接受手术治疗的脾破裂患者创伤性凝血病的危险因素分析

余 浩,李 贺,尹纯林,高 明

安徽医科大学第二附属医院急诊外科,合肥 230000

目前创伤是45岁以下患者死亡的首位原因,已成为社会可致死、致残的诸多原因中重要原因之一[1]。在机体各个创伤部位中,腹部创伤排在第三位,且7%～10% 的创伤患者可伤及腹腔[2]。脾破裂在闭合性腹部创伤中的发生率为20%～40%[3],脾脏血供丰富,发生破裂后可在短时间内造成腹腔内大量出血,常常会因为治疗不及时或者处理措施不恰当造成失血性休克甚至危及患者生命。创伤性凝血病(trauma-induced coagulopathy,TIC)是以出血为主的临床症候群,主要原因是机体组织受到严重创伤后出现灌注不足,从而导致凝血功能障碍。严重创伤合并TIC患者的病死率是非TIC患者的5倍[4]。因此,早期识别创伤患者是否合并TIC可大大提高创伤患者的生存率。本研究回顾性分析2017年1月—2021年12月安徽医科大学第二附属医院急诊外科收治的因创伤致脾破裂行手术治疗的患者84例,以探讨与TIC相关的危险因素。

资料与方法

1 一般资料

纳入标准:(1)年龄≥18周岁;(2)无其他系统重大疾病;(3)均进行创伤性脾破裂手术且临床资料完整。排除标准:(1)确诊为恶性肿瘤;(2)合并脾脏以外的腹部脏器损伤;(3)合并重度颅脑损伤;(4)口服抗凝剂;(5)使用免疫抑制剂;(6)血液系统疾病;(7)孕妇;(8)外院转入的脾切除术后。

本组创伤致脾破裂行手术治疗患者84例,男性52例,女性32例;年龄18～82岁,平均50.1岁;道路交通伤37例,高处坠落伤21例,跌倒伤15例,殴打伤11例。本研究获安徽医科大学第二附属医院医学伦理委员会批准(YX2022-017)

2 研究方法

满足以下实验室检验中的一条即可诊断TIC:PT>18 s,或TT>15 s,或APTT>60 s,或国际标准化比值(INR)>1.5。其中以INR>1.5为严重创伤TIC诊断指标,能有效预测创伤患者全因死亡、失血性休克死亡、静脉血栓形成和多器官功能障碍风险[5]。根据患者入院时INR将84例患者分为TIC组(30例)和非TIC组(54例)。

3 数据收集

本研究采取查询患者出院后电子病历的方式跟踪采集患者在院的临床资料,对两组患者性别、年龄、受伤时间、休克指数、入院时首次体温、ISS、入院时首次血红蛋白、红细胞比容、血小板计数、CRP、肝功能(谷丙转氨酶)、营养状况(白蛋白)、pH值、剩余碱(BE)、乳酸、INR、D-二聚体、APTT、TT、血浆纤维蛋白原(FIB)、出血量并进行单因素分析,对其中有统计学意义的变量做多因素Logistic回归分析。

4 统计学分析

结 果

1 创伤性凝血病发生情况

本研究84例脾破裂接受手术治疗的患者中发生TIC 30例,其中男性19例,女性11例,TIC发生率为35.71%(30/84)。见表1。

表1 两组患者临床资料比较

2 创伤性凝血病危险因素分析

2.1单因素分析 在TIC组中,休克指数、血小板计数、受伤时间、ISS、pH值、BE、乳酸、APTT、TT、FIB高于非TIC组,差异有统计学意义(P<0.05);两组患者年龄、血红蛋白、红细胞比容、D-二聚体、失血量、入院时首次体温、CRP、谷丙转氨酶、白蛋白比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2多因素分析 Logistic回归分析显示,休克指数、血小板计数、FIB是脾破裂手术患者发生TIC的独立危险因素。见表2。

表2 多因素Logistic回归分析

讨 论

创伤性脾破裂是常发生在交通事故、挤压伤、撞击伤等事故中的临床急症。脾脏是腹腔内血液循环非常丰富的实质脏器,由数条韧带固定在左上腹深处,活动性低,虽受到肋弓保护,但是机体受到创伤后仍易发生破裂,脾破裂后大量失血,有效循环下降,全身灌注不足;血液积聚腹腔内可引起腹腔感染,两者共同作用下会加重出血。凝血系统在创伤早期即可被激活,激活后凝血因子大量释放并消耗,进而诱发TIC,是多发伤患者最为常见和凶险的并发症之一。脾破裂患者出现TIC的发生率尚不明确,但脾脏一旦破裂即可出现大出血,故笔者认为多数脾破裂创伤患者合并有TIC,若能早期识别对之后的治疗有益。

TIC是一种不局限于创伤时间以及创伤部位的广泛微血管出血的继发性出血,一般可根据发生时间和病理性机制的不同,分为急性创伤性凝血病(acute traumatic coagulopathy,ATC)和复苏相关性凝血功能障碍(resuscitation-associated coagulopathy,RAC)[6]。TIC是导致创伤后出血的重要机制之一[7],TIC患者与非TIC患者比较,其输血制品需求、器官功能衰竭发生率、病死率均比非TIC患者高[8],目前已经有研究证实TIC可作为创伤患者预后不佳的独立危险因素[9]。本研究中84例脾破裂接受手术治疗的患者中发生TIC 30例,TIC发生率为35.71%,远远超过20%,这可能与本研究中纳入样本已排除了非脾破裂患者以及脾破裂非手术治疗的轻症患者有关。

栾樱译和姚咏明[10]研究表明创伤性休克患者入院多合并TIC。本研究多因素Logistic回归分析结果表明休克是TIC的独立危险因素。休克主要从组织损伤、组织低灌注等几个方面破坏血管内皮细胞糖萼,从而诱发ATC[11]。休克造成组织灌注不足,导致血管内皮细胞释放血栓调节蛋白增加,这种蛋白可结合凝血酶,并能抑制凝血酶活性,从而发生凝血功能障碍,最终导致TIC发生风险增加[12]。此外,活化蛋白C水平会因为组织灌注不足及组织损伤受到降低,导致纤维蛋白溶酶原激活物抑制剂-1失活,产生抗凝作用,进而导致患者纤溶系统亢进而引起凝血障碍。收缩压与TIC的关系在一些研究中被单独研究[13],Wafaisade等[14]研究中定义了收缩压≤90 mmHg为持续性休克状态,并发现它会使TIC的发生率增加近3倍。因此,实施有效止血措施应在处理致命性大出血患者时优先考虑,并通过恢复循环血量纠正低血容量休克[15]。故对需要接受手术治疗的脾破裂患者应尽早完成手术治疗。

血小板在凝血过程中有两个关键的功能。血小板在内皮损伤部位的黏附和聚集形成较松软的止血栓子,随后血小板增强凝血蛋白酶的激活,形成坚实的止血栓子。血小板在大量失血时数量减少,也会因创伤而过度活化,是目前较明确的创伤患者血小板计数减低的原因[16]。高建波[17]指出血小板计数的减少可能与创伤患者炎症反应、凝血纤溶系统、免疫系统相互作用,致使机体造血系统受到影响,从而使血小板生成减少有关。本研究表明血小板计数减低是接受手术治疗脾损伤患者早期TIC的独立危险因素,且血小板下降程度也是TIC患者的相关危险因素。Brown等[18]对389例创伤患者的研究表明,入院患者血小板计数每增加50×109/L,6 h的病死率降低17%,24 h的病死率降低14%;而且对于在24 h内接受血小板治疗的患者,24 h内的病死概率比未接受血小板治疗的患者低67%。Rani等[19]研究结果证实创伤会引起患者出血风险增加的原因是创伤患者血小板的数量和功能存在定性和定量的损害。Wohlauer等[20]也证实早期输注血小板对严重创伤合并有TIC风险的患者有一定作用。

FIB是一种具有凝血功能的蛋白,在诱导红细胞黏附及血小板聚集方面起发挥重要作用。在创伤早期患者可出现纤维蛋白原血症,主要与FIB在大量失血时会直接丢失,同时在创伤患者早期因低体温影响机体合成;此外大量失血致机体低灌注后的酸中毒会增加纤维蛋白原的消耗[21]。以上因素构成了FIB在严重出血事件中第一个达到极低浓度凝血因子,是死亡的独立预测因子;是预测输血需求及病死率的独立危险因素[22]。陈晨松等[23]在脑损伤合并创伤性凝血病的临床研究中表明早期给予人纤维蛋白原能够显著改善患者凝血功能水平,降低病死率。在本次回顾性分析中,通过多因素Logistic回归分析结果表明,FIB水平降低是TIC的独立危险因素。

综上所述,休克、血小板计数减低、FIB水平降低是接受手术治疗脾损伤患者早期TIC的独立危险因素。在临床治疗过程中要密切关注此类创伤患者的休克指数、血小板计数、FIB,必要时按需积极补充血容量、血小板及人纤维蛋白原,从而改善患者预后。本研究是单中心回顾性研究,样本容量有限,且对接受脾切除患者早期TIC危险因素分析,尚不能以点盖全。后续将通过多中心、前瞻性研究进一步阐明严重创伤早期TIC 的风险因素,并在临床救治过程中不断改善患者预后。

作者贡献声明：余浩:资料收集、文章撰写;李贺:文章修改及审校;尹纯林:术前评估、研究设计;高明:研究指导、数据整理