对比经肛括约肌间切开术和切开挂线法治疗高位肛瘘对患者肛门功能恢复和复发的影响

何志刚 何永忠 谢伟 何海

肛瘘指的是与肛管或直肠腔相连接的瘘管, 肛瘘是肛门直肠周围脓肿破溃后的后遗症, 分为高位肛瘘与低位肛瘘。高位肛瘘与低位肛瘘的鉴别标准是瘘管和肛管直肠环的关系, 若瘘管高于肛管直肠环水平, 即为高位肛瘘, 高位肛瘘的临床表现与低位肛瘘相似, 如肛周溃口、伴有疼痛或流脓、皮肤潮湿瘙痒等［1］。高位肛瘘最重要的特征是位置高, 并且大多数瘘管走形复杂, 可通过肛周磁共振显示, 肛门指诊可以明显感觉到肛管直肠环僵硬弹性差；临床治疗多以手术方法为主, 目的为清除原发灶和内口并根除瘘管, 避免复发［2］。括约肌间对瘘口的形成和病情的发展都有一定的影响, 例如感染会在肛门后的深层空腔内形成一个封闭的脓腔, 然后随着压力的增加, 空腔内的气体会扩散到组织最脆弱的部位, 从而导致复杂的肛门瘘［3］。临床上对于简单的括约肌间肛瘘、黏膜下肛瘘和经括约肌肛瘘, 可使用传统的切开挂线法进行治疗, 虽疗效显著, 但需花费的时间较长, 且伤口愈合缓慢, 患者疼痛程度较重［4］。经肛括约肌间切开术是一种微创化手术, 以括约肌间隙感染为理论, 将括约肌间隙完全开放, 形成一个碟状创面, 以破坏的形式保证术后持续引流［5］。本研究旨在探讨经肛括约肌间切开术和切开挂线法治疗高位肛瘘的临床疗效及其对患者肛门功能恢复和复发的影响, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019 年1 月～2022 年12 月间于本院就诊的91 例高位肛瘘患者临床资料, 根据手术方法的不同分为经肛括约肌间切开组(50 例)和切开挂线组(41 例)。经肛括约肌间切开组患者中男32 例, 女18 例；年龄26～65 岁, 平均年龄(39.36±8.68)岁；病程1～6 年, 平均病程(3.22±1.56)年。切开挂线组患者中男27 例, 女14 例；年龄27～65 岁,平均年龄(40.80±8.33)岁；病程1～7 年, 平均病程(3.22±1.59)年。将两组基线数据作比较, 结果显示无显著性差异(P＞0.05), 因此组间可比。该试验已得到本院医学伦理委员会的认可。诊断标准：与《外科学》［6］中的相关诊断标准相符。纳入标准：①首次进行肛门手术；②健康状况良好, 可耐受手术；③临床资料完整；④基础疾病处于平稳期；心肺功能良好。排除标准：①近期存在过敏症状；②合并肝肾功能不全；③妊娠或哺乳期妇女；④存在精神性疾病；⑤合并恶性肿瘤。

1.2 治疗方法 经肛括约肌间切开组患者采用经肛括约肌间切开术进行治疗, 采用腰椎-硬膜麻醉, 术后采取截石位或俯卧位, 常规消毒、铺巾。在此基础上, 利用手术牵引器, 将肛门与直肠的末梢分开, 并将其内开口和手术视野完全暴露出来；手术前, 首先从外开口注射亚甲蓝, 作为引导瘘管的引导, 在内括约肌与主瘘管之间(白线)的交界处, 通过切开皮肤和皮下组织,使内外括约肌之间的空隙向上分开, 然后用针从外口沿瘘管进入, 到达齿线的内口, 然后切除外口, 切开瘘管, 将内口下方的黏膜切开, 使内口和瘘管处于完全敞开的状态, 达到完全止血的目的, 然后再对内口进行彻底治疗, 用艾利斯钳将内口组织提起, 再将内口附近多余组织切掉, 一直切开到外括约肌的外壁, 然后将切口创面清理干净并止血, 再将内口黏膜及创面皮肤边缘行袋状缝合。

切开挂线组患者采用切开挂线法进行治疗, 术前准备与麻醉同经肛括约肌间切开组相同, 麻醉后, 患者在正常情况下选择截石位或俯卧位(视瘘道的主要走向而定), 将一根探针插入肛门, 然后沿着探头将整个瘘道切开, 在切开过程中, 需要对内口进行精确的定位；如果瘘管深入到外括约肌深层, 为保护外括约肌,保留外括约肌不再切开, 用探针穿过括约肌瘘管由内口穿出, 将一根细丝线连接在探针的末端, 抽出探针,并用丝线带入6～8 根“4 号”丝线, 行松挂线治疗。然后观察是否有活动的出血, 无活动性出血即可用一块无菌的纱布将其包起来并固定起来。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组患者临床疗效、临床指标、VAS 评分、Wexner 评分、肛门功能及复发情况。

1.3.1 临床疗效判定标准 显效：临床症状消失且伤口痊愈；有效：症状体征明显好转且伤口基本痊愈；无效：不符合以上条件。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.3.2 临床指标 比较两组手术时间、愈合时间、术中出血量及住院时间。

1.3.3 VAS 评分与Wexner 评分 分别于术前与术后1 个月采用VAS 评分［7］和Wexner 评分［8］评估患者疼痛程度与肛门失禁严重度；VAS 评分共10 分, 分数越高表示疼痛越重；Wexner 评分共20 分, 分数越高表示肛门失禁程度越重。

1.3.4 肛门功能 在手术前及手术后3 个月, 测定患者的肛管最大收缩压及肛管最大静息压, 并进行对比；在进行测试前, 需要对粪便和尿液进行清空, 患者选择左侧卧位, 屈髋关节90°, 稍作休息后, 让身体和肛门处于放松的状态, 使用韩国生产的LOVEQ-VA5 型会阴收缩力计检测仪进行测试。

1.3.5 复发情况 比较两组术后6个月内的复发情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS26.0 统计学软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t 检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 治疗后经肛括约肌间切开组临床总有效率高于切开挂线组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较［n(%)］

2.2 两组患者临床指标比较 经肛括约肌间切开组患者手术时间、愈合时间及住院时间均短于切开挂线组,术中出血量少于切开挂线组(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者临床指标比较( ±s)

表2 两组患者临床指标比较( ±s)

注：与切开挂线组比较, aP＜0.05

组别例数手术时间(min)愈合时间(d)术中出血量(ml)住院时间(d)切开挂线组4175.73±2.9527.44±1.8696.07±2.7114.73±2.05经肛括约肌间切开组50 58.98±3.71a 22.24±1.71a 84.96±2.85a 9.38±1.59a t 23.45413.87418.91414.019 P 0.0000.0000.0000.000

2.3 两组患者 VAS 评分与Wexner 评分比较 术后1 个月, 两组VAS 评分与Wexner 评分均较本组术前降低, 且经肛括约肌间切开组VAS 评分与Wexner 评分均低于切开挂线组(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者VAS 评分与Wexner 评分比较( x-±s, 分)

2.4 两组患者肛门功能比较 术后3 个月, 两组肛管最大收缩压与肛管最大静息压均较本组术前降低, 但经肛括约肌间切开组肛管最大收缩压与肛管最大静息压均大于切开挂线组(P＜0.05)。见表4。

表4 两组患者肛门功能比较( ±s, kPa)

表4 两组患者肛门功能比较( ±s, kPa)

注：与本组术前比较, aP＜0.05；与切开挂线组术后3 个月比较, bP＜0.05

组别例数肛管最大收缩压肛管最大静息压术前术后3 个月术前术后3 个月切开挂线组4117.56±1.3011.17±1.78a9.23±1.444.38±0.92a经肛括约肌间切开组5017.57±1.1916.23±1.62a9.28±1.228.03±1.01a t 0.03814.1790.17917.849 P 0.9700.0000.8580.000

2.5 复发情况 两组患者术后6 个月内均无复发。

3 讨论

肛瘘也叫肛门直肠瘘, 是指一条与皮肤相连的不正常管道；一旦形成很难自愈, 必须采取手术或者挂线疗法才能愈合, 需清除全部瘘道, 准确找到内口, 同时要尽量减少括约肌损伤, 保护肛门功能。

高位肛瘘的内口大部分位于后正中齿线肛腺, 肛门后括约肌之间的缝隙是一个被内、外两块括约肌连接起来的狭小空间, 在该间隙里, 膨胀的空间很小, 故少许的脓液积聚也会引起较大压力［9］。经此空隙, 感染可传至坐骨区, 并可引起括约肌瘘和上括约肌瘘。括约肌间隙的感染类似于狭小空间中的小脓肿, 在该密闭空间内, 需进行充分引流, 并且使其保持开放状态, 方可彻底清除感染, 使瘘管能够正常愈合。在切开挂线法手术的过程中, 进行肌间瘘的结扎时, 可能会出现断裂、脱落等不良情况, 若进行不顺利, 则还需要再次进行结扎, 易导致大量的异物残留, 且容易引起继发感染［10］。经肛括约肌间切开术通过肛门切口, 既可清除隐窝腺组织中的炎症, 又可清除括约肌间的瘘口, 使原本闭合的括约肌成为一个开放的创面, 在保证充分引流的前提下, 维持创面的开放性［11］。本研究结果显示, 治疗后经肛括约肌间切开组临床总有效率高于切开挂线组(P＜0.05)。经肛括约肌间切开组患者手术时间、愈合时间及住院时间均短于切开挂线组, 术中出血量少于切开挂线组(P＜0.05)。提示相较于切开挂线法,经肛括约肌间切开术在高位肛瘘中的临床疗效更加理想, 可有效促进患者恢复。

经肛括约肌间切开术主要有两个要点：一是打开括约肌间隙, 二是治疗瘘口。瘘管的治疗方法有很多种, 包括瘘管切除、搔刮、电灼等, 残存的瘘道有可能是由于瘘道内有不良的引流液, 或是瘘道内有分泌作用而造成的, 因此, 如果采用经肛括约肌间切开术将残余的瘘口用坑道切除, 从理论上讲, 肛门瘘会得到更彻底的治疗［12］。肛管最大收缩压是指外括约肌的收缩压, 可作为外括约肌机能的评价指标, 如果肛管最大收缩压值过低则提示外括约肌有损伤；肛管最大静息压在保持肛门自制方面有很大的作用, 其值过大会导致排便困难, 过小则可能会导致应力性失禁［13-15］。经肛括约肌间切开术治疗高位肛瘘的方法是经肛后于外括约肌内开出瘘管, 并于外括约肌外切除瘘管, 同时搔刮高位肛瘘壁面, 且在整个手术过程中, 内括约肌并无任何损伤, 故无肛门失禁可能性［16,17］。肛瘘患者的伤口处理与手术一样重要, 手术伤口要及时清理, 避免假性愈合, 避免医源性异物的感染；由于经肛括约肌间切开术的开口处在肛门, 故在手术后肛门是关闭的, 需注意防止伤口的假性愈合, 由于术中将瘘管切除, 故术后一定要保证引流的通畅, 以免有异物残留［18,19］。本研究结果显示, 术后1 个月, 两组VAS 评分与Wexner评分均较本组术前降低, 且经肛括约肌间切开组VAS评分与Wexner 评分均低于切开挂线组(P＜0.05)。术后3 个月, 两组肛管最大收缩压与肛管最大静息压均较本组术前降低, 但经肛括约肌间切开组肛管最大收缩压与肛管最大静息压均大于切开挂线组(P＜0.05)。两组患者术后6 个月内均无复发。提示相较于切开挂线法,经肛括约肌间切开术在高位肛瘘中的临床疗效更加理想, 可有效减轻患者疼痛程度, 保护患者肛门功能。

综上所述, 相较于切开挂线法, 经肛括约肌间切开术在高位肛瘘中的临床疗效更加理想, 可有效促进患者恢复, 同时减轻患者疼痛程度, 保护患者肛门功能。