经皮内镜腰椎间盘切除术和单侧双通道内镜腰椎间盘切除术治疗143例腰椎间盘突出症患者的临床疗效分析

吴瀚 郑金鹏 曹平 史劲 胡冰

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation, LDH）是脊柱外科常见的临床疾病，由腰椎退变、腰部外伤等原因导致，LDH 患者会出现腰背疼痛和坐骨神经痛等症状[1]。研究表明，LDH的整体发病率为10% ～ 15%，尤其好发于中青年群体中，并且根据突出等级、病程周期有不同程度的功能障碍，甚至存在致残风险，目前LDH已成为全球不可忽视的公共卫生健康问题[2-3]。根据《腰椎间盘突出症诊疗指南》和《腰椎间盘突出症诊治与康复管理指南》推荐，目前大部分LDH患者的初阶段治疗方式为非手术性保守治疗，通常经过保守治疗后，近80%的患者可有明显的症状改善，但仍存在25%的临床复发率，需进行手术治疗[4-5]。随着微创脊柱外科技术的成熟与发展，相对于传统LDH后路开放性手术，LDH微创手术具有创伤小、安全性高、康复快、手术时间短等优势，其中以经皮内镜腰椎间盘切除术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy, PELD）为代表，PELD 目前已成为LDH 患者微创治疗的标准化手术方式，临床疗效良好[6-7]。而单侧双通道内镜技术（unlateral biportal endoscopic technique, UBE）是近年来一种基于运动医学和关节镜技术的新兴微创外科技术，UBE相对于PELD 额外增加了一个独立的内镜通道，使手术视野、手术操作灵活性得到进一步提升[8]。目前，UBE腰椎间盘切除术也在LDH 患者的微创治疗中获得良好效果[9]。然而，这两种手术方法对于LDH的治疗优劣目前仍存在一定争议，虽然已有少数研究针对PELD和UBE开展过相关研究，但多由于样本量小、随访周期短、评价指标不完善等原因存在一定局限[10]。因此，本研究旨在通过建立样本量大、随访周期长、评价指标更完善的临床研究数据库，进一步比较两种微创手术方式治疗LDH的临床有效性、安全性及各自利弊，为LDH患者临床微创治疗方案的选择提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①入院诊断为腰椎间盘突出症；②入院后，于我院脊柱外科开展PELD术或UBE腰椎间盘切除术治疗；③所开展的PELD或UBE腰椎间盘切除术为患者初次手术治疗。排除标准：①术后随访中断或随访周期不足9 个月；②围术期、随访期临床数据采集不完善者；③既往或入院时存在腰椎骨折等其他可干扰本研究结果的腰椎疾病者；④既往经受过腰椎手术者。

1.2 一般资料

回顾性选取自2020 年1 月至2022 年4 月期间因腰椎间盘突出症就诊并收治于武汉科技大学附属天佑医院脊柱外科的患者纳入研究。经过病案系统检索，按照患者入院后治疗LDH的手术方式分为PELD组和UBE组（手术方式由术者在术前与患者根据病情情况和患者个人意愿共同选择确定）。随后，由病案系统内检索并收集两组患者的性别、年龄、腰椎间盘突出分型等情况用于组间基线资料比较，对于偏倚过大者（若存在个别年龄过大或过小患者）予以剔除保持基线平衡。经过最终筛选，共143 例患者纳入本研究，其中PELD组80例，UBE组63例。本研究已获得武汉科技大学附属天佑医院医学伦理委员会批准（LL-2023-07-25-06）。

1.3 手术方法

本研究中PELD 手术及UBE 腰椎间盘切除术均由同一组经验丰富的脊柱外科医师完成，手术操作方法如下所述。

PELD组：患者全身麻醉后取俯卧位，C臂机拍摄腰椎正侧位X 线确定病变节段并定位椎间隙，画线标记术区。腰背部常规消毒、铺巾。手术方式采用椎板间入路，尖刀于标记处纵行切开1 cm左右切口，使用扩张器经切口穿刺入椎板间内，C 臂机拍摄正侧位透视确认位置无误后，经扩张器置入工作通道，再次C臂机透视确认工作通道位置良好后，经通道置入椎间孔镜，穿破黄韧带，镜下显露并探查硬脊膜、神经根、后纵韧带及突出椎间盘，使用髓核钳切除椎间盘纤维环、髓核，充分暴露神经根并观察有无其他卡压情况，检查有无髓核组织游离，充分射频电凝止血，冲洗术区后拔除套管，消毒皮肤，逐层缝合并妥善包扎切口。

UBE 组：患者全身麻醉后同样采用俯卧位，C 臂机拍摄腰椎正侧位X线确定病变节段并定位椎间隙，画线标记术区。以术区间隙为中心，于中线旁1 cm处、在术区间隙头侧纵向切开1 cm左右切口作为观察通道，用于置入观察内镜。随后，于中线旁1 cm处、在术区间隙尾侧纵向切开1 cm左右切口作为操作通道，用于置入操作器械。由操作通道向内置入扩张器，钝性分离周围组织，随后由观察通道内置入内镜系统。使用射频电刀分离组织，充分暴露椎板，使用磨钻、咬骨钳打磨并处理关节突内侧和椎板上下缘，咬除部分黄韧带，充分暴露并观察硬膜囊和神经根情况后，使用髓核钳切除椎间盘纤维环、髓核，充分松解并探查神经根、硬膜囊，解除压迫，最后再次检查有无髓核组织游离，充分止血后，冲洗术区，撤出两个通道后，消毒皮肤，逐层缝合并妥善包扎切口。

两组患者术毕返归病房后均卧床休息，予以1 ～ 2 d的抗炎镇痛、消肿、营养神经和预防感染等对症治疗。

1.4 评价指标

1.4.1 围术期临床资料

通过手术记录、住院病历资料收集两组患者的围术期临床指标如下：手术时间，住院总时间，平均切口长度，术中透视次数，以及术前，术后12、24、48 h的疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale, VAS）。

1.4.2 术后并发症、功能评分及疗效评定

由术后院内期至院外末次随访时完成临床转归调查，通过当面问询、门诊复查等随访方式收集两组患者术后并发症发生情况，如：①切口红肿渗液或感染；②硬膜外血肿（以术后MRI 影像学资料为依据）；③髓核组织影像学残留（手术失败，术中对髓核组织未能成功切除、或切除不足导致术后影像复查时存在大量残留，以术后MRI影像学资料为依据）；④神经损伤（以术后出现严重下肢麻木、无力、足下垂为依据）；⑤周围组织损伤（椎管内、椎旁动脉、脏器等医疗损伤）。同时，统计收集两组患者术后LDH 复发情况。末次随访时，记录患者术后功能恢复情况，以Oswestry 功能障碍评分（Oswestry disability index,ODI）进行功能评估，评分越低表明患者功能恢复情况越好。并且在末次随访时结合使用改良的MacNab 疗效评定标准评估患者治疗后的整体疗效，分为：优（症状完全消失，恢复原来的工作和生活）、良（有稍微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响）、可（症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活）、差（治疗前后无差别，甚至加重）4个等级，最终两组患者手术疗效的优良率为（优例数+良例数）/总例数。

1.5 统计学方法

通过SPSS 20.0软件开展研究数据的统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料以例数（n）/百分比（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者院外随访周期9 ～ 12 个月，平均随访（11.08±0.91）个月。

2.1 两组患者的基线资料比较

两组患者的性别、年龄、腰椎间盘突出分型等基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（见表1）。

表1 两组患者的基线资料比较

2.2 两组患者的围术期临床资料情况比较

两组患者在手术时间，住院总时间，术后12、24、48 h的VAS评分方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。在平均切口长度方面，UBE 组患者均高于PELD 组患者（P＜0.05）。但在术中透视次数方面，UBE 组患者明显少于PELD 组患者（P＜0.05）。另外，术后12、24、48 h 阶段VAS评分相对于该组患者术前情况来看，两组患者均有明显降低（P＜0.05）。具体数据见表2。

表2 两组患者的围术期临床资料比较

2.3 PELD 组与UBE 组患者术后并发症、功能评分及疗效评定情况比较

截至院外末次随访时，两组术后出现切口红肿渗出或感染、硬膜外血肿、髓核组织影像学残留、神经损伤、周围组织损伤等方面及总并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。在末次随访的ODI 评分和改良的MacNab 疗效评定中，PELD 组和UBE 组患者的整体情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。本研究中，两组患者术后均未出现髓核组织影像学残留和周围组织损伤的并发症。在术后LDH 复发方面，PELD 组患者中8例复发（10%），UBE组患者中1例复发（1.6%），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 PELD组与UBE组患者的术后并发症情况比较［（n（%）］

表4 PELD组与UBE组患者末次随访时ODI功能评分及疗效评定情况比较

典型病例1：患者，男，42岁，摔伤致腰背部疼痛伴活动受限5 d，初步诊断为L5/S1腰椎间盘突出，入院后行PELD椎间盘切除术（见图1）。

图1 A. 术前MRI横断面图像；B. 术前MRI矢状面图像；C. 术后1个月复查MRI横断面图像；D. 术后1个月复查MRI矢状面图像，示椎间盘髓核突出部分切除

典型病例2：患者，男，35岁，扭伤致腰背部疼痛伴活动受限2周，初步诊断为L4/L5腰椎间盘突出，入院后行UBE椎间盘切除术（见图2）。

图2 A. 术前MRI横断面图像；B. 术前MRI矢状面图像；C. 术后1.5个月复查MRI横断面图像；D. 术后1.5个月复查MRI矢状面图像，示椎间盘髓核突出部分切除

3 讨论

近年来，LDH 的全球发病率逐渐提升，超过80%的LDH患者都经历过难以忍受的腰背部和下肢放射痛等[11-12]。目前，对于初发型LDH 患者，保守治疗仍是临床首选方案，LDH轻症患者经过规范的保守治疗后可出现临床自然恢复，若保守治疗后症状不缓解，通常需进行椎间盘切除手术来根除局部神经压迫[13]。既往开放式腰椎后路椎间盘切除术是常用的LDH手术治疗方式，但该术式切口大、周围软组织暴露和损伤大、手术时间长、出血量大，属于侵入性强、破坏性高的手术术式[14-15]。同时，术中摘除髓核时的椎板开窗、切除等操作还会严重破坏腰椎整体结构的稳定性，造成术后腰椎不稳，并且术后局部裸露的硬脊膜也在创伤和炎症的双重刺激下与周边组织发生过度纤维化粘连，导致患者术后仍然残留顽固性的腰痛或神经根放射痛，近10%的患者术后将出现不同程度的腰椎手术失败综合征（failed lumbar surgery syndrome, FBSS）[16]。随着微创脊柱外科的发展，PELD 手术逐渐被广泛应用，并以其术中损伤小、切口小、恢复快、住院时间短、肌肉和骨骼组织结构保留完整等优势成为椎间盘微创切除手术中的主流术式[13]。但有学者提出，PELD手术虽然具备上述优势，也存在术中效率低、减压范围小、透视需求高、操作难度大、学习曲线长及临床适应证窄等不足[17]。UBE技术切除腰椎间盘的应用2001年首次在美国骨科医师学会（American Academy of Orthopedic Surgeons, AAOS）年会上被报道，随后经过韩国骨科学者的改良逐渐传入我国并在脊柱外科中得以推广应用[8]。有学者指出，UBE凭借其双通道的优势进一步扩大了操作空间，提升了手术灵活度，能够通过微创操作解决LDH患者的病灶区压迫，并对合并腰椎不稳、严重椎管狭窄、髓核组织椎管内游离和韧带钙化的LDH患者更为合适，避免了PELD视野小、操作切换不便等弊端[18]。

在本研究中，笔者回顾性分析了143例临床LDH患者（其中PELD 组80 例，UBE 组63 例）接受两种手术治疗的整体安全性和有效性。研究结果显示：两组患者在术后12、24、48 h阶段的VAS评分较术前比较均明显降低，这说明PELD 和UBE 两种术式治疗后都有明显的症状改善，二者的临床疗效都是毋庸置疑的。而在手术时间，住院总时间，术后12、24、48 h 时间节点的VAS 评分方面，PELD 组和UBE 组患者相比之下水平相当，两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），这说明两组患者术后疼痛症状缓解程度相近。但在平均切口长度方面，UBE组患者明显高于PELD 组患者（P＜0.05），这是由于UBE 术中构建双通道时所做的双切口所导致的，虽然UBE双通道操作的视野更为灵活、便捷，但同时也意味着双通道的建立也将会给患者带来更高的医源性损伤。类似地，韩国学者Choi等[19]通过对80例LDH患者的临床研究也表明，PELD相对于UBE有组织损伤较小、术后C反应蛋白等炎症指标水平低的优势，但与本研究不同的是，Choi 的结果还显示，PELD 的手术时间也较短，整体院内康复时间较快。本研究结果还显示，在术中透视次数方面，UBE组患者明显少于PELD 组患者（P＜0.05），这表明UBE 术式术中整体透视的需求量降低，本研究认为UBE经过初次透视定位术区并建立双通道后，操作视野更清晰，因此没有PELD 手术中由于单通道操作可能存在偏离术区的风险，所以无需反复透视，这为患者和术者降低了术中多次透视带来的额外损害。这一研究结果与Kim 等[20]的研究结果一致，Kim 等通过研究发现，UBE腰椎间盘切除术在术中透视的次数明显低于其他椎间盘切除术。同时，术后患者远期随访结果显示，截至末次随访时PELD组和UBE组患者术后在切口红肿渗出或感染、硬膜外血肿、髓核组织影像学残留、神经损伤、周围组织损伤等各项并发症方面表现均无明显差异，并处于较低水平，这说明两项技术对于LDH的治疗都较为成熟，均能较好减少局部血肿、组织损伤等手术并发症，两组患者整体并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。但在术后LDH复发方面，PELD组患者明显多于UBE 组患者（8/80 vs 1/63），结合手术方式和术中操作流程，出现这一结果的原因是：UBE椎间盘切除术双通道的操作模式能够实现独立观察、操作，并且独立存在的观察通道限制较少，内镜能够更灵活地调整角度、接近术区、放大术野，实现术区病灶结构更为细致、清晰的观察和探查，利于完成对突出髓核组织的完整切除和周边神经组织的充分松解、减压，这不但能有效解决LDH的初发问题，同时很大程度上避免了术后二次复发。而PELD 则由于操作模式不足等弊端，导致LDH复发的概率较高[21]。既往也有很多学者在研究中指出，PELD 术式因手术模式和操作方式的限制，存在术中视野狭窄、边角区域操作困难等问题，尤其当患者合并腰椎椎管狭窄、腰椎不稳、腰椎发育不良的情况时，更容易导致髓核组织切除不彻底、减压不完全，因此容易出现术后LDH复发的风险[22-23]。在本研究中，PELD 组和UBE 组患者术后均未出现明显髓核组织影像学残留和周围组织损伤的并发症。上述出现切口红肿渗出或感染、硬膜外血肿、神经损伤、LDH 复发的患者，经过临床对症治疗后均获得良好转归。

另外，在本研究末次随访时的ODI 评分和改良的MacNab疗效评定方面，PELD组和UBE组患者整体情况均无明显区别，说明两组患者功能恢复情况大体相同，尽管UBE组患者在手术切口长度（相对于PELD组平均提高至2倍）方面确实存在劣势，但其也仍处于可接受的水平，但UBE 组相比PELD 组患者在术中透视次数明显减少、术后的LDH二次复发率更低，其整体临床优势更值得关注，并且UBE有着更广阔的手术适应证范围和更灵活、简易的手术操作性，手术操作学习周期短，术后各方面疗效也不低于传统经典的PELD 术式。部分韩国学者的研究也显示，UBE可以作为PELD的理想替代手术方式[23]，并且单侧入路下的UBE对于双侧椎间盘突出也能达到良好的临床效果[24]。

综上，采用PELD和UBE治疗LDH均能取得较满意的临床疗效，虽然UBE技术带来的医源性损伤稍大，但考虑其术中较少的透视次数、较低的LDH复发率和整体不错的术后疗效，临床医生可以选择性地考虑应用UBE技术开展腰椎椎间盘切除手术。最后，本研究也存在部分不足，如研究患者群体仅限于研究团队所在医院，并未开展多中心的联合研究；PELD 和UBE 患者术后并发症的相关危险因素以及两组患者术后远期的效果也未展开后续研究；并且，两种术式都在术中会对腰椎骨性结构造成一定破坏，因此其对患者术后腰椎节段稳定性影响的差异也值得进一步对比评估，这也是当前PELD和UBE术式对比差异的关注焦点之一。这些问题将在未来研究中进一步改进。