槽型化开窗联合抗生素骨水泥内置髓内钉治疗沙门菌与枯草杆菌致股骨慢性骨髓炎一例报道

郭光鑫 姜大帅 王艳红 董永东 管东辉 李兰山 韩振学 魏志腾

骨髓炎多见于创伤、术后、糖尿病足以及血源性骨髓炎等，其中对于创伤及术后骨髓炎的治疗目前已有较多报道，对于其致病菌，最常见的多属金黄色葡萄球菌，其次为铜绿假单胞菌[1]。对于血源性引起的骨髓炎，最常见的患病人群是儿童，其发病机制多为身体某处的细菌随血液进行传播，这种传播一般为暂时性的菌血症所引起，因干骺端血液丰富、血流缓慢，细菌容易在长骨生长板附近的终末小动脉定居繁殖而发病[2]。笔者在临床工作中，发现了 1 例因沙门菌、枯草杆菌引起的股骨慢性骨髓炎，经过槽型化开窗联合抗生素骨水泥内置髓内钉技术进行治疗，现将病例及治疗报道如下。

病例资料

一、一般资料

患者，男，53 岁。因右大腿红肿疼痛伴体温升高入院。患者既往体健，无异食癖，无任何外伤史，无接触牲畜致伤病史，无屠宰史，患病后无恶心呕吐、无腹胀腹泻。2021年 9月因右髋部疼痛于当地医院行常规检查，检查示：右股骨头坏死，行中药外敷治疗。自 2022年 4月出现右大腿部肿痛、活动受限，于右大腿外侧、前侧、内侧可触及硬结，压痛明显，并逐渐出现右下肢疼痛，行走受限，近半月内出现体温升高，最高可达 39 ℃，于外院行常规抗生素治疗，效果不佳，体温仍高，于 2022年 8月来我院就诊。专科检查：患者右下肢肿胀不显著，右股骨大转子位置可见一矩形色素沉着 ( 考虑中药外敷所致 )，右大腿外侧远端可见一直径约 5 cm 的皮肤发红区域，皮温较高，右大腿中段前方及内侧可扪及明显皮下肿块，质硬，压痛明显，右膝关节屈曲活动明显受限。实验室检查：降钙素原 ＜ 0.25 ng / ml，C 反应蛋白值 54.31 mg / L，红细胞沉降率 64 mm / h，提示炎性反应。辅助检查：X 线片可见股骨内大范围密度改变区域，髓腔内葱管样改变，骨皮质厚度不均。MRI 可见股骨髓腔内大范围高信号区域，范围自股骨近段直至膝关节上方，股骨周围软组织水肿并异常高信号。影像学表现如图 1 所示。

图1 a：术前股骨正侧位 X 线片表现；b：术前 CT 表现Fig.1 a: AP and lateral femoral X-ray findings before surgery; b: Preoperative CT findings;

二、治疗前分析

患者无明显外伤病史，结合影像学及患者病史，诊断为股骨慢性血源性骨髓炎，目前无法确定患者为何种致病菌感染，无法针对性用药，且患者持续高烧，只是对症降温无法从根源解决问题，因此需要切开彻底清创，术中送组织培养，根据培养结果针对性用药。经过阅片可见患者髓腔大部分区域均已被侵蚀，若彻底清创刮除植骨难以保证骨的强度，且很可能会因此而发生骨折造成更加难以处理的问题，因此采用槽型化开窗联合抗生素骨水泥内置髓内钉 ( 钢筋混凝土 ) 技术，髓腔内塞进骨水泥、弹性髓内针，既可以起到填充占位的作用，又可以一定程度上增强骨的强度，避免发生骨折。

三、治疗

麻醉成功后，患者取侧卧位，外观见右大腿外侧局部皮肤红肿，皮温高。右大腿外侧中远端，前侧远端及内侧远端可触及明显皮下硬结。经大腿外侧红肿区作梭形切口，长约 10 cm，沿红肿区边缘进入，见皮下较多组织变性，未见脓性分泌物集聚，将变性组织沿边界切除 ( 留作组织培养 )，部分切除股外侧肌，未探及明显窦道及贯通区，术中出血量大，仔细止血。沿切口作双侧延长，长约30 cm。纵行切开阔筋膜及股外侧肌，向股骨前侧及内侧区域探查，见股骨前侧近膝关节区组织变性 ( 鱼肉状、色暗红、近似炎性液浸泡 ) 见股骨中段内侧局部软组织变形( 鱼肉状、色暗红、近似炎性液浸泡 ) 并可探及股骨前侧局部洞状贯穿通道，沿变性组织边界完整切除股骨内侧及前下部变性组织 ( 留作组织培养 )，仔细止血。刀口内侧充分冲洗，彻底止血，过氧化氢溶液、稀碘伏充分冲洗，再次沿创腔内原变性组织边界清理彻底。术中见股骨中段外侧皮质异常排列并瘢痕状突起，长 5 cm。纱布填塞股骨两侧边缘。透视定位股骨髓腔异常边界，应用磨钻沿股骨外侧皮质开放，术中见股骨髓腔内大量脓性分泌物集聚( 留作组织培养 )，并可见髓腔内大段管状死骨，自股骨大粗隆至股骨髁上开髓，充分暴露股骨髓腔，见股骨全部髓腔内大量分泌物集聚多段管状死骨，彻底清理髓腔积液及死骨 ( 留作组织培养 )，自近向远充分刮除髓内四壁，并充分清理股骨前侧洞口，应用过氧化氢溶液，生理盐水，碘伏充分冲洗髓腔，拭干股骨髓腔，确认髓腔内壁瘢痕及异常骨排列区，应用磨钻充分去除髓腔异常部分，反复确认髓腔内壁清理彻底，再次应用过氧化氢溶液、生理盐水、碘伏充分冲洗髓腔。评估右股骨皮质强度，考虑右股骨强度适宜，暂不行外固定架辅助。调和万古霉素 4 g 加抗生素骨水泥 3 包，成团期充分填塞股骨髓腔，截取直径 2 mm 弹性髓内针 3 根经骨水泥做股骨髓腔内支撑。查股骨髓腔填充适宜，股骨强度可。透视见右股骨骨髓炎，髓腔内死骨清理彻底，股骨髓腔内骨水泥填充充分。清点纱布及器械数量无误后，充分冲洗，彻底止血后，逐层缝合，刀口内留置引流管 2 根。术中情况及术后 X 线如图 2所示，术后培养及药敏结果显示沙门菌与枯草芽孢杆菌生长，其中沙门菌对亚胺培南、复方新诺明、四环素、氯霉素、头孢曲松、头孢哌酮等药物敏感。

四、术后处理

患者术后体温未再升高，术中所取培养及药敏结果显示沙门菌、枯草芽孢杆菌。患者术后常规换药，密切观察刮伤口情况，引流量逐渐减少后，拔除引流管并将引流管内部端做细菌培养，培养结果为阴性。待伤口完全愈合拆除缝线后出院。出院时患者辅助器辅助下行走适宜，交代患者定期复查，避免摔倒。

图2 a：术前外观像，发黑区域为患者自行外敷药物造成的色素沉着；b、c：切口内部表现，可见股骨呈现“大米棍“表现，行死骨除髓腔清理；d：髓内容物；e、f：术后 X 线表现Fig.2 a: Preoperative appearance, blackened areas were pigmentation caused by the patient’s application of medication; b - c: Internal appearance of the incision, visible as a “rice stick” in the femur; dead bone scraping and medullary cavity cleaning were applied; d: Medullary contents; e - f:Postoperative X-ray manifestations

讨 论

目前对于沙门菌的记载较少，沙门菌是世界上食源性腹泻最常见的病原菌之一，它广泛分布于自然界，寄生于人和动物体内，也是造成院内感染的重要病原菌之一[3]。据记载对于感染性腹泻沙门菌监测中，德比沙门菌列第3 位，是主要引起感染的沙门菌，且大多从健康体检者和患者粪便中检出[4]。胡黎娅等[5]曾于一癌症患者血清中检测出德比沙门菌，不排除因胃管长期留置引起细菌感染以及患者曾有伤寒病史，使其成为沙门菌带菌者，免疫力低下时细菌繁殖的种种情况发生。因此，对于该患者，不排除血清中存在沙门菌通过血行播散引起骨髓炎的情况发生。

枯草杆菌是芽孢杆菌属的一种，广泛分布在土壤及腐败的有机物中，易在枯草浸汁中繁殖而得名。枯草芽孢杆菌是一种对多种疾病具有潜在治疗价值的生物菌种，已被作为益生菌用于人类疾病的治疗[6]。且研究发现，枯草芽孢杆菌对于急性腹泻有很好的治疗作用[7]。对于该患者来说，芽孢杆菌的检出存在一定的不确定性。第一，该患者长期从事水泥制造行业的工作，因长期接触土壤，是否存在芽孢杆菌感染的情况，且该芽孢杆菌并未起到积极的作用；第二，患者体内存在沙门菌感染，而沙门菌又是引起患者腹泻的常见致病菌，恰恰相反枯草芽孢杆菌对于急性腹泻有很好的治疗作用，因此，枯草芽孢杆菌是否是与沙门菌相背而生。

控制骨感染的主要手段是对窦道和坏死组织及髓腔内进行清创，以及全身和局部使用抗生素[8]。目前，对于局部应用抗生素，使感染部位达到较高的抗生素浓度，从而对于感染起到一定的控制作用的应用越来越广泛，且骨水泥是目前为止应用最好的抗生素载体，因其可以根据需要做成串珠、垫片、涂层或其它形状等成为抗感染最广泛使用的材料[9]。对于该患者，因股骨大范围坏死，当对坏死部位及髓腔进行刮除后，股骨的强度可能无法承担患者的身体重量。因此，为患者行载抗生素骨水泥填充加弹性髓内针插入，一方面可以对感染部位进行感染的控制，另一方面又可以恢复患者部分骨强度，为患者之后下床提供部分保障。嘱患者术后下床避免摔倒，增强免疫力。

引起骨髓炎的原因很多，笔者在临床中发现了此例特殊患者且根据以往的治疗方式对患者进行了治疗，目前效果满意。对于该病例，目前还存在一些疑点有待于进一步研究，但对于骨髓炎的治疗来说，仍然要求彻底的清创，抗生素的应用以及术后患者骨强度的保证。