补肾健脾方治疗卵巢储备功能减退相关不孕脾肾两虚证临床观察

曾 晶，周 芳，刘天洋，孟德珍

（1.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007；2.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208）

卵巢储备功能减退（diminished ovarian reserve，DOR）指卵巢内卵母细胞的数量减少和（或）质量下降，伴抗米勒管激素（anti-Mullerian hormone, AMH）水平降低、窦卵泡数（antral follicle count, AFC）减少，基础卵泡刺激素（basal folliclestimulating hormone，bFSH）升高，表现为生育能力下降[1]。研究表明，卵巢储备功能减退患者性激素水平紊乱，导致卵泡生长、发育、成熟和排出障碍，同时伴随子宫内膜容受性下降，是导致不孕的主要原因[2]。目前中国育龄期女性不孕症的发病率高达25%[3]。随着生活压力的不断增大，DOR发病率逐年升高，其导致的不孕占排卵障碍性不孕的5%，制约了我国人口发展[4]，是全世界面临的重要的医学问题和社会问题[5]。目前现代医学治疗DOR以激素补充、诱导排卵为主[6]，虽能取到卵，但无法解决卵泡质量差的难题[7]。

尤昭玲教授，博士研究生导师，全国名中医，深耕不孕症、辅助生殖的中医调治领域四十余载。其在临床实践中发现，诸多DOR患者反复自孕失败，求助于试管婴儿，也常因卵泡数量少，取不到卵子；或勉强取到卵子，但因卵泡质量差，即使配对成功，最终妊娠也会失败[8]。始基卵泡是卵泡发育的起点，可以在卵巢内处于休眠状态数十年，尤如封藏于冰山之下。如能唤醒DOR患者沉睡之“冰山”以下的始基卵巢，将明显提高临床疗效。尤昭玲教授临床运用补肾健脾方防治DOR相关不孕脾肾两虚证，能够暖巢养泡，唤醒、滋育卵巢内基始卵泡以担当调经孕育职责[9]。前期基础研究[10]发现，补肾健脾方可能通过激活PI3K/AKT/mTOR通路抑制卵巢颗粒细胞过度自噬的发生，从而逆转大鼠卵巢储备功能减退。本研究采用补肾健脾方治疗DOR相关不孕脾肾两虚证患者，取得了较好的效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准

1.1.1 西医诊断标准 参照2020年美国生殖医学会Testing and interpreting measures of ovarian reserve:a committee opinion[11]及《卵巢储备功能减退临床诊治专家共识》[12]明确诊断。年龄＜40岁；月经稀发或停经≥4个月；至少2次10 mIu/mL≤血清卵泡刺激素（FSH）≤39 mIu/mL。

1.1.2 中医辨证标准 参照《中医妇科学》[13]辨证为脾肾两虚证。主症：月经量明显减少（减少大于1/2）、不孕、月经提前或延后。次症：面色无华、神疲乏力、不思饮食、腰膝酸软、头晕耳鸣、性欲减退。舌脉：舌淡，苔薄白，脉沉。主症不孕必须满足，次症需要满足至少2条。

1.2 纳入标准 （1）符合上述西医诊断和中医辨证标准；（2）年龄20～39岁；（3）至少一侧输卵管通畅；（4）自愿参加本研究，并签署知情同意书。

1.3 排除标准 （1）先天性生殖器官畸形或缺陷者；（2）伴有其他导致不孕的内分泌疾病，如多囊卵巢综合征、高泌乳血症；（3）子宫、输卵管因素导致的不孕；（4）先天性卵巢储功能低下者。（5）男方不育；（6）伴有心血管疾病等严重疾病，不能自理者；（7）近1个月内服用改善卵巢储备功能相关药物。（8）对试验药物过敏。

1.4 剔除、脱落标准 （1）依从能力较差，不能遵医嘱用药者，不能按时随访者；（2）资料不全或主动要求放弃治疗者；（3）用药期间出现严重不良反应者；（4）治疗过程中出现病情加重或影响观察的其他疾病者；（5）中途失访或主动退出者。

1.5 研究对象 样本量估算：本研究设立治疗组与对照组比例为1∶1。运用公式进行样本量估算，估算结果每组均需27名受试者，分析临床可行性，考虑增加10%可能脱落的样本，总体试验样本量为60名受试者。选择2021年1月至2022年1月就诊于湖南中医药大学第一附属医院尤昭玲教授工作室欲自然受孕、签字自愿参加临床观察DOR患者60例，按就诊先后顺序编号，按随机数字表法分为治疗组（补肾健脾方组）和对照组（芬吗通组），每组30例。所有患者均符合纳入标准，并通过本院医学伦理委员会审核批准（伦理编号：ZYFY 20180821）。

1.6 治疗方法

1.6.1 治疗组 从月经来潮的第1天开始服用补肾健脾方（熟地黄、生地黄、南沙参、石斛、百合、桑椹、怀山药、莲子肉、酒黄精、制何首乌、覆盆子、橘叶、三七花、莲子心、炙甘草），1剂/d，早晚各1次，连续口服21 d；治疗6个周期为1个疗程。中药由湖南中医药大学第一附属医院药剂科制备。

1.6.2 对照组 从月经来潮第1天开始口服芬吗通（Abbott Healthcare Products B.V.生产，进口药品注册证号：H20100159）砖红色药片（雌二醇2 mg），1次/d，1片/次，连服14 d。第15天口服芬吗通黄色药片（雌二醇2 mg和地屈孕酮10 mg），1次/d，1片/次。第29天起继续开始下1个疗程，连续6个月经周期。

1.7 观察指标

1.7.1 中医证候积分 参照《中医妇科学》[13]结合月经情况、症状拟定脾肾两虚证的证候评分标准。主症包括月经周期、经色、经量。月经周期：正常（0分）、提前错后1周（2分）、经提前错后2周（4分）、经提前错后大于等于3周（6分）；月经量：正常（0分）、减少1/3（2分）、减少1/2（4分）、点滴（6分）；经色：正常（0分）、黯红（2分）、淡红（4分）、淡黯（6分）。次症：无（0分）、偶尔（1分）、经常（2分）、反复（3分）。

1.7.2 血清bFSH、基础黄体生成素（bLH）、雌二醇（E2）、AMH值 开始治疗时及治疗结束后第1个月经期的第2～4天09:00:00—11:00:00，空腹状态抽取静脉血5 mL；采用ELISA法检测。

1.7.3 经阴道超声下的双侧卵巢体积、AFC 开始治疗时及治疗结束后的第1个月经周期的第10～14天，同一个妇科B超医生使用同一台B超机（GE VOLUSON S10）进行经阴道超声检查，测量卵巢体积（V=ABC/2，A、B、C即指卵巢H个平面的径线长度），双侧卵巢AFC（指直径大小在2～9 mm的卵泡）总数。

1.7.4 妊娠率比较 血或尿中绒毛膜促性腺激素（β-HCG）检查阳性，且超声提示宫腔内1个或多个妊娠囊者为妊娠，观察两组患者治疗及随访期间妊娠、分娩情况。

1.7.5 安全性指标 治疗前后检测患者的肝功能、肾功能、血常规、尿常规及心电图，同时随访记录不良反应。

1.8 疗效标准 参照《中医妇科学》[13]拟定。治愈：月经量和月经周期恢复正常，临床症状大部分消失，疗效指数≥95%；显效：月经量和月经周期接近正常水平，临床症状得到显著改善，疗效指数70%～94%；有效：月经量增加，月经错后时间缩短，但月经周期未达到显效水平，临床症状好转，疗效指数30%～69%；无效：月经量和月经周期未得到改善，疗效指数不足30%。疗效指数采用尼莫地平法计算。疗效指数=[（治疗前中医证候积分-治疗后中医证候积分）/治疗前中医证候积分]×100%。治愈率+显效率+有效率=总有效率。

1.9 统计学方法 采用SPSS 29.0统计软件进行数据统计，计量资料用“均数±标准差”（±s）表示；组间比较采用两样本t检验，组内治疗前后比较满足正态分布则采用配对样本t检验，不满足正态分布则采用秩和检验；计数资料用例表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料 治疗过程中，实际完成病例数57例（治疗组29例，对照组28例），脱落率5%。治疗组年龄25～38岁；对照组年龄27～39岁。两组患者年龄、病程等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。（见表1）

表1 两组患者基线资料比较 （±s）

表1 两组患者基线资料比较 （±s）

组别n年龄/岁病程/月治疗组2933.41±4.787.41±2.78对照组2834.53±5.146.98±2.42检验统计量t=0.479t=0.211 P 0.5850.831

2.2 两组患者治疗前后中医证候积分比较 治疗前两组患者中医证候积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗6个月经周期后，两组患者中医证候积分较治疗前有明显下降（P＜0.05），且治疗组患者治疗后中医证候积分低于对照组（P＜0.05）。（见表2）

表2 两组患者治疗前后中医证候积分比较 （±s，分）

表2 两组患者治疗前后中医证候积分比较 （±s，分）

组别n治疗前治疗后tP治疗组2924.65±7.5115.35±4.510.1840.011对照组2822.92±6.3814.44±3.290.2050.014 t-0.3220.141 P 0.5310.027

2.3 两组患者治疗前后血清bFSH、bLH水平比较 治疗前两组患者血清bFSH、bLH水平，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组血清bFSH水平下降（P＜0.05），且治疗组患者治疗后血清bFSH低于对照组（P＜0.05）。治疗后治疗组患者bLH水平均较治疗前下降（P＜0.05），对照组患者治疗前后血清bLH水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（见表3）

表3 两组患者治疗前后bFSH、bLH 水平比较 （±s）

表3 两组患者治疗前后bFSH、bLH 水平比较 （±s）

bFSH/(mIu/mL)bLH/(mIu/mL)治疗前治疗后tP治疗前治疗后tP治疗组2918.42±5.679.85±6.640.5270.0155.77±1.823.39±1.800.1150.037对照组2819.33±5.9910.77±13.600.7190.0395.36±1.344.66±1.140.3160.057 t-0.5168.413-0.4173.737 P0.7310.0130.9520.044组别 n

2.4 两组患者治疗前后血清E2、AMH水平比较 治疗前两组患者血清E2、AMH水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组患者血清E2水平均升高（P＜0.05）；两组患者治疗后血清E2水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组患者AMH水平均较治疗前升高（P＜0.05）。治疗组患者治疗后AMH水平高于对照组（P＜0.05）。（见表4）

表4 两组治疗前后E2、AMH 水平比较 （±s）

表4 两组治疗前后E2、AMH 水平比较 （±s）

E2/(pg/mL)AMH/(ng/mL)治疗前治疗后tP治疗前治疗后tP治疗组2930.15±10.6735.71±9.480.4150.0411.07±0.212.17±0.320.3370.023对照组2829.47±11.1936.57±9.930.7310.0290.96±0.121.88±0.280.2150.019 t0.2180.375-0.327 -0.175 P0.4150.1220.2150.031组别 n

2.5 两组患者治疗前后经阴道超声下的卵巢体积、AFC比较 治疗前两组卵巢体积、AFC比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗组治疗后较治疗前卵巢体积增大，窦卵泡数增多（P＜0.05）。治疗组优于对照组（P＜0.05）。（见表5）

表5 两组患者治疗前后卵巢体积、AFC 比较 （±s）

表5 两组患者治疗前后卵巢体积、AFC 比较 （±s）

卵巢体积/mm3窦卵数量AFC/个治疗前治疗后tP治疗前治疗后tP治疗组294.70±2.365.31±2.630.3350.0372.58±1.443.14±2.230.1580.029对照组284.45±2.184.74±2.850.4160.0612.44±2.012.61±1.870.4410.282 t-0.192-0.1690.082-0.203 P 0.2150.0210.0970.004组别 n

2.6 两组患者临床疗效比较 治疗组总有效率为79.31%（23/29），对照组总有效率为82.14%（23/28）；两组总有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（见表6）

表6 两组患者临床疗效比较

2.7 治疗后两组患者妊娠率、流产率比较 治疗组治疗期间妊娠7例，随访期妊娠3例；对照组治疗期间妊娠6例，随访期间无妊娠。随访期间治疗组活产9例，1例稽留流产，对照组活产4例，1例稽留流产，1例晚期流产。（见表7）

2.8 安全性指标比较 治疗及随访期间，两组血常规、肝功能、肾功能、尿常规、心电图等检查指标未见明显异常。

3 讨论

目前我国高龄女性是备孕的主力军，然而高龄女性常常因为DOR导致不孕症发病率高。临床表现为月经量少、脱发、阴道干涩、性欲减退等症状，生育功能严重下降[14]。西医临床推荐克罗米芬片作为一线促排卵药帮助排卵，同时加用补佳乐预防内膜过薄制约着床[15]。一旦促排卵失败，患者虽可借助辅助生殖技术，但卵巢对促排卵药物反应低下，获卵数较少，优质胚胎和囊胚的形成也进一步减少，临床妊娠率仍只有2%～4%[16]。

DOR甚至卵巢早衰[17]是目前生殖健康领域研究的热点和难点。现代研究认为随着年龄的增长，卵巢中的始基卵泡已经耗绝，如封藏于冰山之下，是不可逆的，无有效的治疗方法和药物。抓住卵巢这一关键环节是治疗的重点。尤昭玲教授以时空观辨治卵泡发育异常，首次提出“病、症、期、时”相结合，整体诊疗卵泡发育异常的新思路[18]。治疗时抓住卵泡这一治疗靶点[19]，重视脾肾，通过调补脾肾助先后天之精血，滋阴增液、暖巢养泡助卵泡发育成熟、排出。临床运用补肾健脾汤暖巢养泡，唤醒、滋育卵巢内基始卵泡以担当调经孕育职责，犹如唤醒沉睡之冰山，逆转卵巢功能，同时通过滋补肾精，助膜长养，能提高子宫内膜容受性，提高妊娠率。

补肾健脾方构思源于五子衍宗丸。五药皆用“子”，取“以子补子”之义，有添精补肾、繁衍宗嗣的作用[20]。现代研究提示五子衍宗丸，对中枢神经系统疾病有着很好的保护作用[21]。补肾健脾汤在五子衍宗丸基础上，去掉了酸涩之五味子，利水下行之车前子，增加了滋阴养血之桑椹子、养心益肾之红莲子，增强了补肾益精之功效。卵泡的发育成熟，重在滋阴增液，助卵泡液增加。方中生地黄、熟地黄同出一物。其中熟地黄味甘而性温，补血滋阴，益精填髓，为卵泡生长发育提供先天精髓；生地黄味甘而性凉，养阴生津。两药配对，补血滋阴，生津润燥[22]。南沙参、石斛益胃生津，滋阴清热。四药合用，重在滋阴增液，协同五子补肾益阴，濡养卵泡，促进卵泡增液，迅速增大、成熟。脾为后天之本，气血生化之源。先天之精只有得到后天之精的补充滋养，才能充分发挥其生理效应；后天之精也只有得到先天之精的活力资助，才能源源不断地化生。即所谓“先天生后天，后天养先天”。方中怀山药甘平，健脾补肺，固肾益精；酒黄精补脾润肺生津；莲子肉甘涩，既能补脾益肾涩精，又能养心安神。三药合用，先后天之精微滋养卵泡，精微物质濡养胞宫胞膜。尤昭玲教授善于运用花类药，方中橘叶轻宣顺气；三七花活血调经，疏通气机。两药合用，调畅气血，因势利导，促进卵泡破膜而出。炙甘草调和诸药。

目前评估卵巢储备功能的指标主要有bFSH、E2水平、抑制素B、AMH、AFC等。与其他指标相比，AMH能更早、更准确地评估卵巢储备功能，且呈良好相关性，灵敏度高[23]。FSH是一个相对滞后的卵巢储备评估指标，对早期卵巢储备评估灵敏度低，只有在卵巢储备明显降低或衰竭时才升高[24]。E2值随卵泡的生长逐渐升高[25]。AFC被认为是目前能单独预测卵巢反应性的最佳指标[26]。AMH与AFC相结合是国际公认预测卵巢储备功能的最佳选择[27]。本研究结果显示治疗组FSH降低、AMH升高、AFC增多，说明治疗后卵母细胞质量和数量均有了明显提高，且患者月经量增多，月经周期趋于规律，神疲乏力、腰膝酸软等相关症状得到缓解。治疗组妊娠率升高、流产率降低，提示补肾健脾方不仅能改善卵巢功能，而且可能同时改善子宫内膜容受性，降低流产率，这正是中医整体调治的体现。

综上所述，补肾健脾方治疗DOR相关不孕脾肾两虚证，能够唤醒沉睡中的始基卵泡，通过提升激素水平，增加AFC，疗效确切。本研究尚未观察子宫内膜容受性的相关指标，今后需要进一步验证补肾健脾方对子宫内膜容受性的干预作用。