腕横纹桡动脉掌浅支游离皮瓣移植修复手指软组织缺损的疗效观察

林诗强 徐尉宁 甘玉珍 官家永

手指软组织缺损在临床中属于外科疾病之一, 双手是人体使用工具的重要器官, 由五根手指及一个手掌组成, 左右手互相对称［1］。双手作为人体感知外界环境的器官之一, 无论是生活还是工作均需要健全的双手来完成, 面对外界复杂环境双手极易受到损伤, 损伤多伴随软组织皮肤缺损情况, 如未能得到及时有效治疗, 可导致手指畸形或功能障碍, 影响其正常生活的同时也会威胁其健康［2,3］。当创面存在血管、骨骼及神经外漏时, 皮瓣移植修复是临床主要治疗措施, 考虑双手对人身心健康的重视程度, 合理选择有效治疗措施尤为重要。有学者提出［4］, 腕横纹桡动脉掌浅支游离皮瓣移植修复在手指软组织缺损患者治疗中可取得满意疗效, 预后恢复及双手功能、美观等情况均能够满足患者及临床需求。本院针对上述理论开展研究,现整理内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究采取回顾性分析法, 选取本院2019 年12 月～2022 年11 月期间收治的34 例手指软组织缺损患者, 以1∶1 分为观察组和对照组, 每组17 例。观察组男10 例, 女7 例；年龄15～55 岁, 平均年龄(34.65±7.28)岁；受伤原因：挤压5 例、切割4 例、撕脱8 例；位置：左手8 例、右手9 例。对照组男10 例, 女7 例；年龄16～55 岁, 平均年龄(34.69±7.20) 岁；受伤原因：挤压5 例、切割5 例、撕脱7 例；位置：左手7 例、右手10 例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

纳入标准：①手指局部软组织缺损面积不大(＜5 cm×2 cm)的患者。②愿意运用腕横纹皮瓣修复的患者。

排除标准：①手指局部皮肤软组织缺损面积过大(＞5 cm×2 cm)；②局部或全身的内科疾病不能耐受手术者；③伴有患肢其他部位严重损伤者；④无法判断疗效或资料不全及拒绝参加本研究者；⑤有精神障碍或精神病不能够配合治疗者。

1.2 方法

1.2.1 对照组 患者采用局部带蒂转移皮瓣修复治疗, 具体内容如下：根据患者患手创面设计相应的指动脉皮瓣、指背、掌背皮瓣或掌背筋膜蒂皮瓣, 皮瓣成功切取后经供区至创面切开的皮下隧道转移至缺损区域进行修补, 皮瓣供区给予植皮修复。术后引导患者卧床休息, 结合其营养状态适当增强营养支持, 控制患肢避免活动, 可给予头孢类抗生素抗感染治疗, 对于创面及时更换敷料, 避免污染及感染情况发生, 包扎尽可能轻柔, 避免过度加压情况。

1.2.2 观察组 采用腕横纹桡动脉掌浅支游离皮瓣移植治疗, 具体内容如下。①受区创面处理：患者仰卧位, 臂丛阻滞麻醉下, 常规上止血带, 碘伏溶液行术区消毒, 铺巾, 对伤口进行彻底清创, 对合并有肌腱损伤、断裂或骨折的创面先予骨折固定及修复肌腱, 再根据创面软组织条件, 污染程度轻可进行急诊创面修复, 局部软组织条件差及污染重者, 先行伤口创面清创或VSD 负压吸引, 待创面条件允许后再皮瓣修复。②设计皮瓣：a.点：桡动脉掌浅支发出皮支进入皮肤的部位, 是设计该皮瓣的关键点。位于手舟骨结节浅层；b.线：是掌浅支从桡动脉发出点到舟骨结节表面的体表投影线(术前可用超声多普勒定位标记)；c.面：即皮瓣切取的面积以及皮瓣切取层面, 以腕部远侧横纹起始以近侧屈腕能直接缝合关闭供区创面为宜, 尺侧不超过豌豆骨, 桡侧可至鼻烟窝。依据缺损样布形状适当放大约5%面积设计皮瓣大小, 层面为深筋膜的浅层。③切取皮瓣：先切开皮瓣桡侧缘近端皮肤,仔细解剖寻找皮下浅静脉并游离至所需长度, 游离显露桡动脉主干并寻找出掌浅支及其伴行静脉仔细解剖掌浅支及其伴行静脉, 若需要重建感觉适当将皮瓣向桡侧鼻烟窝方向设计将桡神经浅支分支或前臂外侧皮神经包含于皮瓣内部, 其次对皮瓣其他缘进行切开游离, 于掌长肌肌腱、桡侧腕屈肌肌腱浅层解剖皮瓣, 阻断掌浅支及伴行静脉的远端, 挤压皮瓣排出原有血液,松开止血带, 见皮瓣边缘渗血、皮肤红润, 判定血供良好后, 结扎及切断蒂部血管及皮下浅静脉, 对供区伤口进行充分止血后直接拉拢缝合。④移植皮瓣：将皮瓣覆盖创面, 调整好形状, 皮瓣边缘与受区缝合数针固定, 显微镜下修剪供区和受区血管外膜及管口, 肝素盐水冲洗管腔, 调整血管张力后指动脉与皮瓣动脉端端吻合, 伴行静脉与掌侧静脉吻合, 浅静脉与指背静脉吻合, 指神经与皮瓣携带神经无张力缝合, 缝合皮瓣边缘。松开止血带, 观察皮瓣血运及毛细血管反应, 见皮瓣红润、毛细血管反应良好, 皮瓣边缘无活动性出血后, 大量纱块敷料宽松包扎伤口。⑤术后：常规嘱患者卧床休息1 周, 期间禁烟, 抬高患肢, 患肢石膏制动,40 W 灯烤局部保暖, 头孢呋辛抗感染3～4 d, 肝素抗凝1 周, 罂粟碱注射液微量泵持续抗痉挛1 周, 期间根据伤口渗出情况换药, 严密观察皮瓣血运情况, 皮瓣稳定后1 周可起床活动, 2 周可拆除缝线及石膏, 3 周后适当进行功能锻炼。

1.3 观察指标及判定标准 术后5 个月开展随访观察疗效, 包括术后并发症发生情况、手术操作时间、创面愈合时间、术中出血情况、皮瓣成活率、手指皮瓣外形恢复美观优良率、血运状态恢复优良率、浅感觉恢复优良率, 采用满意度评分、心理健康评分对预后进行评定。

1.3.1 手指皮瓣外形恢复美观优良率 优：正常或略显萎缩；良：轻度萎缩；差：明显萎缩。优良率=(优+良)/总例数×100%［5］。

1.3.2 血运状态恢复优良率 优：皮肤色泽温度正常；良：色泽稍差, 温度略低；差：发绀, 温度明显发凉。优良率=(优+良)/总例数×100%［6］。

1.3.3 浅感觉恢复优良率 根据触觉、痛觉和温度觉进行评定, 优：浅痛觉和触觉完全恢复, 没有过敏或尚有部分两点辨别觉存在；良：浅感觉和触觉有少许恢复；差：皮肤深痛觉恢复或无任何感觉。优良率=(优+良)/总例数×100%［7］。

1.3.4 满意度评分 参照本院自制满意度调查问卷进行评定, 分值100 分, 分值越高满意度越高。

1.3.5 心理健康评分 参照症状自评量表(SCL-90)进行评定, 分值450 分, 分值越低心理越健康［8］。

1.4 统计学方法 统计学软件采用SPSS24.0。以均数±标准差( x-±s)表示计量资料, 采用t 检验；以率(%)表示计数资料, 采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后并发症发生率对比 观察组术后并发症发生率低于对照组, 但对比无差异(P＞0.05)。见表1。

表1 两组术后并发症发生率对比［n(%)］

2.2 两组手术操作时间、创面愈合时间、术中出血量对比 观察组手术操作时间长于对照组, 创面愈合时间短于对照组(P＜0.05)。两组术中出血量对比无差异(P＞0.05)。见表2。

表2 两组手术操作时间、创面愈合时间、术中出血量对比( ±s)

表2 两组手术操作时间、创面愈合时间、术中出血量对比( ±s)

注：与对照组对比, aP＜0.05

组别例数手术操作时间(min)创面愈合时间(d)术中出血量(ml)观察组17104.65±10.28a 19.35±2.22a60.32±8.65对照组17 92.21±10.1824.18±2.8160.28±8.28 t 3.5455.5610.014 P 0.0010.0000.495

2.3 两组皮瓣成活率对比 观察组皮瓣成活率高于对照组(P＜0.05)。见表3。

表3 两组皮瓣成活率对比(n, %)

2.4 两组手指皮瓣外形恢复美观优良率对比 观察组手指皮瓣外形恢复美观优良率高于对照组(P＜0.05)。见表4。

表4 两组手指皮瓣外形恢复美观优良率对比［n(%)］

2.5 两组血运状态恢复优良率对比 观察组血运状态恢复优良率高于对照组(P＜0.05)。见表5。

表5 两组血运状态恢复优良率对比［n(%)］

2.6 两组浅感觉恢复优良率对比 观察组浅感觉恢复优良率高于对照组(P＜0.05)。见表6。

表6 两组浅感觉恢复优良率对比［n(%)］

2.7 两组满意度评分、心理健康评分对比 观察组满意度评分、心理健康评分均优于对照组(P＜0.05)。见表7。

3 讨论

手指软组织缺损是临床常见损伤性疾病, 手指作为人体活动度最高的关节, 极易受外在环境因素影响而受损, 且手作为人体裸露部位, 受损后可直接对其身心状态、生活及工作造成影响［9,10］。据临床资料［11-13］记载, 手部创伤在临床急诊创伤中发生率约为30%, 受损后多存在软组织缺损情况, 人体对于轻微创伤具有一定的自我修复功能, 而对于软组织缺损情况下人体虽然会一定程度上对缺损部位进行补充, 但无法恢复至原有状态, 从而导致畸形或部分手指功能丧失情况。对于手指软组织缺损患者而言, 针对手指外观及功能进行有效修复尤为重要, 满足其外观恢复能够提高自信心, 避免手指畸形对其心理造成的影响, 而功能方面则考虑手指作为人生活及工作的重要部位, 有必要对其进行修复以确保其正常生活及健康［14,15］。

以往临床针对手指软组织缺损患者多采用局部带蒂转移皮瓣修复治疗, 通过局部带蒂转移皮瓣对缺损部位进行修复从而满足治疗效果, 应用于临床中虽然具有一定效果, 但术后患者恢复时间较长, 且部分皮瓣供需也需要二次植皮修复, 容易增加瘢痕情况, 对美观性造成一定影响［17,18］。近年来, 随着医疗技术及医师专业能力的不断提升, 腕横纹桡动脉掌浅支游离皮瓣移植修复术作为一种新型有效的治疗手段被应用于手指软组织缺损治疗中, 具有术后恢复快、美观性好、安全性高等优点。深入分析及结合本研究结果来看, 虽然该术式术中操作时间相对较长, 但预后恢复时间较短, 避免恢复时间过长增加意外风险, 术后并发症发生率也处于较低水平, 且术后皮瓣成活率高, 手指美观性、血运情况及浅感觉恢复等方面均处于良好水平［19,20］。该治疗方案取得上述疗效的主要原因在于术中无需开展血运重建工作, 腕横纹处皮下组织少、无毛发、与手指肤色相近, 用于修复预后美观性更佳。预后方面, 患者心理健康状态良好, 对于治疗效果满意度也处于较高水平。

综上所述, 手指软组织缺损治疗中采用腕横纹桡动脉掌浅支游离皮瓣移植修复治疗具有显著效果, 利于预后尽快恢复, 且美观性及功能性均能够恢复至良好水平, 预后显著, 值得临床推广采纳。