术前认知功能障碍对老年髋部骨折患者预后的影响

涂 超,葛宇峰,刘 刚,高 峰,陈依民,彭卫东,谭哲伦,吴秉超,王宗瑞,朱仕文,杨明辉,吴新宝

首都医科大学附属北京积水潭医院创伤骨科,北京大学第四临床医学院,北京 100035

随着人口老龄化的逐渐加重,髋部骨折已成为非常重要的的全球公共健康问题。老年髋部骨折的发生率逐年提升,并且因为其较高的致死率和致残率,为社会带来了巨大的健康经济负担[1-2]。同时,老年患者随着年龄的增长,认知功能水平也在逐渐降低,全球已有超过15%的老人具有轻度认知功能障碍[3],并且高龄是轻度认知功能障碍进展为痴呆的重要因素之一[4]。人口的老龄化无疑会加剧这一社会问题,中国作为世界上痴呆症患者最多的国家,在公众医疗保健系统方面有着巨大的压力[5]。自1990年以来,中国痴呆症的患病率不断上升,痴呆症的人均花费和占国家GDP的百分比均超过了全球平均水平[5-6]。

老年人的认知功能水平往往会随着年龄的增大而逐渐下降,由初期的无明显临床症状的轻度认知功能障碍进展为有明显临床症状的痴呆和谵妄等。而认知功能障碍同时也是老年人跌倒相关的髋部骨折的一个重要危险因素,已有的研究提示,老年患者的认知功能障碍与步态改变导致的跌倒和跌倒相关骨折(即髋部骨折)的风险增加有关[7]。此外,由于认知功能障碍带来了骨折后护理以及后期康复治疗的困难,髋部骨折的治疗和恢复可能因此而进一步复杂化。并且,在发生髋部骨折的患者中有相当一部分比例合并有认知功能障碍,在一项纳入了39篇相关文献的荟萃分析中得出数据,老年髋部骨折患者中认知功能障碍的估计患病率为41.8%,而痴呆症的估计患病率为19.2%[8]。Takayama等[9]对老年髋部骨折合并术前认知功能障碍对于预后风险相关性进行了研究,均发现术前认知功能障碍可能是髋部骨折术后预后不良的重要危险因素,随后也有中国学者[10-13]得出相似的研究结论。但是,目前仍缺少长期的关于病死率以及功能相关结局的大规模前瞻性队列研究。

为研究髋部骨折合并术前认知功能障碍对于远期病死率和功能的影响,本研究采用事后分析的方法,对前瞻性收集≥65岁的髋部骨折老年患者进行分析,本研究假设术前认知障碍会显著增加老年髋部骨折术后死亡风险。

资料与方法

1 一般资料

本研究基于之前的一项观察性研究中前瞻性收集的基线数据进行事后分析,该研究调查了共管模式对老年髋部骨折患者的影响(Clinical Trials.gov编号NCT03184896)[14]。本研究纳入2018年11月—2019年11月就诊于北京积水潭医院并行手术治疗≥65岁老年髋部骨折患者1 092例。纳入标准:(1)行手术治疗的髋部骨折(股骨颈骨折或粗隆间骨折或粗隆下骨折);(2)年龄≥65岁。排除标准:(1)临床资料不完整或失访;(2)受伤至就诊时间>3周;(3)受伤前双下肢无法行动。所有最终纳入的受试者签署了知情同意书并接受了术后3～4年的电话随访,平均随访时间为3.5年(2018—2019年至2021—2022年)。该研究已获得首都医科大学附属北京积水潭医院医学伦理审查批准(201807-11)。

2 研究方法

2.1资料收集 所有患者在入院第1天(术前)采用简易智力状况检查量表(mini mental state examination,MMSE)[15]进行认知功能的评价,该量表被广泛应用于认知功能障碍的筛查,且对于我国老年患者的筛查有着较高的准确性[16]。依据术前认知功能状态将患者分为认知功能障碍组(认知障碍组)472例和认知功能正常组(认知正常组)620例。MMSE量表包括时间定向力、地点定向力、即刻和延时记忆、注意力和计算力、语言及视空间共7个方面的30个题目,正确回答出1题即评为1分,不答或答错即评为0分,总分0～30分,针对不同的教育程度有不同标准,中学及以上教育水平得分<25分、小学教育水平得分<21分、未上过学者得分<18分则认为存在认知功能障碍,即列入认知障碍组;其余列入认知正常组。

2.1一般资料 查阅所有前瞻性收集的患者病案资料,记录年龄、性别、BMI、是否吸烟饮酒等人口学数据,及高血压、糖尿病、心脑血管病、查尔森共病指数(Charlson comorbidity index,CCI)等基础疾病情况,围术期医疗资料及受伤情况收集信息包括髋部骨折类型、骨折侧别、术前麻醉评估的ASA分级、麻醉方式、手术方式(内固定或人工关节置换)及受伤至手术时间和住院时长。

2.3结局指标 由经过培训的专业随访人员对1 092例患者进行术后3～4年的电话随访,记录患者死亡事件发生情况(是否发生及发生时间)及Parker行动能力评分和欧洲五维健康量表(EuroQol Five Dimensions Questionnaire,EQ-5D)功能评分。本研究以患者死亡事件为主要结局,分析死亡风险大小,以功能结局为次要结局。

3 统计学方法

应用SPSS 26.0统计软件进行分析。计量资料首先使用Kolmogorov-Smimov检验判断是否服从正态分布,对于符合正态分布的计量资料优先采用两独立样本t检验,不符合正态分布的计量资料(年龄、受伤至手术时间、住院时长)采用秩和检验,对于计数资料组间比较采用χ2检验。在进行影响因素分析及变量校正时,采用多因素Cox回归进行模型建立并比较认知障碍组与认知正常组差异,校正糖尿病和住院时长。采用生存曲线绘制方法可视化比较两组间死亡风险差异,并用Log-Rank检验差异是否具有统计学意义。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

本研究排除临床数据不完整或失访的患者170例、受伤至就诊时间>3周的患者30例、受伤前双下肢无法行动的患者21例,最终纳入871例患者的完整资料并对其进行分析(图1)。其中认知障碍组374例,男性107例,女性267例;年龄65～98岁,平均79.9岁;认知正常组497例,男性151例,女性346例;年龄65～101岁,平均79.4岁。认知障碍组一般资料相对于认知正常组合并糖尿病的比例更低、住院时长更长,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

图1 患者纳入排除流程图

有关死亡结局方面,认知障碍组3～4年的病死率为25.7%(96/374)高于认知正常组的18.9%(94/497),差异具有统计学意义(χ2=5.709,P=0.017)。同时,认知正常组的平均生存时间为(1193.5±15.4)d,高于认知障碍组的(1138.3±20.2)d。Cox多因素回归生存分析结果发现,在不同模型中,即使校正了变量年龄、性别、高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、手术方式和住院时长,认知障碍组的死亡风险依然显著高于认知正常组(HR 1.386,95CI1.039～1.849,P=0.027,表2)。从生存曲线可发现,认知障碍组患者存活率始终低于认知正常组,并且两组间差异随时间逐渐扩大,差异具有统计学意义(P=0.011,图2)。

表2 认知障碍对于死亡事件的风险比率及95%置信区间

图2 认知障碍组和认知正常组的生存曲线

在术后行动能力方面,患者的Parker评分中位数均为7分,提示大部分患者术后可以恢复到较好的行动能力水平。其中认知障碍组的Parker评分中位数为6分,低于认知正常组的7分,且两组间差异具有统计学意义(Z=2.802,P=0.005),提示认知障碍组的最终髋部活动能力相对较差。同时,认知障碍组的EQ-5D效用值评分中位数为0.73分,同样低于认知正常组的0.83分,差异有统计学意义(Z=2.725,P=0.006),提示远期生活质量较差。

讨 论

认知功能障碍所导致的交流困难及执行能力的下降会影响患者的依从性,加大患者出院后进行管理的难度,影响患者的术后功能锻炼,不利于患者的受伤关节的功能恢复,从而进一步影响远期的死亡率和功能结局[17-18]。本研究通过二次分析的方法,利用前瞻性收集的队列数据,分析术前认知功能障碍对老年髋部患者骨折术后死亡风险以及功能的影响。研究结果发现接受手术治疗的老年髋部骨折患者中,相较于认知功能正常组,合并认知障碍的患者术后死亡风险明显增加,即使在校正潜在协变量后,认知障碍与术后死亡事件仍具有统计学意义上的关联;合并术前认知功能障碍的患者在Parker评分以及EQ-5D评分也相对更低,且具有统计学上的显著性,老年髋部骨折患者合并认知功能障碍可能提示更差的术后行动能力和生活质量。

认知功能障碍是老年髋部骨折的一个重要危险因素,与跌倒相关的老年脆性骨折有着密切的关系[19]。对于髋部骨折的老年患者常常合并有术前认知功能的障碍,本研究中的髋部骨折合并术前认知功能障碍的患者比例为42.9%,与既往的Seitz等[8]的荟萃分析得出的41.8%十分接近。既往研究中,对于认知障碍的诊断往往缺乏统一的标准,在研究中会使用不同的量表,即便是同一量表也无统一的诊断阈值,这可能会导致不同研究中的患病率产生差异。本研究中采用MMSE量表,根据不同的教育水平,对患者分别设立对应的诊断标准,得出的数据更加严谨、科学,能更好地反映这些患者真实的认知功能情况。由于精神类疾病的诊断本身就具有极大的难度,对于老年人认知功能情况的诊断标准仍然是一个重大的问题,在这方面仍需要更多的基础和临床证据提供帮助。

本研究发现,术前认知功能障碍与术后病死率具有显著相关性,老年髋部骨折患者合并术前认知功能障碍的3～4年病死率为25.7%。并且在校正协变量后,术前认知功能与死亡的关联依然显著,这与另外几位学者的研究结果发现一致[9-13,20-22]。Mukka等[22]对188例老年股骨颈骨折的研究中,38%合并认知功能障碍的患者在术后1年内死亡,认知功能障碍显著增加术后死亡风险。同时,国内的Guo等[21]对244例老年髋部骨折患者的研究中,认知功能障碍的患者一年的病死率为34.9%,也显著高于认知功能正常的患者。一项来自Li等[23]的纳入了北京地区307例老年股骨颈骨折患者的研究中,2～3年随访病死率仅为7.1%。而另一项在我国北京及周边城市开展的一项基于4 499例老年人群的长达10年的前瞻性队列研究中,使用MMSE量表并结合教育程度进行认知功能障碍的诊断,与本研究的诊断标准类似,最终发现认知障碍患者10年的全因病死率约15.8%[24]。而本研究中认知功能障碍患者的3～4年病死率为25.7%明显高于单纯的髋部骨折和认知功能障碍的患者,并且在校正协变量后认知功能障碍仍然与病死率独立相关,这可能提示这两者之间存在着协同效应,使得合并术前认知功能障碍的老年髋部骨折患者的预后情况更差,在未来可能需要更多的研究进一步发掘这类人群的特殊性,并为他们的治疗、康复和护理采取更为个体化、针对性的方案。

同时,本研究中发现合并术前认知功能障碍的老年髋部骨折患者可能术后的行动能力和生活质量更差。这一结论与既往的研究结果相似,而对于术前认知功能影响预后的机制缺乏统一的结论,Morghen等[25]认为认知功能障碍的患者在进行康复时存在困难;Uriz-Otano等[26]认为认知障碍的患者往往会需要更多的药物应用并且会产生更多的并发症,导致最终不良的功能结局;Hulsbæk等[27]则认为由于认知功能障碍的患者难以早期下地进行锻炼,从而影响了活动能力的恢复。对于认知功能障碍的患者可能需要更多的对于康复训练的关注以及进一步的研究,明确其对于预后影响的机制,从而针对性的进行院内和院外联合的管理,帮助患者更好的减轻髋部骨折对生活质量的影响。

本研究的优势在于获得了较大的样本量且随访时间较长,对于认知功能障碍的诊断使用MMSE评分结合患者文化水平从而较为准确。同时,本研究在一些方面仍然存在局限性:由于本研究是基于一项老年共管模式的研究的事后分析,因此所纳入的患者均为共管模式下的患者,这可能导致存在一定的选择偏倚;同时,由于基线数据的收集已经完成,因此可能存在部分的混杂因素并未在原始研究中进行数据收集而引入偏倚。在未来可能需要高质量的前瞻性随机对照研究,对患者进行有效的干预,从而进一步探究术前认知功能障碍与老年髋部骨折患者术后情况的关系,得出更加有力的证据指导临床诊疗的过程。

综上所述,术前认知功能障碍可能是老年髋部骨折患者术后3～4年内死亡的危险因素。老年髋部骨折患者合并术前认知功能障碍可能提示更差的行动能力和生活质量结局。

作者贡献说明：涂超、葛宇峰:研究方法设计、文章撰写;刘刚:研究方法设计、文章审阅;高峰:研究方法设计、病例资料整理;陈依民、彭卫东、谭哲伦:病例资料整理;吴秉超、王宗瑞:文献检索、统计学分析;朱仕文、杨明辉、吴新宝:文章审阅