基于多准则决策模型评价缝合锚钉修复三角韧带 Ⅲ 度损伤在踝关节骨折切开复位内固定中的效益 - 风险

殷广明 王卫粮 刘凯

踝关节骨折属于常见骨科疾病，占全身骨折的3.9%，随着工业、交通运输业等的发展，其发生率呈逐年上升趋势[1]。多数踝关节骨折患者需通过手术方式使骨折获得良好复位。切开复位内固定术 ( open reduction and internal fixation，ORIF ) 是临床上常用的复位术式，在胫骨骨折、髌骨骨折、髋臼骨折的治疗中取得了满意的疗效[2-4]。目前，ORIF 能使患者恢复力线，促进踝关节稳定[5]。踝关节骨折患者多伴有三角韧带损伤，导致踝关节内侧间隙增宽，稳定性减弱，还可能诱发持续性疼痛，大大降低患者的生活质量。目前，对于合并三角韧带损伤的患者术中是否应给予修复临床上尚存在争议。有学者认为，三角韧带损伤可自行恢复，术中无须特别处理[6]。但也有研究证实，三角韧带损伤的及时修复与促进踝关节稳定及提高患者预后有关[7]。因此，踝关节骨折手术治疗中三角韧带损伤的修复仍需引起足够的重视。近年来有报道显示[8]，在 ORIF 治疗踝关节骨折的基础上，对于合并三角韧带损伤的患者给予缝合锚钉修复，可显著提高治疗效果，更有利于促进踝关节稳定的恢复，减轻患者的疼痛。但目前鲜见关于对缝合锚钉修复三角韧带在踝关节骨折手术治疗中的效益 - 风险进行综合评价。本研究基于多准则决策模型探讨缝合锚钉修复联合 ORIF 治疗踝关节骨折合并三角韧带 Ⅲ 度损伤的效益 - 风险，为临床治疗提供参考。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 2020年 7月至 2022年 7月，在我院治疗的踝关节骨折合并三角韧带 Ⅲ 度损伤者；( 2 ) 内踝处明显肿胀，且经影像学检查确诊为踝关节骨折合并三角韧带 Ⅲ 度损伤者；( 3 )年龄 ≥18 岁者；( 4 ) 单侧踝关节骨折者；( 5 ) 符合手术指征者。

2. 排除标准：( 1 ) 下肢瘫痪者；( 2 ) 开放性、病理性踝关节骨折者；( 3 ) 合并足部骨折者；( 4 ) 合并严重感染者；( 5 ) 凝血功能异常者；( 6 ) 术后随访时间 ＜ 6 个月者。

二、一般资料

本组共纳入 120 例，行缝合锚钉修复联合 ORIF治疗的 60 例作为观察组，行单纯 ORIF 治疗的 60 例作为对照组。对照组男 34 例，女 26 例，年龄 22～65 岁，平均 ( 44.38±6.54 ) 岁；观察组男 31 例，女29 例，年龄 24～64 岁，平均 ( 45.12±6.21 ) 岁。

三、治疗方法

所有患者均采用 ORIF 治疗，术前 CT 检查明确骨折情况。患者取仰卧位，椎管内麻醉。对于不同损伤部位的患者采取不同的处理方案，内踝、外踝和后踝骨折，分别于内踝前外侧、外侧、跟外侧作切口，显露骨折部位，探查踝关节骨折状况，清理周围软组织，复位骨折块，采用克氏针固定骨折处。C 型臂 X 线机透视检查是否存在下胫腓联合损伤，若存在则用复位钳紧收下胫腓联合，并用螺钉贯穿 1 层胫骨和 2 层腓骨皮质固定韧带胫矩关节面和外踝胫腓前联合。C 型臂 X 线透视检查复位良好后，对照组缝合切口，手术结束。

观察组骨折块复位前通过 2 枚直径为 5.0 mm 的缝合锚钉 ( 美国强生公司 ) 修复三角韧带损伤。于内踝尖端下作弧形切口，逐层分离，探查三角韧带浅、深层损伤程度，距骨止点钻孔并植入锚钉，锚钉线缝合断端，冲洗，随后按照上述步骤行 ORIF 治疗，置引流管逐层缝合切口 ( 图 1 )。

四、观察指标

记录患者的性别、年龄、致伤原因 ( 跌倒伤、坠落伤、交通伤等 )、损伤类型 ( 旋前外展型、旋前外旋型、旋后外旋型 )、损伤部位 ( 内踝、外踝、后踝 )、受伤至手术时间、手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间。通过重力应力 X 线检查测量患者治疗前和治疗后 6 个月的内踝间隙、距骨倾斜角。采用视觉模拟评分 ( visual analog score，VAS ) 量表[9]评估患者治疗前和治疗后 6 个月的踝关节疼痛程度，总分 0～10 分，评分越高提示患者踝关节疼痛越剧烈。美国矫形外科足踝协会 ( American Orthopedic Foot and Ankle Association，AOFAS ) 评分[10]评价患者治疗前和治疗后 6 个月的踝关节功能，总分 0～100 分，评分越高提示患者的踝关节功能越好。分别于治疗前和治疗后 6 个月采集患者的空腹静脉血5 ml，3000 rpm 离心 10 min 获得血清，采用 OLYMPUS AUS 5400 全自动生化分析仪 ( 日本奥林巴斯公司 ) 测定血清 β 胶原降解产物 ( β-isomerized C-telopeptide，β-CTX )、骨钙素 ( bone glaprotein，BGP ) 和骨碱性磷酸酶 ( bone alkaline phosphatase，BALP ) 水平。

五、临床疗效判定标准

参照《骨折分类和功能评定》[11]评价患者治疗后 6 个月的临床疗效，显效：踝关节功能恢复正常，且无任何不适；有效：踝关节功能有所恢复，有轻微不适；未满足上述情况判定为无效。总有效率 =( 显效患者数 + 有效患者数 ) / 总患者数×100%。

六、统计学处理

数据分析采用 SPSS 22.0 软件。计数资料和计量资料分别以率 ( % )、±s的形式表示，分别采用χ2检验和独立样本t检验比较组间差异。效益、风险指标的权重赋值采用 SWING 法，指标的最优值和最差值通过 RevMan 5.3 软件合并的数据和 95%CI确定，建立多准则决策模型；效益 - 风险指标的合并采用 Meta 法；效益值、风险值及效益 - 风险值通过Hiview3 软件计算；采用 Crystal Ball 4.0 软件运行蒙特卡洛模拟优化风险评价结果；通过改变风险相对权重评价多准则决策模型的灵敏度及稳定性。检验水准 α = 0.05。

结 果

一、两组患者临床资料的比较

两组患者的性别、年龄、致伤原因、损伤类型、损伤部位、受伤至手术时间、手术时间、术中出血量差异无统计学意义 (P＞ 0.05 )。与对照组相比，观察组的住院时间、骨折愈合时间显著缩短，治疗总有效率明显升高，术后并发症发生率明显降低，差异有统计学意义 (P＜ 0.05 )。两组治疗前的内踝间隙、距骨倾斜角、VAS 评分、AOFAS 评分、β-CTX、BGP、BALP 水平，差异无统计学意义 (P＞0.05 )，两组治疗后的内踝间隙、距骨倾斜角较治疗前均明显减小，VAS 评分、β-CTX 水平明显下降，AOFAS 评分、BGP、BALP 水平明显升高，且观察组各项指标的改善效果较对照组显著改善，差异有统计学意义 (P＜ 0.05 ) ( 表 1 )。

二、典型病例

例 1男，36 岁，交通事故致踝关节骨折，行缝合锚钉修复联合 ORIF 治疗，术前 X 线片显示距骨与内踝之间的内侧间隙增大；术前 MRI 显示三角韧带损伤；术后 2 周在免负重和护踝保护下进行踝关节功能锻炼，术后 6 周、12 周分别进行部分负重和完全负重行走；术后 6 个月 X 线片和 CT 显示内踝、下胫腓复位和固定良好，关节间隙良好，踝关节功能恢复良好，随访期间无骨折不愈合、切口感染、关节再脱位、创伤性骨关节炎等不良情况发生( 图 2 )。

图2 患者，男，36 岁，行缝合锚钉修复联合 ORIF 治疗 a：术前 X 线片显示距骨与内踝之间的内侧间隙增大；b：术前 MRI 显示三角韧带损伤；c：术后 6 个月 X 线片显示复位和固定良好；d：术后 6 个月 CT 显示复位满意Fig.2 A 36-year-old male was treated with suture and anchor repair combined with ORIF a: Preoperative X-ray showed that the medial space between talus and medial malleolus was enlarged; b: MRI showed the injury of triangular ligament before operation; c: Six months after operation,the X-ray showed that the reduction and fixation were good; d: Six months after operation, CT showed that the reduction was satisfactory

例 2男，22 岁，高处坠落致右踝关节骨折，脚踝肿胀畸形严重，踝关节活动受限，但皮肤无开放性伤口，神经血管检查结果正常，X 线片显示外踝骨折移位，距骨楔入胫腓骨远端，MRI 检查结果显示三角韧带深层损伤，患者行缝合锚钉修复联合ORIF 治疗，术后 2 天进行早期功能锻炼，包括踝关节被动活动和脚趾及膝关节活动，术后 3 个月进行部分负重训练，术后 6 个月随访的 X 线片和 CT 结果显示，骨折复位和固定良好，胫腓骨远端粘连缩小且排列整齐 ( 图 3 )。

图3 患者，男，22 岁，行缝合锚钉修复联合 ORIF 治疗 a：术前正位 X 线片显示外踝骨折移位；b：术前 MRI 显示三角韧带深层损伤( 红色箭头 )；c：术后 6 个月前后位 X 线片显示复位和固定良好；d：术后 6 个月 CT 显示复位满意Fig.3 A 22-year-old male was treated with suture and anchor repair combined with ORIF a: The anterior X-ray film before operation showed the fracture displacement of lateral malleolus; b: Preoperative MRI showed deep injury of triangular ligament ( red arrow ); c: Six months after operation, the anterior and posterior X-ray films showed good reduction and fixation; d: Six months after operation, CT showed that the reduction was satisfactory

表1 两组患者临床资料的比较Tab.1 Comparison of clinical data between the two groups of patients

三、建立缝合锚钉修复联合 ORIF 治疗踝关节骨折的疗效评价指标决策树

建立的缝合锚钉修复联合 ORIF 治疗踝关节骨折的疗效评价指标决策树如图 4 所示。效益和风险指标均各占 50% 的权重 ( 表 2 )。其中，内踝间隙和距骨倾斜角是对患者治疗效果影响较大的效益指标，神经损伤是影响较大的风险指标，均赋予 100 的权重。

表2 缝合锚钉修复联合 ORIF 治疗踝关节骨折的效益 - 风险指标及权重、最优值和最差值规定Tab.2 The benefit-risk index, weight, optimal value and worst value of suture anchor repair combined with ORIF in the treatment of ankle fracture

四、两组患者各效益、风险指标合并结果的比较

效益、风险指标合并结果显示，观察组的住院时间、骨折愈合时间较对照组明显缩短，临床疗效明显提高，治疗后的内踝间隙、距骨倾斜角、VAS评分、AOFAS 评分、β-CTX、BGP、BALP 水平明显改善，切口出血、神经损伤、切口感染、内固定断裂术后并发症发生率明显下降 ( 表 3 )。

表3 两组患者各效益、风险指标合并结果的比较Tab.3 Comparison of the combined results of benefit and risk indexes between the two groups

1. 两组治疗踝关节骨折的效益值比较：观察组治疗患者踝关节骨折的效益值 ( 77 ) 明显高于对照组( 63 )，两组效益值相差 14 ( 表 4 )。

表4 两组治疗踝关节骨折的效益值比较Tab.4 Comparison of benefit value between the two groups in the treatment of ankle fracture

2. 两组治疗踝关节骨折的风险值比较：观察组治疗踝关节骨折的风险值 ( 55 ) 明显高于对照组( 29 )，两组风险值相差 26 ( 表 5 )。

表5 两组治疗踝关节骨折的风险值比较Tab.5 Comparison of risk value between the two groups in the treatment of ankle fracture

3. 两组治疗踝关节骨折的综合效益值、风险值比较：观察组效益 - 风险值 ( 66 ) 较对照组 ( 46 )明显增加，两组效益 - 风险值差值为 20，95%CI( 14.34～25.67 ) ( 图 5，6 )。

图4 缝合锚钉修复联合 ORIF 治疗踝关节骨折的疗效评价指标决策树Fig.4 Evaluation index decision tree of suture anchor repair combined with ORIF in the treatment of ankle fracture

图5 两组治疗踝关节骨折的效益 - 风险值Fig.5 Benefit-risk value of two groups in the treatment of ankle fracture

4. 两组治疗踝关节骨折的效益 - 风险评价敏感性分析：缝合锚钉修复联合 ORIF 治疗踝关节骨折的效益和风险同等重要，观察组在 0%～100% 风险相对权重范围内的效益 - 风险值均高于对照组，表明模型稳定性较好 ( 图 7 )。

讨 论

三角韧带由浅、深 2 层及 7 束构成，其中，浅层 5 束主要参与距骨倾斜和外展，深层 2 束能够防止距骨旋前，2 层共同限制距骨外翻和后移，在维持踝关节内侧稳定中发挥着至关重要的作用[12]。许多踝关节骨折患者伴有三角韧带损伤，约占 10%～15%，可表现为足外翻畸形[13]。三角韧带损伤的分度为 Ⅰ～Ⅲ 度，其中 Ⅲ 度为韧带完全性撕裂。目前，临床上尚未明确合并三角韧带损伤的踝关节骨折患者是否应给予三角韧带修复。大部分学者认为[6]，通过手术复位损伤的距骨和腓骨，恢复踝内解剖关系并牢牢固定踝关节，损伤的三角韧带可自行愈合。ORIF 是临床上公认的治疗踝关节骨折的有效术式，但其在治疗合并三角韧带损伤患者中的疗效有时并不理想，不能有效改善踝关节疼痛的症状，其原因可能与三角韧带损伤未得到有效修复诱发的持续性疼痛有关。本研究探讨缝合锚钉修复三角韧带 Ⅲ 度损伤在踝关节骨折 ORIF 中的应用效果。

图6 两组治疗踝关节骨折的效益 - 风险差异模拟Fig.6 Simulation of benefit-risk difference between the two groups in the treatment of ankle fracture

图7 两组治疗踝关节骨折的效益 - 风险评价敏感性分析Fig.7 Sensitivity analysis of benefit-risk assessment of two groups in the treatment of ankle fracture

本研究中，给予缝合锚钉修复三角韧带 Ⅲ 度损伤患者治疗后的 VAS 评分明显减小，AOFAS 评分明显增加，治疗总有效率明显提高，表明缝合锚钉修复能够减轻患者的踝关节疼痛，促进踝关节功能恢复，这与陈斌等[14]的研究结果一致，分析其原因可能是，未进行修复的三角韧带损伤若长期未愈合，容易诱发踝关节持续性疼痛，不利于减轻疼痛症状，三角韧带损伤丧失了维持踝关节极限位置时的稳定性，不利于术后早期功能锻炼和踝关节功能恢复，缝合锚钉修复能够维持神经、血管的弹性，有利于为骨质愈合供血，缓解疼痛，提高手术治疗效果。本研究结果显示，在 ORIF 治疗的基础上采取缝合锚钉修复三角韧带的患者，治疗后 6 个月的内踝间隙和距骨倾斜角明显减小，且明显优于未进行缝合锚钉修复的患者，与岳帅[15]的研究结果相似，表明缝合锚钉修复三角韧带损伤能够促进骨折踝关节的解剖复位。β-CTX、BGP、BALP 等均是重要的骨代谢指标，能够反应骨折愈合状态，其中，β-CTX水平与破骨细胞活性有关，BGP、BALP 与成骨细胞活性有关[16-18]。本研究结果显示，给予缝合锚钉修复三角韧带 Ⅲ 度损伤患者治疗后的 β-CTX 水平明显降低，BGP、BALP 水平明显升高，与吴健波等[19]的研究结果一致，表明缝合锚钉修复能够提高踝关节骨折部位的成骨细胞活性，降低破骨细胞活性和骨吸收程度，有利于骨质愈合。此外，本研究结果显示，缝合锚钉修复还能够降低术后并发症的发生率，可能与其减轻踝关节疼痛、维持神经弹性和功能等因素有关。本研究中的多准则决策模型的评价结果也显示，缝合锚钉修复联合 ORIF 治疗踝关节骨折合并三角韧带 Ⅲ 度损伤的效益值、风险值及效益 - 风险值较高，缝合锚钉修复能够提高临床疗效和安全性。

上述研究表明三角韧带早期修复的优势有：( 1 ) 可维持其解剖长度，有利于维持踝关节内侧稳定性；( 2 ) 早期修复还能够避免关节松弛，有利于术后及早进行负重训练，促进踝关节功能恢复；( 3 ) 此外，三角韧带损伤程度探查时的切口还能够增加手术视野，为处理软骨损伤提供便利。

综上所述，缝合锚钉修复三角韧带 Ⅲ 度损伤在ORIF 治疗踝关节骨折中的应用能够明显提高临床效益，降低术后并发症风险。