急性脑梗死后吞咽障碍患者经相互作用分析理论下持续性管理干预的应用效果

石凯 张微平 廖坚

1复旦大学附属华山医院静安分院神经内科，上海200040；2复旦大学附属华山医院静安分院医务科，上海200040

急性脑梗死发病人数占脑血管病发病总数的70%,其致残率高居全球前三,致死率居全球第二〔1〕。随着医疗技术的进步以及健康生活观念的普及,急性脑梗死的救治率已经有较大的提高,但急性脑梗死所造成的致残率仍居高不下〔2〕。因脑梗造成大脑血氧供应不足,从而易产生各种功能障碍。吞咽障碍是其中最常见的症状之一,发病率高、危害性大,严重时影响患者生命安全。相互作用分析理论认为人具有三种心理状态,分别为父母自我状态(parent ego state,P),成人自我状态(adult ego state,A),儿童自我状态(child ego state,C),不同的人会在不同的场合选择不同的心理状态〔3〕。根据患者心理状态的优缺点在不同场合对患者实施干预能调节患者心态,调整患者面对疾病的状态。本研究旨在讨论急性脑梗死后吞咽障碍患者经相互作用分析理论下持续性管理干预的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月至2022年6月复旦大学附属华山医院收治的急性脑梗死后吞咽障碍患者103例，根据护理方式不同分为实验组52例和对照组51例。实验组男31例，女21例，年龄39～74岁，平均(59.18±7.24)岁；病程2～11 d，平均(4.39±3.01)d；有吸烟史27人；患高血脂31人。对照组男32例，女19例，年龄40～74岁，平均(58.96±6.91)岁；病程3～11 d，平均(4.18±3.24)d；有吸烟史25人；患高血脂32人。两组患者一般临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准通过，受试者家属已签署《知情同意书》。纳入标准：①符合《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》〔4〕中急性脑梗死伴吞咽障碍的诊断标准，并经CT或MRI 确诊；②洼田饮水试验评定标准〔5〕≥Ⅲ级；③生命体征稳定；④能正常沟通交流；⑤配合治疗并完成整改护理周期干预。排除标准：①合并严重器质性功能障碍；②患有恶性肿瘤；③患有精神疾病或存在智力或认知障碍。

1.2 方法

对照组采用常规护理干预，主要包括：进行健康宣教，告知患者及其家属日常生活中的注意事项，对患者进行吞咽康复指导，进行适当康复运动。实验组采用基于相互作用分析理论下持续性管理干预，主要包括：①由护士长请相关专业人员安排护理人员对相互作用分析理论进行学习，确保护理人员了解相互作用分析理论的具体实施方法以及注意事项，并使护理人员能对患者心态进行引导，确保进行护理干预时能及时调节患者心态，保障护理干预的有效性。②对患者及其家属进行健康宣教，对其进行基本防误吸知识的培训，强调误吸的严重性。监测患者日常饮食，确保患者每日摄入饮食的总热量达标。③患者入院当天根据洼田饮水试验评定标准进行评估，对洼田饮水试验Ⅲ～Ⅳ级患者进行进食训练，教导其对进食的环境、体位、方法、用具以及饮食内容进行选择，保障其进食时的安全；对洼田饮水试验V级患者进行鼻饲护理；统一教导患者进行吞咽康复训练，包括舌肌训练、唇肌训练、咽反射治疗等。④每周组织1次患者交流会，由护理人员展示急性脑梗死后吞咽障碍的康复案例，安排康复效果较好的患者分享其经验，鼓励患者间进行经验交流，相互解答康复治疗中遇到的问题。交流结束后，由专业人员引导患者进入父母自我状态完成自我教育。⑤专业人员每周对患者进行一次心理疏导，从成人自我出发，引导患者表达康复过程中遇到的挫折以及困难，从同辈视角帮助患者调节患者心理状态，鼓励患者进行冥想、深呼吸等方法排解消极情绪，并鼓励患者在住院期间多参与社交活动，缓解患者的焦虑情绪。⑥每周组织一次健康教育活动，可以通过观看视频、讲解PPT的方法向患者介绍急性脑梗死后的康复运动，日常生活注意事项、预防并发症的方法、服药必要性以及日常饮食等知识，强化患者对疾病的认知，满足患者的儿童自我。⑦出院后每2 w进行电话随访，了解患者的症状、体征，解答患者以及家属在家庭护理中遇到的问题，进一步了解患者心理状况，鼓励患者在身体状况允许的条件下在室外进行适当的活动。

1.3 观察指标

1.3.1两组吞咽功能评价情况比较 采用洼田饮水试验〔5〕对吞咽功能进行评价。Ⅰ级：1次能顺利地将水咽下；Ⅱ级：分2次以上，能不呛咳地咽下；Ⅲ级：能1次咽下，但有呛咳；Ⅳ级：分2次以上咽下，但有呛咳；Ⅴ级：频繁呛咳，不能全部咽下。

1.3.2两组日常生活能力评分比较 采用日常生活能力评定量表(Activities of daily living，ADL)〔6〕对患者体位转移能力、个人卫生自理能力、行走能力等进行评定，判断日常生活能力。总分100分，分值越低能力越差。

1.3.3两组情绪状态比较 通过情绪状态量表(Profile mood states，POMS)〔7〕从紧张、抑郁、愤怒、精力、疲劳、迷糊6个方面评估患者情绪状态以及心理变化，分数越高表明患者情绪状态越消极。

1.3.4两组并发症发生情况比较 统计患者吸入性肺炎、营养不良等并发症发生情况。吸入性肺炎符合《成人吸入性肺炎诊断和治疗专家建议》〔8〕诊断；营养不良采用简易营养评估量表(MNA)〔9〕进行评价，0～7分为营养不良。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组吞咽功能评价比较

干预后,实验组洼田饮水试验Ⅰ级率高于对照组;实验组Ⅲ级率与Ⅳ级率分别低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组吞咽功能评价情况比较〔n(%)〕

2.2 两组日常生活能力评分比较

干预后,两组总分均高于干预前,且实验组体位转移能力、个人卫生自理能力、行走能力以及ADL评分均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组ADL评分比较(分，

2.3 两组情绪状态评分比较

干预后两组总分均低于干预前,且实验组干预后紧张、抑郁、愤怒、精力、疲劳、迷糊以及总分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组POMS评分比较(分，

2.4 两组并发症发生情况比较

实验组患者吸入性肺炎、营养不良以及并发症总发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组并发症发生情况比较〔n(%)〕

3 讨论

脑梗死患者发病机制较为复杂，主要因动脉粥样硬化导致血管炎症损伤，而出现吞咽困难主要是由于脑梗死急性期阻塞血管导致脑部血液供应障碍，引起脑内局部组织软化坏死而影响大脑单侧或双侧皮质脑干束受损，导致吞咽反射弧中断或抑制〔10〕。吞咽障碍严重影响患者日常饮食营养的摄入，导致患者营养不良，甚至可导致食物误吸进入气管，从而引起吸入性肺炎，对患者预后产生负面影响〔11〕。目前临床常规护理主要以预防患者误吸，指导患者进行吞咽动作的康复为主，而忽视了康复患者的心理状况〔12〕。患者常因康复训练而产生较为严重的负面情绪，对康复治疗抱有消极态度，导致患者的康复训练效果不明显，从而造成恶性循环。近年来，有研究将常用于人际交往与沟通中的相互作用分析理论运用于临床，其通过相互作用分析理论对患者的心理状况进行调节，改善患者消极的心理状态，提高患者依从性，从而改善患者预后〔13〕。本研究结果显示，实验组干预后紧张、抑郁、愤怒、精力、疲劳、迷糊以及总分均低于对照组，表明相互作用分析理论下持续性管理能有效改善患者的情绪状况。同时，两组吞咽功能评价表明相互作用分析理论下持续性管理能有效改善患者吞咽功能。究其原因，相互作用分析理论可调节患者面对不同环境而产生的心理状态，确保患者处于恰当的心理状态去面对不同的环境，从而改善患者对疾病的消极态度，引导患者积极进行康复运动，增加了患者治疗并适应疾病的信心。

急性脑梗死合并吞咽障碍患者由于神经功能受损，导致日常生活能力受到严重影响。有研究指出，有效的治疗和护理能恢复患者吞咽能力，同时可改善患者的日常生活能力〔14〕。方跃艳和任海燕〔15〕发现，早期持续性康复护理干预在脑梗死吞咽障碍护理中应用价值较高，可以改善患者的吞咽功能。基于相互作用分析理论下持续性管理较普通护理能更加有效提高患者的日常生活能力。分析原因发现，基于相互作用分析理论通过交流会和健康教育活动，促进了患者与他人的交流，缓解了患者患病的焦虑情绪；同时通过交流活动帮助患者恢复日常生活能力，保障了患者出院后的日常生活质量。进一步研究发现，实验组并发症情况也优于对照组，提示相互作用分析理论下持续性管理能减少并发症发生率。分析原因：持续性管理可指导患者针对吞咽障碍进行康复训练，改善了患者吞咽障碍的情况；向患者及其家属强调误吸的严重性，减少了吸入性肺炎的发生率；同时对患者饮食的摄入进行监管，保障了患者营养的摄入，预防患者营养不良。

综上所述，基于相互作用分析理论下持续性管理干预能有效改善急性脑梗死合并吞咽障碍患者吞咽障碍情况，调整患者情绪，恢复患者日常生活能力，减少并发症的发生。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突