老年危重症患者发生再喂养综合征的危险因素回归方程的构建及干预措施分析

苏 燕, 徐九云, 雷海露, 刘晓蓓

(1. 安徽省安庆市立医院 重症医学科, 安徽 安庆, 246000; 2. 安庆医药高等专科学校, 安徽 安庆, 246000)

再喂养综合征(RFS)是营养不良或长期饥饿患者经肠内外或经口摄取营养物质后引起的致命性代谢综合征,其发病的病理生理机制尚未明确。研究[1-2]显示, RFS可能与饥饿状态时机体电解质、维生素耗竭,在补充营养摄入后导致的以低磷血症为主的电解质紊乱、多器官功能障碍和维生素缺乏有关。老年危重症患者通常以肠内营养作为首选营养治疗方案,其机体代谢可因疾病应激作用处于高代谢、高应激状态,发生营养不良的风险较高[3],再喂养后极易出现RFS,对患者康复造成严重影响,需早期识别并及时处理[4-5]。既往研究[6]报道了ICU患者RFS的风险预测指标的研究进展,但少见报道老年危重症患者发生RFS的危险因素,且目前临床尚缺乏相关回归方程以实现对老年危重症患者RFS发生的危险因素的风险预警。Logistic危险因素回归方程是一种通过探讨引发疾病危险因素,并根据危险因素预测疾病发生概率的线性回归分析模型,在疾病诊断和预测等医学领域应用广泛[7-8]。本研究回顾性分析老年危重症患者RFS发生的危险因素并构建危险因素回归方程,根据相关危险因素进行重点分析,现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2021年1月—2023年3月收治ICU的154例老年危重症患者的临床资料。纳入标准: ① 年龄≥65岁者; ②符合危重症诊断标准者[9]; ③ 临床资料完整者。排除标准: ① 入院24 h内死亡者; ② 行甲状腺切除的患者; ③ 因肾功能衰竭或其他原因需行血液净化治疗者; ④ 合并恶性肿瘤或心理、精神疾病者。根据RFS发生情况,将患者分为RFS组51例和非RFS组103例。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理准则。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集: 根据相关研究[10]并结合临床实际自行设计表格,收集患者年龄、性别、急性生理学和慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHE Ⅱ)评分、营养风险筛查2002(NRS2002)评分、重症肺炎、糖尿病病史、血清白蛋白浓度、D-二聚体水平,喂养前血钾、血镁、血磷,喂养前禁食时间、通气方式(是否有创机械通气),喂养前是否使用胰岛素、利尿剂,喂养途径(鼻胃管、经口),营养摄入方式[完全肠内营养(TEN)、联合肠外营养(PN)], 是否使用维生素B1、硫胺素,营养液类型(短肽型、整蛋白型),喂养热量[标准热量为30～40 kcal/(kg·d)、限制热量为10～29 kcal/(kg·d)]等资料。

1.2.2 RFS诊断标准[11]: 营养不良或是危重患者再次重新启动或大幅度增加能量供应后5 d内血磷、血镁和(或)血钾下降范围达10%, 即可诊断为RFS。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 RFS和非RFS组一般资料比较

老年危重症患者发生RFS与其APACHE Ⅱ评分、NRS 2002评分、有创机械通气、喂养前禁食小时数、D-二聚体水平、营养摄入方式和喂养前血磷、血钾、血镁水平有相关性(P<0.05)。见表1。

表1 RFS组和非RFS组一般资料比较

2.2 老年危重症患者发生RFS的Logistic回归分析

对影响老年危重症患者发生RFS的差异变量进行赋值,检验水准α=0.05, 计数资料按中位数进行二分类, APACHE Ⅱ评分>18.92分=1, ≤18.92分=0; NRS2002评分>4.58分=1, ≤4.58分=0; 有创机械通气赋值是=1, 否=0; 喂养前禁食时间>32.56 h=1, ≤32.56 h=0; D-二聚体>4.21 mg/L=1, ≤4.21 mg/L=0; 营养摄入方式赋值PN=1, TEN=0; 喂养前血磷>1.16 mmol/L=0, ≤1.16 mmol/L=1; 喂养前血钾>4.04 mmol/L=0, ≤4.04 mmol/L=1; 喂养前血镁>0.88 mmol/L=0, ≤0.88 mmol/L=1。Logistic回归分析显示, APACHE Ⅱ评分、NRS2002评分、营养摄入方式和喂养前血磷、血钾水平均为影响老年危重症患者发生RFS的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 老年危重症患者发生RFS的Logistic回归分析

2.3 ROC曲线分析预测因子对老年危重症患者发生RFS的预测价值

ROC曲线结果显示, APACHE Ⅱ评分、NRS2002评分、营养摄入方式和喂养前血磷、血钾水平和联合预测因子预测老年危重症患者发生RFS的曲线下面积(AUC)分别为0.754、0.723、0.707、0.783、0.774和0.859, 差异有统计学意义(P<0.05)。见图1、表3。

表3 各变量及联合预测因子预测老年危重症患者发生RFS的ROC曲线特征

2.4 老年危重症患者发生RFS的Logistic回归方程构建及验证

根据Logistic回归分析结果,将筛选出来的APACHE Ⅱ评分、NRS2002评分、营养摄入方式和喂养前血磷、血钾水平等独立危险因素作为变量,根据其对应的系数构建Logistic回归方程,其表达式为:L=β1×危险因素1+β2×危险因素2+ β3×危险因素3+β4×危险因素4+β5×危险因素5+常量。

将RFS组APACHE Ⅱ评分、NRS 2002评分、营养摄入方式和喂养前血磷、血钾水平代入公式,得到回归方程预测值L=0.085×APACHE Ⅱ评分-0.337×NRS 2002评分+ 0.537×营养摄入方式-0.776×喂养前血磷水平-0.207×喂养前血钾水平+0.942, 其中喂养方式为1, 计算得到L值为0.16, 大于ROC曲线分析获取的联合预测因子截断值0.13, 提示Logistic回归方程对老年危重症患者发生RFS的风险具有较好的预测价值。

3 讨 论

3.1 老年危重症患者发生喂养综合征的危险因素

RFS多见于重度营养不良后营养支持或长期禁食的住院老年危重症患者,是导致其死亡的常见病因[12-13]。本研究结果显示,发生RFS与老年危重症患者APACHE Ⅱ评分、NRS 2002评分、有创机械通气、喂养前禁食时间、D-二聚体水平、营养摄入方式和喂养前血磷、血钾、血镁水平有相关性(P<0.05)。通过Logistic回归分析显示, APACHE Ⅱ评分、NRS2002评分、营养摄入方式和喂养前血磷、血钾水平均是影响老年危重症患者发生RFS的独立危险因素(P<0.05)。这说明病情危重、营养状况不佳、低血磷、低血钾和联合肠外营养是造成老年危重症患者RFS发生风险增高的相关因素。

3.2 老年危重症患者RFS风险因素回归方程构建与验证

本研究根据相关研究基础,结合临床实际,遴选出20项可能与老年危重症患者RFS发生的相关因素,根据单因素和Logistic回归分析结果,得到老年危重症患者RFS独立危险因素并绘制成ROC曲线,其预测老年危重症患者发生RFS的AUC>0.7, 差异有统计学意义(P<0.05), 说明以上各变量及联合预测因子对老年危重症患者发生RFS具有较好的预测价值[14]。根据Logistic多因素分析结果构建Logistic回归方程,将各变量及联合预测因子代入公式进行验证,得到回归方程预测值L为0.16, 大于ROC曲线分析获取的联合预测因子截断值0.13, 说明本模型具有较好的预测能力。

3.3 预测模型对临床护理工作的启示

护理人员在老年危重症患者营养支持治疗和预防RFS中发挥重要的作用, RFS对老年危重症患者生命安全造成严重威胁,护理人员应有效识别RFS的危险因素,早期实施相关护理干预。

3.3.1 提高护理人员对老年危重症患者RFS的防范意识和识别能力: RFS通常发生于老年危重症患者喂养早期,加强护理人员对RFS的早期识别和干预,是降低老年危重症患者RFS发生风险的关键。通过组建RFS干预小组,对危险人群、危险因素、异常症状体征进行早期识别和监控。评估患者营养状况及病情进展后,制定科学的喂养策略和电解质、维生素、营养支持管理策略,以达到降低老年危重症患者RFS发生率的目的[15]。

3.3.2 加强老年危重症患者营养状态评估: 危重症代谢特点表现为患者水钠潴留、低蛋白血症,营养物质摄入不足及胃肠道功能紊乱进一步加重了营养不良状态。因此合理评估老年危重症患者营养状态,有利于临床早期开展针对性的营养支持方案[16-17]。NRS 2002评分是当前临床评估重症患者营养风险的常见可靠工具,总分>3分表明患者存在营养不良风险,应使用营养支持。本研究经Logistic回归分析发现,老年危重症患者NRS2002评分与RFS的发生风险密切相关, ROC曲线分析显示NRS 2002评分预测老年危重症患者发生RFS的AUC为0.723, 截断值为4.32分,证实了NRS2002 评分升高的患者,除存在较高的营养风险外,在进行营养支持治疗后也存在较高的RFS发生风险。因此,临床对NRS 2002评分3分以上的患者按每周1次的频率进行风险筛查,必要时进行预防性营养干预,以减少营养不良导致RFS的风险[18-19]。

3.3.3 加强老年危重症患者电解质监测及摄入: 老年危重症患者机体磷酸盐含量降低可通过破坏酸碱平衡和能量代谢稳定性达到损伤心脏和呼吸道功能的作用[20-21]。本研究ROC曲线分析提示,临床应在老年危重症患者血磷低于0.86 mmol/L和血钾水平低于3.94 mmol/L时,分别以1.0～1.5 mmol/(kg·d)、0.3～0.5 mmol/(kg·d)的剂量补充磷酸盐和钾盐,期间根据患者电解质水平动态变化调整其补充剂量,建议进行营养支持第1周每日监测电解质水平。管床护士根据回归方程的危险因素监测老年危重症患者电解质水平,发现异常应尽早提醒主治医师及时纠正。

3.3.4 制订科学合理的老年危重症患者营养支持策略: 营养支持是经口、肠道或肠外途径为患者提供满足机体代谢所需营养的疗法,老年危重症患者根据营养需求量选择恰当的方法进行营养支持。本研究中营养摄入方式为肠内联合肠外营养时,老年危重症患者发生RFS风险显著增高,与患者摄入热量及蛋白质总量增加相关,热量与蛋白质摄入增加需消耗更多的电解质和维生素以参与合成代谢,再喂养综合征发生风险增高[10]。同时在临床中进行肠外营养时,医生未按照能量消耗计算补充电解质和维生素,也可能增加老年危重症患者RFS风险发生,这也提示临床在条件允许的情况下,提倡低热量、低蛋白的限制性喂养策略的同时及时补充电解质和维生素[22-25]。

3.3.5 老年危重症患者护理干预中的注意事项: 采取有效的护理干预措施可避免ICU患者肠内营养时突然摄入大量营养物质,避免因温度过低刺激肠道引起腹泻,确认营养管位置是否正确,在喂养前后0.5 h内将患者保持床头抬高45°的体位,减少反流的风险。连续肠内营养液输注患者常规每4 h检测胃潴留情况,必要时可使用胃动力药以促进胃排空。申彦梅[26]和邱昌翠等[27]研究指出,临床护理应密切关注老年危重症患者开始肠内喂养时遵循控速和逐渐增量的原则,避免突然摄入大量营养物质引起RFS, 在喂养期间监测ICU肠内营养患者喂养情况,大力加强喂养的护理干预,并控制相关影响因素。

综上所述,老年危重症患者发生RFS的高危因素为APACHE Ⅱ评分、NRS2002评分、营养摄入方式和喂养前血磷、血钾水平。APACHE Ⅱ评分、NR2002S评分、营养摄入方式和喂养前血磷、血钾水平联合预测因子对老年危重症患者发生RFS具有较好的预测价值。