宁夏地区妇产科医护人员快速康复外科知信行现状调查研究

冯 雪,刘思慧,周银梅,王丽美,张丽娟,杨 伟,宋 洁

快速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是基于最佳证据,通过多学科协作优化围术期管理,从而减少手术应激、促进病人早期康复的新型围术期管理模式。目前,国内外对ERAS的研究主要涉及胃肠、泌尿、肝胆外科等领域,妇产科领域的推行仍处于相对较低水平[1],区域间发展极其不均衡。鉴于妇产科手术病人的特点、手术模式与ERAS理念相契合,在本领域引入ERAS理念具有重要的临床价值和优势[2]。作为ERAS 核心要素的主要实施者和推进者,病人更期望得到来自医护人员关于早期康复的鼓励、指导和监督[3-4]。研究表明,医护人员对ERAS相关知识认知不足[5]、自身对ERAS信任度较低、传统习惯和理念的冲突[6]均是制约ERAS推广和应用的重要因素。知信行理论(knowledge-attitude-practice,KAP)认为,健康行为改变的前提是知识的获取和信念的形成,该理论已被广泛用于医护人员的教育领域,从而促进健康行为的形成和预防病人不良事件的发生[7]。目前还少见将KAP 运用于妇产科领域医护人员ERAS相关的研究报道。因此,本研究旨在调查宁夏地区妇产科医护人员ERAS 知信行的现状,分析其影响因素,以期为推进妇产科领域ERAS的临床实践提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法选取2022年7月宁夏地区几所综合性医院的330名妇产科医护人员作为调查对象。纳入标准:妇产科工作1年以上的医护人员,自愿参与本研究者。排除标准:轮转、进修及非临床一线的妇产科医护人员。根据Kendall的样本量估算原则,样本量取变量数的5~10倍,本研究样本量应为300~600人,考虑到10%的无效问卷量,本研究最终确定样本330人。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料问卷

课题组自设一般资料问卷,内容包括性别、年龄、学历、专业、职称、工作年限、是否接受过ERAS 相关培训等。

1.2.2 妇产科医护人员ERAS知信行现状调查问卷

大量查阅妇产科快速康复相关指南及专家共识[8-10],妇产科快速康复覆盖病人医疗管理全过程,贯穿于妊娠前/术前宣教、妊娠前管理、产前/术前优化、围术期管理及产后/术后回访等。王丹[11]编制的“外科医护人员ERAS知信行现状调查问卷”以KAP模式为理论框架,包括知识(ERAS相关核心内容)、态度(对ERAS核心内容的认同、个人意愿)、行为(ERAS核心实践要素的临床应用)3个维度共60个条目,以ERAS核心实践要素、医护人员工作范畴(含妇产科)和国内外指南共识综合统筹,合理设置问卷条目。调查前期,对妇产科ERAS相关指南推荐条目与本问卷主题进行逐一比对,内容基本一致(仅母婴保健优化内容除外),且该问卷构建严谨合理,信效度良好,故引用该问卷作为本次调查工具。该问卷各维度得分为20~100分,采用Likert 1~5级评分法。“5分”表示“非常了解”;“4分”表示“比较了解”;“3分”表示“不确定”;“2分”表示“不太了解”;“1分”表示“完全不了解”。4分以上为优秀,3分为合格,3分以下为不合格,得分越高表明妇产科医护人员ERAS知信行水平越高。

1.3 调查方法

1.3.1 妇产科医护人员ERAS知信行现状预调查

为测试问卷信效度,按照纳入与排除标准随机发放30份问卷进行预调查。结果显示,本问卷的总体信度Cronbach'sα系数为0.976,知识、态度、行为各维度的Cronbach'sα系数分别为0.974,0.972,0.951,信度系数均>0.8,说明该问卷具有较好的内部一致性。并经5名副高级及以上职称的妇产科医疗、护理领域专家进行评判和修订,得出该问卷内容效度指数为0.961。

1.3.2 妇产科医护人员ERAS知信行现状正式调查

本研究采用电子问卷收集资料,研究者提前向各医院问卷填写负责人告知本次调查的目的、意义及填写方法,并取得其支持与配合。于2022年6月通过微信平台发送问卷链接,要求所有调查对象均在负责人的指导下完成问卷填写,将所有题目默认为必填项目,问卷答案均为同一选项及答题时长≤1 min者剔除[12],最终回收有效问卷318份,有效回收率为96.4%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0软件对数据进行统计分析。符合正态分布的定量资料以均数±标准差(±s)表示,定性资料采用人数、百分比(%)表示;单因素分析采用t检验或方差分析,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 妇产科医护人员知识、态度和行为得分情况

318名妇产科医护人员的知识、态度和行为各维度得分分别为20~75(42.99±3.12)分、52~100(63.77±9.40)分、31~80(53.58±12.63)分,具体见表1,各维度排名前3位和后3位的条目详见表2、表3。

表1 妇产科医护人员ERAS知信行得分情况(n=318)

表2 妇产科医护人员ERAS知识、态度、行为得分排名前3位条目(±s,n=318) 单位:分

表2 妇产科医护人员ERAS知识、态度、行为得分排名前3位条目(±s,n=318) 单位:分

维度 得分排名前3位条目 得分知识 K18您了解ERAS推荐病人术后早期下床活动的具体要求吗? 3.25±1.13 K4您了解ERAS推荐术前禁食、禁饮的具体要求吗? 3.20±1.13 K6您了解EERAS预防性应用抗菌药物时间要求及术中追加单次剂量的时机吗? 3.19±1.12态度 A2我认为ERAS适合在本专业应用 4.26±0.57 A3我认为应建立由外科医生、麻醉师、护士、康复师、心理专家等共同参与的ERAS规范化管理团队 4.22±0.60 A20我认为应保障病人在围术期的稳定性和安全性,而不是一味地追求短时间的康复 4.11±0.61行为 P8术前即应用弹力袜或间歇性充气压力泵预防下肢深静脉血栓发生 4.13±0.77 P12鼓励病人术后尽快恢复经口进食及饮水 3.91±0.92 P6进行术前、术后营养风险筛查,对营养不良病人首选经口或肠内营养支持 3.87±0.88

表3 妇产科医护人员ERAS知识、态度、行为得分排名后3位条目(±s,n=318) 单位:分

表3 妇产科医护人员ERAS知识、态度、行为得分排名后3位条目(±s,n=318) 单位:分

维度 得分排名后3位条目 得分知识 K1你了解ERAS在国内外发展现状吗? 2.49±1.10 K16您了解ERAS推荐麻醉前用药的具体要求吗? 2.57±1.06 K20您了解ERAS系统评估病人出院的基本标准吗? 2.73±1.08态度 A6我认为术前不必常规进行肠道准备 3.02±1.07 A10我认为除特殊情况外,术前不常规麻醉用药(镇静及抗胆碱药) 3.30±0.82 A19我认为应酌情采取药物干预等措施以减少应激性黏膜病变等手术应激反应 3.51±0.82行为 P4指导无糖尿病史病人手术前2 h口服12.5%碳水化合物饮料200~400 m L 3.26±1.22 P18科室积极开展ERAS多学科合作 3.56±0.85 P2建立由麻醉师、外科医生、护理人员等组成的疼痛管理团队,评估疼痛强度,实施预防、按时、多模式镇痛理念 3.57±1.00

2.2 妇产科医护人员一般资料情况及知信行的单因素分析

318名妇产科医护人员年龄为(29.00±7.23)岁;工作年限为(7.96±3.14)年,本科及以上学历者占62.2%,中级及以上职称者占46.9%,18.9%接受过ERAS相关培训,护理人员均未接受过ERAS相关培训,72.3%的医护人员对ERAS相关知识不了解,其余详见表4。单因素分析结果显示,不同专业、职称、学历、ERAS知识了解程度、是否接受过ERAS相关培训的妇产科医护人员知识维度得分比较差异有统计学意义(P<0.05);不同专业、ERAS知识了解程度、是否接受过ERAS相关培训的妇产科医护人员态度维度得分比较差异有统计学意义(P<0.05);不同职称、ERAS知识了解程度、是否接受过ERAS相关培训的妇产科医护人员行为维度得分比较差异有统计学意义(P<0.05),具体详见表4。

表4 妇产科医护人员一般资料及知信行的单因素分析(n=318) 单位:分

3 讨论

知信行理论认为,知识是个体行为转变的必要条件,态度是获取知识的前提,三者相互影响[13]。本研究显示,宁夏地区妇产科医护人员ERAS知信行总分为(160.34±18.32)分,总得分率为53.4%;其中,知识维度得分为(42.99±3.12)分,最低;其次是行为维度(53.58±12.63)分和态度维度(63.77±9.40)分,且整体得分及各维度得分均低于普通外科医护人员[11]知信行得分,可能由于ERAS在妇产科领域未得到足够的重视[14]和发展,且受传统理念影响较严重[15]。

3.1 影响妇产科医护人员ERAS知识的因素及对策

知识层面,本研究发现妇产科医护人员ERAS相关知识非常了解者仅占6.6%,接受过ERAS相关培训者仅占18.9%,且“ERAS 在国内外发展现状、ERAS推荐麻醉前用药的具体要求、ERAS系统评估病人出院的基本标准”这3项得分较低,均说明妇产科医护人员对ERAS相关知识在日常工作中接触或关注较少,医疗机构对ERAS相关知识培训不足。单因素分析结果显示,不同专业、学历、职称、是否接受过ERAS相关培训的妇产科医护人员ERAS知识得分比较差异有统计学意义(P<0.05),这与王丹等[11,16]的研究结果略有差异。分析原因:首先,医生接触ERAS相关知识的渠道更丰富。其次,学历越高,知识的更新及接触ERAS前沿知识的机会越多,且工作年限越长,临床经验越丰富,外出交流学习的机会也越多,因而ERAS相关知识的知晓程度也越高。因此,在临床工作中,医院管理者应积极搭建培训平台,加强临床医护人员知识更新,同时鼓励医护人员定期学习指南文献,全面提升妇产科医护人员ERAS相关知识的知晓率。

3.2 影响妇产科医护人员ERAS态度的因素及对策

态度层面,妇产科医护人员ERAS态度得分率为63.8%,说明医护人员对ERAS在本专业应用的态度较积极,同时也已经认识到医护一体多学科协作在ERAS中的重要性,与国内外研究[17-18]结果较一致。然而,“术前不必常规进行肠道准备”“术前不常规麻醉用药(镇静及抗胆碱药)”“应酌情采取药物干预等措施以减少应激性黏膜病变等手术应激反应”得分较低,说明医护人员的固有理念根深蒂固,ERAS理论付诸临床实践还存在诸多障碍,也进一步验证了医护人员前沿知识缺乏、知识储备不足的现状。单因素分析结果显示,不同专业、ERAS 知识了解程度、是否接受过ERAS相关培训是影响妇产科医护人员态度得分的主要因素(P<0.05)。研究表明,89%的医务人员认为ERAS指南和共识的制定以及国家政府的支持有助于ERAS的有效实施[19]。因此,在临床工作中,医护人员应及时吸纳指南文献中所呈现的新观点、新方法,并定期接受培训,以拓展知识的深度和广度[20]。

3.3 提高妇产科医护人员ERAS执行力的措施

行为方面,“指导无糖尿病史病人手术前2 h口服12.5%碳水化合物饮料200~400 m L”“科室积极开展ERAS多学科合作”“建立由麻醉师、外科医生、护理人员等组成的疼痛管理团队”得分较低,说明术前液体管理和术后随访及多学科协作在妇产科领域应用最差,且单因素分析结果显示,不同职称、ERAS知识了解程度、是否接受过ERAS相关培训的妇产科医护人员行为维度得分比较差异有统计学意义(P<0.05)。这与李洪艳[18]的研究存在部分差异。研究表明,基于ERAS理念的手术室禁食禁饮干预可改善接台手术病人血糖代谢和身体不良反应[21],医护人员应及时更新理念,关注手术病人的补液治疗,从而避免术后并发症的发生。其次,术后随访也涉及多部门多学科间合作,目前国内外虽然已发布了ERAS相关指南和共识,但研究表明,由于缺乏本土化的护理指南和相关的标准化护理流程,使得护士参与ERAS依从性并不高[22];且医护人员存在重理论、轻实践等问题[23],在临床实践中推行ERAS 仍存在不小阻力。今后应在流程改造、制度管理及学科间协作再做努力。

4 小结

本研究结果显示,妇产科医护人员ERAS相关知识、态度、行为得分处于中等偏下水平,有待提高,且三者间相互影响、相互促进。知识、态度、行为的影响因素主要包括专业、职称、学历、ERAS知识了解程度和是否接受过ERAS相关培训。医疗机构管理部门应发挥政策主导作用,搭建平台,积极推行ERAS,基于ERAS指南制定符合临床实践的标准化方案及流程,以期尽早使ERAS理念在妇产科领域生根落地。本研究由于人力、时间等因素限制,仅对妇产科医护人员ERAS知信行进行了单因素分析,其结果还存在一定的局限性,今后可对其开展进一步的研究。