、HGB、TP指标均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者ALB、HGB、TP指标比较

2.3 两组患者护理后DAO、I-FABP指标比较

观察组患者DAO、I-FABP指标均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者DAO、I-FABP 指标情况比较

2.4 两组患者BSHS-A评分比较

对照组患者BSHS-A评分(71.13 ±16.24)分低于观察组(113.46±19.31)分，差异有统计学意义(t=13.083，P<0.05)。

2.5 两组并发症发生率比较

观察组并发症发病率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组并发症发生情况比较〔n(%)〕

3 讨论

大面积严重烧伤所引发的一系列功能障碍及系统紊乱都导致患者机体处于危机状态，而其中胃肠道受到的影响会导致机体营养和能量无法及时得到补充，易导致机体处于长时间的营养缺失状态。曾有研究指出，大面积烧伤患者由于胃肠道受到损害，需要让胃肠道处于休息状态〔9-10〕。但经过多方研究论证，指出单一的肠外营养支持会加速患者机体上皮细胞的死亡，从而削弱了机体的屏障功能〔11〕。

贺荣鹏〔12〕在早期肠内、肠外强化营养支持对特大面积危重度烧伤救治中的疗效分析中提出了肠外营养支持无法完全满足大面积危重度烧伤患者的营养需求，需要结合肠内营养共同支持机体运营。本文研究结果与该观点一致，结果显示观察组住院时间短于对照组，观察组手术次数及耐药菌感染人数均少于对照组；观察组护理后ALB、HGB、TP指标均高于对照组。ALB及HGB等是临床常见的营养评价指标，为临床评估患者机体营养状态提供了参考〔13〕。患者由护理人员针对性结合静脉滴注肠外营养液与经留置胃管输送肠内营养乳剂，有效提高了机体营养指标，使机体营养得到快速补充，促进患者的康复愈合，降低了对机体再次创伤的概率。此外，有文献记载肠内外营养支持相较于单一营养支持而言，其营养效果好，对患者机体影响更大〔14〕。间接证实在早期肠内外强化营养支持对患者机体营养补充效果更佳。另一方面，肠内营养乳剂主要包含蛋白质、糖类、脂肪酸等物质，是一种水解消化剂，可以直接被消化道上皮细胞所吸收。肠外营养可以经血液循环直接向组织细胞提供所需营养，及时为机体补充能量。王芳和张映〔15〕在肠内营养对烧伤患者创面及营养状况的影响研究中提出，肠内营养剂刺激了肠道M细胞分泌膜结合免疫球蛋白A，能更好地修复肠道免疫系统。Fetterplace等〔16〕在研究急性疾病期间成人的肠外营养中提出肠外营养支持能为患者提供蛋白质、维生素等基础性营养，对其肠道修复效果并不明显。本文结果显示观察组DAO、I-FABP指标均低于对照组；观察组BSHS-A评分高于对照组。该结果与杨彩丽等〔17〕研究结果一致，表明肠内外营养支持能明显改善患者机体肠道功能，有效提高其生存质量及健康指数。分析其原因可知，相对于常规肠外营养支持护理，肠内外支持护理给予患者大量营养支持，为机体功能提供极大帮助，有效改善脏器及组织功能，促进患者创面愈合，极大程度提高了患者的生存质量及健康指数。此外，本研究结果也显示出观察组并发症发病率低于对照组。Andersen等〔18〕表示肠内外营养支持能明显缓解其烧伤后机体高代谢、高消耗的状态，降低患者并发症的发生率。肠内外营养支持为机体免疫细胞提供了营养支持，恢复了免疫防御系统功能，有效减少患处感染的发生。

综上所述,早期肠内肠外强化营养支持护理对大面积重度烧伤患者有较大的临床价值,值得推广应用。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突