经皮穴位电刺激术联合君子消痞汤改善糖尿病胃轻瘫的作用及机制研究

林汉英

糖尿病胃轻瘫(Diabetic Gastroparesis, DGP)是糖尿病患者常见的一种神经并发疾病, 研究表明糖尿病患者群体中的DGP 患病率高达50%以上, 尤其是血糖控制不佳3 年以上的糖尿病患者［1］。其临床表现除糖尿病症状外, 还包括以胃排空延迟为特点的消化系统症状, 对患者生活质量影响较大, 而且影响人体对口服降糖药物的吸收, 削弱其降糖作用［2］。此类患者多以胃胀、早饱、进食后饱胀及呕吐等胃肠症状为主诉就诊。由于该疾病缺乏特异性症状, 与其他消化性疾病表现类似, 因此诊断需行胃排空功能检查［3,4］。尽管现阶段诊断手段和技巧的不断提升, 但对DGP 的具体发病机制仍不清楚, 治疗上也只能以对症为主。近年来,经皮穴位电刺激术(transcutaneous electrical acupoint stimulation, TEAS)被证实可显著改善胃轻瘫症状及生活质量, 但仍有部分病例治疗后效果不佳［5,6］。随着中医药学的发展, 君子消痞汤应用于气阴两虚型DGP 患者中效果较为理想, 可明显促进胃排空功能改善［7］。为提高各类型DGP 患者的治疗疗效, 提高其生活质量, 本研究将传统针灸穴位电刺激与中药结合, 即TEAS 联合君子消痞汤治疗DGP, 取得了更优疗效, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究旨在评估2021 年1 月～2022 年12 月期间在本院确诊并接受治疗的64 例糖尿病胃轻瘫患者的临床特征和治疗效果。纳入标准如下：①年龄18～65 岁；②平均每日血糖水平＜13 mmol/L(糖化血红蛋白＜9.0%)；③能独立完成相关检查及问卷调查；④严格按既定措施完成全部治疗疗程。排除标准：①糖尿病未得到控制；②既往有胃肠手术史；③孕期及哺乳期女性；④不同意参与研究者。将符合上述标准的64 例患者按临床试验中央随机系统随机分为A 组、B 组、C 组、D 组, 每组16 例。

在本研究中, 四组患者在入组时年龄、性别、病程、病情程度、中医辨证分型以及体质量指数(BMI)等一般资料方面, 对比差异均无统计学意义(P＞0.05), 具备可比性。见表1。本研究方案已通过本院伦理委员会审查批准, 所有入选患者均签署知情同意书。

表1 四组患者入院时一般资料比较( x-±s, n)

1.2 治疗方法 A 组：TEAS 治疗4 周, 洗脱2 周, 常规治疗4 周。B 组：君子消痞汤治疗4 周, 洗脱2 周,常规治疗4 周。C 组：TEAS 联合君子消痞汤治疗4 周,洗脱2 周, 常规治疗4 周。D 组：常规治疗4 周, 洗脱2 周, TEAS 联合君子消痞汤治疗4 周。

常规治疗：予以盐酸伊托必利片三餐前口服,3 次/d, 50 mg/次。TEAS 治疗：采取手表式穿戴设计的经皮微电极刺激器, 刺激部位在足三里穴及内关穴。采取脉冲2 s 开2 s 停, 设定频率25 Hz, 设定振幅2～10 mA(根据患者耐受调至最大)。于早、中、晚餐后立即开始,每次持续电刺激2 h。君子消痞汤［7］治疗：葛根12 克、茯苓15 克、黄连9 克、生地15 克、黄芩12 克、生麦冬15 克、厚朴10 克、白术12 克、生姜15 克、枳实10 克、鸡内金15 克、半夏10 克、晒参9 克(另煎)、旋覆花10 克(包煎)、代赭石10 克(先煎)、甘草10 克。按照上述组方进行水煎, 共计300 ml, 分为早晚两次餐后温水服用, 每日1 剂。

1.3 观察指标与疗效判定标准 比较四组患者治疗前后生活质量、胃排空功能、疗效, 分析四组患者安全性。

1.3.1 生活质量 采用健康调查简表(Medical outcomes study, SF-36)［8］进行问卷调查。该量表由36 个单项组成, 包括8 个维度, 分别为：①躯体性功能(Physical Function, PF)；②角色受限(Role Limitation, RE)；③社会功能(Social Function, SF)；④心理健康状况(Mental Health, MH)；⑤角色生理情况(Role Physical, RP)；⑥活力/精力(Vitality, V)；⑦身体疼痛(Bodily Pain, BP)；⑧综合健康情况(General Health, GH)。各维度的计分方式采用李克累加法, 首先根据最后一道题的值计算原始分数, 然后利用标准公式将其转换为最终分数, 各维度满分为 100 分, 得分越高, 相应生活质量越高。

1.3.2 胃排空功能 包括治疗前后T1/2及120 min 胃内食物残留率。使用实时超声诊断仪(美国GE 彩超),在患者空腹及充盈状态分别进行连续缓慢扫查, 纵横结合, 凸阵探头频率设定为 3～5 MHz。

1.3.3 疗效判定标准［9］患者疗效分为临床治愈、显效、有效及无效。其中临床治愈：治疗后患者原有症状体征基本消失；显效：治疗后患者原有临床症状体征改善＞70%；有效：治疗后患者原有临床症状体征改善30%～70%；无效：治疗后患者原有临床症状体征无明显改善或加重。治疗总有效率=(临床治愈+显效+有效)/总例数×100%。

1.4 统计学方法 为确保研究数据的统计分析严谨、规范, 采用SPSS21.0 统计学软件进行全面分析。计量资料将以均数±标准差( x-±s)表示, 通过t 检验对两组数据进行比较, 通过F 检验对多组数据进行比较；计数资料将以率(%)表示, 采用χ2检验对两组数据进行比较。将以P＜0.05 作为差异具有统计学意义的判定标准。

2 结果

2.1 四组患者治疗前后SF-36 评分比较 在接受治疗前, 四组患者PF、RE、SF、MH、RP、V、BP 及GH评分无明显差异, 未达到统计学意义(P＞0.05)。经过相应的治疗后, 四组患者在PF、MH、V、BP 及GH 评分上均呈现显著提升, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。然而, 在RE、SF、RP 评分方面, 与治疗前相比并未发生统计学上的显著变化(P＞0.05)。进一步细化比较后发现, 与A 组、B 组相比, C 组、D 组患者在PF、MH、V、BP 及GH 评分上展现出更为优越的效果, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。而A 组与B 组、C 组与D 组之间的比较, 未发现统计学上的显著差异(P＞0.05)。在RE、SF、RP 评分方面, 四组患者之间未出现统计学上的显著差异(P＞0.05)。见表2。

表2 四组患者治疗前后SF-36 评分比较( ±s, 分)

表2 四组患者治疗前后SF-36 评分比较( ±s, 分)

注：与本组治疗前比较, aP＜0.05；与A 组比较, bP＜0.05；与B 组比较, cP＜0.05

SF-36 维度A 组(n=16)B 组(n=16)C 组(n=16)D 组(n=16)治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后PF 66.49±10.92 75.17±5.73a67.68±9.96 73.00±7.12a 68.54±9.93 82.40±10.21abc 70.94±7.36 83.27±9.81abc RE 41.26±12.87 43.58±10.59 44.14±17.94 44.35±9.12 42.79±18.00 43.67±16.37 43.35±20.50 43.82±17.10 SF 62.57±15.10 64.55±12.28 57.37±16.70 66.15±13.87 59.93±11.31 65.74±18.74 59.94±11.23 65.91±16.55 MH 41.41±15.93 53.44±8.57a 43.58±11.16 53.36±9.25a 46.99±13.53 64.43±12.16abc 42.79±10.97 63.31±8.39abc RP37.05±7.2539.86±9.2136.19±8.1140.18±9.16 40.48±11.5036.14±6.4937.77±8.8537.71±6.72 V39.91±7.78 48.11±11.14a 42.18±8.67 53.34±9.83a 38.93±7.67 65.51±7.34abc 41.97±7.73 66.26±7.56abc BP48.20±8.49 59.46±9.42a47.64±6.99 63.58±8.77a 51.19±9.13 71.43±10.20abc 46.74±7.84 71.41±6.14abc GH24.75±9.90 39.81±6.51a29.93±8.38 37.95±8.46a 25.37±8.84 47.83±4.92abc 25.81±7.73 45.82±6.43abc

2.2 四组患者治疗前后胃排空功能比较 四组患者治疗前T1/2、120 min 胃内食物残留率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后所有观察对象的T1/2、120 min胃内食物残留率均较治疗前显著下降, 差异有统计学意义(P＜0.05)。与A 组、B 组患者治疗后相比, C 组、D 组患者治疗后T1/2更短, 120 min 胃内食物残留率更低, 差异有统计学意义(P＜0.05)。A 组与B 组、C 组与D 组患者治疗后T1/2、120 min 胃内食物残留率相比,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 四组患者治疗前后胃排空功能比较( ±s)

表3 四组患者治疗前后胃排空功能比较( ±s)

注：与本组治疗前比较, aP＜0.05；与A 组比较, bP＜0.05；与B 组比较, cP＜0.05

组别例数T1/2(min)120 min 胃内食物残留率(%)治疗前治疗后治疗前治疗后A 组1653.96±6.9245.07±8.28a12.03±2.498.65±2.25a B 组1653.35±7.85 46.15±12.68a12.68±2.079.13±1.82a C 组16 55.19±10.12 39.65±7.70abc11.65±2.59 5.93±1.24abc D 组1658.08±6.73 36.35±7.56abc11.59±3.52 5.84±0.83abc F 1.0993.9460.53818.316 P 0.3570.0120.6850.000

2.3 四组患者疗效比较 四组患者总有效率分别为56.25%、62.50%、93.75% 和93.75%。 与A 组、B 组相比, C、D 组治疗总有效率明显较高, 差异有统计学意义(P＜0.05)；A 组与B 组、C 组与D 组患者总有效率相比, 差异无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

表4 四组患者疗效比较［n(%)］

2.4 四组患者安全性评价 四组患者均能坚持治疗至疗程结束, 均未见明显不良反应。各组在临床观察中,治疗前后血尿常规、大便常规、肝肾功能、血生化及心电图等各项检查指标均无明显改变。

3 讨论

DGP 是长病程糖尿病患者常见的慢性神经并发症之一, 典型表现为胃蠕动减慢而引起的以胃排空延迟为特点的临床症候群。DGP 患者腹胀、早饱、恶心呕吐等消化道症状一般餐后加重, 对患者正常饮食造成严重影响, 易导致营养物质吸收障碍和电解质失衡, 严重威胁患者生活质量。尤其对于糖尿病患者, 餐后口服降糖药物的吸收也会因此造成影响, 对血糖控制十分不利。由于该病的具体发病机制尚未完全明确, 有研究表明［10,11］, DGP 实质上为糖尿病自主神经病变的一种亚型。DGP 的病因可能由于长期血糖控制不良致高糖毒性损害胃迷走神经, 最终导致胃平滑肌收缩功能障碍和胃排空功能受限。此外, 糖尿病患者多伴有其他代谢性疾病, 如高脂血症等常致血液粘度增加, 进而导致胃局部毛细血管微循环障碍从而引起胃神经组织缺血、缺氧, 最终神经调节功能受损。现阶段的研究普遍仍认为DGP 的发生和发展机制复杂, 可能与糖尿病神经病变、局部血管病变、代谢功能紊乱等多因素相关［12］。目前治疗方式较为有限, 多以对症处理为主, 临床治疗效果常不尽人意。

研究［13］证实胃电刺激治疗DGP 患者6 周可显著减少其呕吐的发生, 明显改善胃轻瘫的症状。TEAS 是近年来新推出的一种新的胃电刺激途径, 把低频电流经皮肤输入到特定的穴位, 通过电刺激疗法与祖国传统针灸医学结合, 克服了针刺和电针针刺疼痛及皮肤损伤的缺点, 降低了有创操作所致的感染率。动物实验研究显示, TEAS 可在无创、安全的条件下改善胃动力, 且机体对此适应较慢, 较难出现耐受情况。本研究中采取手表式穿戴设计电极, 更体现了无创、安全的特性, 提高了患者的治疗依从性。作者前期临床实践发现, 仍有部分病例效果不佳, 且目前缺乏大样本量的临床报道。

君子消痞汤是由王晓蕴等［7］首次提出用于DGP的治疗, 且取得了较好的效果。中医认为糖尿病属“消渴病”, 其所产生的胃轻瘫则归为“痞满”、“胃脘痛”范畴。脾胃为人体后天之本, 消渴日久则伤气阴, 损及脾胃, 此为中医治疗DGP 的理论依据。为此, 君子消痞汤中组方围绕益气健脾而成, 脾健则胃和。晒参、白术、茯苓为君药, 生姜、半夏则为臣药。研究表明［14,15］,生晒参、白术、茯苓可通过影响胃泌素、胃动素及胆囊收缩素等水平来改善胃肠动力, 而生姜、半夏因富含姜辣素、半夏生物碱具有显著的抗呕吐作用。临床实践报道也证实了君子消痞汤对部分DGP 患者, 尤其是气阴两虚性DGP 患者效果显著［16-19］。

为更好地提高DGP 患者治疗疗效, 改善其生活质量, 减少医疗耗费, 本研究首次提出将TEAS 与君子消痞汤联合应用于DGP 患者的治疗。为排除治疗先后顺序的干扰, 本研究在单独与联合用药分组的基础上再次以治疗顺序进行分组, 共分为了四组。研究结果显示,单独采用TEAS 或君子消痞汤治疗DGP 都能取得一定的疗效, 其治疗总有效率分别为56.25%和62.50%, 这与已有文章的结论相一致［20-22］。而联合采用TEAS 和君子消痞汤治疗的总有效率则达到了93.75%, 不同的治疗顺序之间未发现明显差异。在生活质量的提升及胃排空功能的改善方面, 联合治疗组亦显著优于单独治疗组, 这提示TEAS 与君子消痞汤的结合可达到相得益彰的效果。其可能的机制在于, 内服中药可调节体内激素水平［16］, 修复DGP 患者神经调节功能, 外用电击刺激中医穴位, 促进相应功能恢复, 内外兼修为DGP 症状缓解及胃肠功能恢复提供保障。此外, 本研究的创新还在于TEAS 电极刺激器的设计, 采用手表式, 佩戴及脱落方便, 无须有创操作, 极大提高了操作性和患者依从性。本文存在的不足在于研究病例数量有限, 后期需要进一步加大样本量以证实结论。