脆性骨折后,抗骨质疏松治疗至关重要

2024-03-01杨明辉

创伤外科杂志 2024年2期

刘刚,杨明辉

首都医科大学附属北京积水潭医院创伤骨科,北京 100035

日常生活中,时常会听到某位邻家或亲友的老人:一个热情拥抱就能把肋骨折断,打个喷嚏竟然能将脊柱压折,雪天一个不小心滑倒能“坐断”大腿骨,跳广场舞一个趔趄手撑地能将手腕弄断,如此寻常的一个动作就能打破原本静好的生活……这一个又一个意外有一个共同的名字——脆性骨折。脆性骨折主要发生于胸椎、腰椎、髋部及前臂,其背后都隐藏着被忽视的真相——骨质疏松,老年人骨头“酥脆”的“无声的杀手”。

1 什么是脆性骨折

脆性骨折是由低能量创伤造成的骨折,通常是由于从站立高度或低于站立高度跌倒而造成,而这种高度的跌倒通常不会导致骨折。导致骨头变成“酥脆”的原因是骨质疏松症,字面意思是“多孔骨”,是骨流失,导致骨骼疏松多孔、脆弱不堪(图1)。骨骼脆性增加和易发生骨折是骨质疏松症的特点,故骨质疏松性骨折又称为脆性骨折。骨质疏松症的发生与基础骨量积累和增龄后骨量流失密切相关。老年人容易出现骨质疏松原因:(1)最主要原因是女性随着绝经后雌激素水平下降,导致骨量丢失,男性随年龄增加雄激素水平下降,也会引起骨质疏松;(2)老年人活动能力下降,对骨头牵拉、负重等功能刺激减少,致骨流失增加、骨形成减少;(3)老年人外出活动少、日照时间少,消化吸收功能下降,进食量少,钙、维生素D的摄入减少,均易导致骨质疏松;(4)老年人多患有基础疾病及药物使用也会引起骨质疏松。

图1 骨骼结构三维图:正常和骨质疏松

2 脆性骨折的严重后果

脆性骨折是由骨质疏松引起的,是骨质疏松症最严重的并发症,据2018年国家卫生健康委员会发布的首个中国骨质疏松症流行病学调查结果显示,50岁以上人群骨质疏松症患病率为19.2%,其中50岁以上男性骨质疏松症患病率为6.0%,女性患病率则达到32.1%。65岁以上人群骨质疏松症患病率为32%,其中女性为51.6%,男性为10.7%[1]。骨质疏松症虽然有着超高的发病率,但同时却又被称为“静悄悄的流行病”,因为它的发生不知不觉,大多数人无法感觉到骨量的慢慢流失,不经意间脆性骨折猝然而至、打乱生活节奏。据推测,45岁以上骨折患者中,75%的骨折与骨质疏松症有关,全球1/2的老年女性及1/3的老年男性将发生脆性骨折[2]。脆性骨折主要发生于胸椎、腰椎、髋部及前臂,患脆性骨折的妇女,数年后日常行动困难者是无骨折的2～6倍,这些功能的下降增加了跌倒的危险,而害怕跌倒又往往会导致活动能力和自理能力的进一步下降,从而不能生活自理,导致生存质量下降[3]。发生椎体压缩性骨折,不仅影响身高而且还会腰疼,但有的人自己都不知道,以为是人老了就缩了。髋部骨折后果最为严重,一年内有20%的患者因并发症死亡,30%有永久残疾,40%的人不能独立行走,80%的人至少有一项日常活动不能独立完成[4]。

3 脆性骨折后抗骨质疏松治疗的重要性

骨质疏松症患者对比正常人群,骨密度每降低1个标准差,脆性骨折风险就增加1.5～2.0倍[5]。任何部位的脆性骨折一旦发生,其以后再发生骨折的概率将是正常人的至少两倍[6]。对脆性骨折患者随访观察5年的结果显示,第1年10% 的总随访人数会发生再次骨折,第2年再次骨折人数增长到18%,第5年增长到31%,在第一次骨质疏松骨折发生后1～2年容易发生再次骨折的现象被称为骨质疏松骨折的簇集现象,急性骨折后再骨折的风险极高,被称为“迫在眉睫”的风险[7]。只要发生了脆性骨折就可以直接诊断为骨质疏松,而脆性骨折后进行规范的抗骨质疏松治疗与未进行治疗相比,可将再次骨折的发生率降低28%[8]。因此,对脆性骨折患者立即开始骨质疏松症药物治疗,以预防未来的骨折并降低相关的病死率和发病率至关重要。

4 目前抗骨质疏松治疗现状

国内目前的骨质疏松防治体系建设现状并不令人满意。一方面,患者及部分医师对骨质疏松症认识不足,诊疗跟不上;再者,对于已确诊的患者,治疗依从性低。因此需要医师去找到那些骨折高危患者,并提供有效的疾病管理。骨质疏松症防治可以分为两道防线,一是‘治未病’,让高危人群不发生脆性骨折;二是‘治已病’,对已经发生脆性骨折的患者,尽快启动抗骨质疏松症治疗,防范二次骨折的发生。

从临床实践来看,虽然骨质疏松症在老年人群体中发病率非常高,但因骨质疏松症主动就诊率却低得惊人,仅有不到10%的门诊患者因骨质疏松来就诊。大多数患者中,骨质疏松症只有在发生第一次脆性骨折后才被诊断出来,结合脆性骨折后再骨折风险极高,此时正是开启抗骨质疏松治疗的重要契机,因此第一次骨折也被称为前哨骨折,提醒在对患者进行骨折常规治疗的同时,骨科医师有责任去避免下一次脆性骨折的发生,其中最核心的措施就是对骨质疏松症进行规范的诊断及治疗。

5 脆性骨折后如何实施抗骨质疏松治疗

脆性骨折患者多为老龄人群,出于高龄、合并症多、存在认知障碍及依赖他人照护等众多原因导致抗骨质疏松治疗依从性差,如普遍存在的共病会显著降低老年患者对药物的耐受,包括胃肠道疾病无法耐受口服双磷酸盐类药物,及老年患者因服药太多顾虑不良反应或者用药有冲突时,首先会选择停用抗骨质疏松药物[9];从传统的抗骨质疏松药物角度分析,药物给药频次高、给药途径不方便及药物的不良反应等众多原因也会导致依从性差。为脆性骨折患者提供个性化、精准化的治疗方案,在保证疗效的前提下,兼顾便利、安全和经济性是目前的最佳策略。在2022版的中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会《原发性骨质疏松诊疗指南》中,将近期发生脆性骨折的患者直接认定为极高骨折风险者,并推荐对此类患者提供更针对性的治疗,才能够为患者提供最大程度的保护[10]。

根据相关指南推荐的治疗策略来看,对于脆性骨折后患者这类极高危骨折风险者,首先要摄入足量的钙剂与维生素D作为骨健康的基本补充剂,如果把人体的骨骼当做一幢“骨骼大厦”,那么钙剂就像是主要的原材料——砖头,虽然至关重要,但光有砖头,没有水泥、钢筋还形不成人体坚固的“骨骼大厦”。要治疗骨质疏松,每天补钙、维生素D还不够,还需要服用减少骨吸收、促进骨形成的抗骨质疏松药物,如双膦酸盐、特立帕肽等“水泥、钢筋”加固“骨骼大厦”。那么,对不同人来说,到底是造房子的原料不足?还是“年久失修”需要加固?每个人具体需要什么药物、如何治疗,还得根据检验、检查,与医师沟通交流后判断、决定。对于极高危骨质疏松骨折风险患者应当采用更为积极和有效的治疗方法,在2022版中国指南中,推荐优先选用注射类的药物以增加用药延续性。

此外,很多患者认为抗骨质疏松症药物吃1～3个月就可以停药。其实不然,骨骼的代谢更新过程要比皮肤或头发慢得多,抗骨质疏松症药物一般应用3个月才可改善骨代谢指标,应用至少6个月才能改善骨密度与质量。因此,与其他慢性疾病相同,骨质疏松症治疗是一个长期的过程。治疗期间应对如下情况进行监测疗效,钙和维生素D的摄入是否充足,药物的不良反应等。目前监测疗效,推荐的常规项目包括:骨密度、骨转换标志物及脊椎影像学检查。建议启动或改变治疗每1年测定骨密度,每3～6个月复查骨转换标志物。