基于5A护理模式的自我管理方案对未破裂颅内动脉瘤患者康复信心的影响

黄钊 胡兵兵 袁小红 胡典 杨柳

华中科技大学同济医学院附属同济医院，武汉 430030

颅内动脉瘤(Intracranial Aneurysm，IA)是由颅内动脉内腔先天异常或后天损害所引起动脉壁瘤样性突起现象，分为破裂性与未破裂性两种〔1〕，未破裂颅内动脉瘤(Unruptured IntracranialAneurysm，UIA)是指动脉瘤壁无破裂史或未完全破裂的动脉瘤〔2〕，近年来随脑血管成像技术的发展，UIA检出率得到显著提升。血管内介入栓塞为该症主要治疗手段，相关研究表明〔3〕，因UIA具有随时破裂风险，且致死、致残率较高，患病期间患者出现焦虑、抑郁、恐惧及社交能力受损等症状发生率普遍高于其他疾病，进而影响其康复效能与生活质量，并累及健康相关结局。然既往常规护理多以对症护理为主，缺乏对患者身心体验与心理干预的重视，导致治疗期间乃至康复期患者心理问题严重，康复质量低下。5A护理模式是以循证为基础的行为改变和健康促进方式，包含评估、建议、共识、协助与随访5大核心要素，旨在根据患者个体性需求和问题，明确护理目标与信息，制定针对性解决技术与护理对策〔4〕。5A护理在糖尿病、慢性疾病自我管理中均具有显著应用价值，但在UIA患者自我管理中研究报道较为少见。为此，本研究以5A模式为依据，为UIA患者制定科学且有效的自我管理方案，现探究其应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年2月至2022年2月华中科技大学同济医学院附属同济医院收治的UIA患者520例为研究对象，纳入标准：①符合IA诊断标准〔5〕，且经MRA、CT确诊为UIA；②均行血管内栓塞手术治疗者；③意识清晰且认知正常，能够独立完成各项调查者；④知情本研究并签署同意书。排除标准：①既往有精神疾病史或心理障碍者；②合并其他脑血管畸形者；③参加过类似研究者。随机数字表法分为参照组与研究组各260例。参照组男141 例，女119例；年龄39～68岁，平均(52.63 ±4.92)岁；文化程度：初中及以下210例，高中及以上50例；位置：颈内动脉分叉部167例，大脑中36例，前交通34例，后交通23例。研究组男136例，女124例；年龄38～68岁，平均(53.13 ±4.23)岁；文化程度：初中及以下216例，高中及以上44例；位置：颈内动脉分叉部156例，大脑中38例，前交通30例，后交通36例。两组基础资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经该院伦理委员会审批通过，患者均知情本研究且自愿参与。

1.2 方法

参照组实施常规护理，包括：口头宣教疾病知识、围术期常规护理工作，及时跟进疾病进展与动态给予对症处理，发放健康手册提供生活指导、心理疏导及随访干预等内容，共3个月。研究组提供基于5A护理模式的自我管理干预，共3个月，具体措施如下。

1.2.1成立护理团队 由主治医生1名、护士长1名、护士2名、心理咨询师1名共同组成，明确组内成员护理工作，其中医生负责病情评估与康复指导工作，患者复诊与评估工作；护士负责方案实施及资料收集；心理咨询师负责个体心理疏导方案的制定；护士长负责统筹协调各项护理工作，并对护士进行专业培训及考核，内容包括：UIA疾病特点、临床表现、并发症及预防、5A护理的应用、发展和意义；方案实施流程与注意事项、资料收集方法、问卷使用方法等。结束后经临床知识与操作系统考核均为合格方可正式加入该小组。

1.2.2基于5A护理模式的自我管理 在借助多学科理论与查阅相关文献基础上，通过半结构式谈话深入掌握患者治疗期间康复效能与影响因素，将各项因素进行归纳与综合分析，最后划分为认知(疾病认知、心理状态、康复目标)与行为(康复计划、持续督促制度)两方面。最后以结合5A护理核心要素〔6〕：评估(Assess)、建议(Advice)、共识(Agree)、协助(Assist)、随访(Arrange)，制定涵盖患者入院-出院后的自我管理方案，见表1。

表1 基于5A护理模式的自我管理方案

1.2.3具体应用和实施 (1)评估(Assess)：入院24 h内建立个人档案，由护士通过院内电子同步、交谈等形式对患者进行整体评估，包含医疗信息(疾病史、用药情况、既往手术史、辅助检查、门诊次数、住院记录)、年龄、并发症、基础疾病、心理状态及吸烟史、饮酒史、生活作息等；并通过汉密顿抑郁量表(HAMD)与汉密顿焦虑量表(HAMA)、一般自我效能量表(GSES)完成基本数据收集。(2)建议(Advice)：在查阅文献基础上自制健康认知调查表〔7〕对患者进行认知评估，内容包含疾病知识、治疗方案、术后注意事项、饮食、自我护理、注意事项、早期康复(康复运动、血压管理)、生活管理(戒烟、禁酒、定期随访)与居家注意事项等，以60分为中界，<60分=疾病认知不足、60～70分=认知一般、>70分=认知良好。依据结果实施三级宣教模式，一级：通过健康手册、口头宣教、视频等开展；二级：在前期基础利用多媒体、一对一交谈等形式开展；三级：在一、二级基础增加微信平台宣教。(3)共识(Agree):通过回顾性分析传统护理期间影响患者自我管理行为及负性情绪的重点问题及相关因素,由医生、护士、患者及家属共同设定康复目标:①缓解头疼症状;②减少并发症的发生;③改善心理状态;④完成戒烟禁酒。以此作为后续康复护理计划制定依据,并实施PDCA循环把控模式,定期评估目标完成进度与情况,有利于实施调整方案及进一步目标。(4)协助(Assist):以康复目标为依据,团队成员在查阅相关文献与指南基础上,制定涵盖运动指导、心理护理、生活管理等内容的综合康复计划〔8〕,见表2～4。

表2 综合康复计划

表3 基于人格特征心理护理

表4 生活管理日记

1.2.4随访(Arrange) 由团队成员制定UIA患者随访计划，出院时建立微信交流群，实现远程延续护理方案，每周检查患者自我管理日记完成情况，监督血压管理情况、运动计划的执行情况、戒烟、戒酒情况。同时掌握患者居家康复问题、生活方式与饮食结构，并定期推送疾病知识、用药指导、日常饮食指导、康复锻炼指导与居家注意事项。由护士统一收集反馈信息，对不良行为予以纠正，并提出相关建议，为持续性增强患者健康信念行为与自我管理能力提供双向保障。

1.3 观察指标

①采用GSES〔11〕对两组患者干预后自我效能水平进行评定，该量表包括角色功能、情绪控制、症状管理及护患沟通4个维度，共计33个条目，采取1～10分评分制，总分33～330分，得分越高表明自我效能感越高。②采用HAMD与HAMA〔12〕评定两组干预前后心理状态，HAMD共有24条目，0～7分为正常，8～20分轻度抑郁，21～34分为中度抑郁，≥35分为严重抑郁。HAMA共有14条目，总分0～7分为无焦虑，8～14分为轻度焦虑，15～21分为中度焦虑，22～28分为重度焦虑，≥29分为极重度焦虑。得分越高表明负性情绪越严重。③统计比较两组患者护理期间并发症发生情况，包含脑血管痉挛、穿刺部位血肿、IA破裂再出血、股动脉血栓形成、感染等指标，发生率越低表明本次护理越有效，提示患者预后及生活质量越好。④质量控制：入院后研究者与患者进行交流，对调查对象解释本研究的目的、意义和研究过程，所有的调查资料均由研究者本人亲自收集。填写问卷前使用统一的指导语；填写过程如有疑问，采用一致性的语言解释；填写完毕后，由研究者当场检查量表和问卷，如有漏项或不完整及时补填相关信息。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组自我效能评分比较

干预后，研究组自我效能评分显著优于参照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组自我效能评分比较(分，

2.2 两组心理状态比较

干预后，研究组焦虑、抑郁评分显著低于参照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表6。

表6 两组心理状态比较(分，

2.3 两组并发症发生率比较

干预后，研究组并发症发生率明显低于参照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表7。

表7 两组并发症发生率比较〔n(%)〕

3 讨论

3.1 基于5A护理模式的自我管理干预在UIA患者中的应用优势

UIA为临床常见的脑血管疾病，常见于颅内动脉血管分叉处，分为症状性动脉瘤、无症状性动脉瘤及多发性动脉瘤3类，临床多表现为头痛剧烈、呕吐及视力障碍等症状。临床针对UIA常采用血管内介入栓塞术进行治疗，但术后康复周期漫长，且动脉瘤破裂再出血风险仍存，导致患者康复期间精神心理负担较为严重〔13〕。应雪琴〔14〕研究发现，疾病本身及治疗引起的躯体不适症状，且康复期间健康知识匮乏与自护技能不足是影响患者生活质量、健康行为的独立影响因素。因此，掌握患者自我管理与健康行为现状，利用外在资源或支持系统帮助患者提高疾病感知与康复管理信念，激发其健康行为动机与行为改变，提升患者应对方式为临床重点目标。5A护理帮助患者明确健康问题，识别不良行为的根因病重建正确认知，制定干预计划并加以实施和评价，形成良性循环系统的过程，以达到促进健康的目的〔15〕。相关研究表明〔16〕，该模式可为UIA疾病自我管理提供可靠框架，能有利于患者信息反馈和掌握，形成良性循环干预体系，增强患者自我效能与自我管理能力。

3.2 基于5A护理模式的自我管理干预在UIA患者中的应用效果

适度心理压力可对个体治疗积极性与疾病管理参与性起正面影响作用，然过度心理压力则将直接影响其康复效能与疾病应对能力，引发不良身心应激问题。当前临床护理缺少对患者实际需求与身心体验的重视，且患者因人格特征的差异导致心理干预效果也不尽相同〔17〕。本研究在基于人格特征下开展心理护理，明确患者人格特征和分型后，针对神经质人格特征患者提供以安神定志为主的心理护理，帮助其稳定心境，提高心理健康水平；精神质患者实施调情易性为主的护理内容，帮助患者缓解身心压力，减轻焦虑、抑郁情绪；内外向人格特征患者开展以开导移情、情志疏泄为主的护理措施，引导患者主动表达情感，纠正不良认知，促进心理弹性；掩饰性患者为其顺情解郁，利用社会支持力量增强患者自我效能，建立康复信心与治疗依从性，减轻其身心应激水平，结果显示，研究组焦虑、抑郁评分显著低于参照组，该结果与上述结论一致。

自我效能感作为个体生活中能否处理各种压力的自信心指标，对个体思维、行为动机以及应对方式和行为模式起着决定性作用。本研究干预后结果显示，研究组自我效能评分显著优于参照组，该结果可能与患者疾病认知的提升和心理状态的改善有关，这与毕蒙蒙〔18〕研究相似。分析其原因为：本研究通过归纳患者康复效能的主要影响因素，明确护理问题与需求，制定针对性护理方案，其中分层式宣教以多种形式满足其知识获取度，确保患者掌握充分健康信息，能帮助患者理解和个体化相关行为的有利或不利因素。同时心理护理的开展能帮助患者稳定心境，减轻其内心压力负荷，提高心理阈值，促进其希望水平和自我效能的提升。此外，通过出院后随访计划的落实，有利于院内-院外康复的过渡，保证干预方案的持续性和连续性，其中管理日记与微信群的应用，能有利于护理人员监督指导患者疾病管理行为，不断强化行为意向，增强知觉行为控制能力，建立更积极的行为态度和护理动机，作出更为准确的护理行为和态度，促进患者自我管理行为的改善与维持，对降低患者术后并发症和再入院率均具有重大意义。结果显示，研究组并发症发生率明显低于参照组，与上述结论一致。

综上所述，与常规护理相较，基于5A护理模式的自我管理干预对提升UIA患者自我效能，提高患者遵医行为、自我管理能力，减轻其心理负性情绪等方面均具有更为显著的优势。但本研究属单中心研究，且干预时间较短，结果可能存在偏倚，未来将纳入多中心研究并延长干预时间，对本研究结果进行进一步证实和保障。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突