外侧柱入路肘关节松解术治疗肘关节僵硬的应用疗效研究*

杨志超 刘洋 李文伟 魏明 赵靖 沈先月 黄威*

肘关节僵硬指由各种原因引起的肘关节功能障碍的总称，整体发病率为8.6%[1]。肘关节僵硬的主要临床表现为肘关节活动受限，屈肘、伸肘和前臂旋转活动范围不能满足日常活动和工作需求。根据Morrey 等[2]的研究，认为肘关节屈伸和旋转活动达到100°基本可以满足日常生活的需求；然而当肘关节屈曲＜120°或伸肘受限＞30°，或前臂旋前、旋后＜45°时，则认为存在肘关节僵硬[3]。肘关节僵硬由多种因素引起，如肘部外伤、炎症性疾病、骨关节炎、手术治疗后康复锻炼不当等，临床工作中应不断提高对肘关节僵硬疾病的认识，针对不同病因采取相应的治疗措施改善肘关节的功能。

目前，临床上治疗肘关节僵硬的方法包括非手术治疗（物理康复治疗、药物治疗等）和手术治疗（关节镜松解手术和开放性松解手术），通过非手术治疗仍不能满足日常活动需求的肘关节僵硬患者，常需进行手术松解治疗。手术松解治疗方法和手术入路的选择常取决于肘关节僵硬类型、异位骨化部位、患者自身情况等多种因素[4]。治疗严重肘关节僵硬需要开放性松解手术，常用手术入路为肘关节内-外侧联合入路[5]，肘关节内侧切口常常对尺神经存在一定侵扰，并影响后续的肘关节功能锻炼及患者满意度。本研究回顾性分析了中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）在2022年2月至2023年6月采用外侧柱入路肘关节松解术治疗肘关节僵硬患者的临床资料，现将临床疗效报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①肘关节僵硬程度重度及以上；②患者有手术意愿且保守治疗无效；③术前影像学检查提示肘关节间隙存在，关节软骨无严重破坏；④术前评估能耐受手术并能配合手术及后续康复治疗。排除标准：①关节软骨损害严重；②肘关节僵硬伴肘管综合征；③手术野局部有感染病灶；④合并严重基础疾病难以耐受麻醉及手术；⑤骨性强直。

1.2 一般资料

回顾性收集2022 年2 月至2023 年6 月在中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）关节外科采用外侧柱入路肘关节松解术治疗的肘关节僵硬患者的临床资料，共21例纳入研究。其中，男15例，女6例；年龄12 ～ 61岁，平均（49.4±13.0）岁。本研究经过中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）伦理委员会的批准（2023-RE-301），所有参与患者及其家属均已明确知晓并同意参与该研究。

1.3 手术方法

所有患者均采用全身静脉麻醉，取仰卧位，患肢外展置于手术台上，手术部位充分暴露并消毒、铺巾，患肢上臂中上段绑无菌止血带。取肘关节外侧向前弧形切口（外侧柱入路），依次显露，沿肱骨前侧骨膜下剥离，将肱桡肌、桡侧腕长伸肌从外侧髁剥离松解，再向远端在桡侧腕长伸肌和桡侧腕短伸肌间松解，显露并切除前方关节囊，注意保护外侧副韧带；术中用骨刀和磨钻在原冠突窝及桡窝处将增生的骨质去除以再造滑车运动通道。再沿肱骨远端后侧骨膜下剥离，将肱三头肌从外侧髁剥离松解，分离部分肱三头肌腱止点，暴露并切除后方挛缩关节囊，显露鹰嘴及肱骨滑车关节面，用骨刀凿除鹰嘴尖增生骨质，用骨刀、磨钻在原鹰嘴窝内将增生的骨质去除以再造鹰嘴运动通道，使肱尺关节活动自如。术中被动屈伸肘关节活动范围达0°—0°—130°，活动时肘关节稳定无脱位，冲洗器彻底冲洗切口内骨碎屑，查无活动性出血，肱骨远端前后方手术区域分别放置引流管1 根，另戳孔引出固定，加固缝合肘关节外侧结构，逐层缝合关闭切口，纱布包扎切口，术毕（见图1）。

图1 A. 麻醉后术前肘关节伸直受限；B. 麻醉后术前肘关节屈曲受限；C. 肘关节外侧柱入路切口；D. 外侧柱入路肘前间隙显露充分；E. 外侧柱肘后间隙显露充分；F. 肘前和肘后间隙去除骨赘，对照物为20 mL注射器

1.4 术后处理

术后当天康复医生即进行床边肘关节功能锻炼，常规给予镇痛、预防性抗感染治疗，引流管引流液少于10 mL时给予拔除。术后给予吲哚美辛口服5 周，预防肘关节异位骨化。

1.5 观察指标

记录患者的手术时间、术中出血量及手术并发症情况。采用肘关节活动度（range of motion, ROM）的变化、Mayo肘关节功能评分（Mayo elbow performance score, MEPS）及疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale, VAS）比较术前及末次随访时的临床结果。采用满意度量表评价患者手术满意度，分为非常满意、满意、一般、不满意、比较不满意五个等级。

1.6 统计学方法

数据采用SPSS 16.0进行统计学分析。术前及末次随访时患者的肘关节ROM、肘关节MEPS评分及VAS评分以均数±标准差表示，采用t检验进行数据分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期情况

21例患者手术均成功完成，所有患者在手术后都接受了随访，随访时间为3 ～ 16 个月，平均（9.3±3.1）个月。手术时间为39 ～ 155 min，平均（84.2±25.5） min；住院时间为3 ～ 16 d，平均（8.8±3.1）d；术中无血管、神经损伤，术中出血量为5 ～ 50 mL，平均（24.5±15.3）mL。术后均未出现切口感染、异位骨化等并发症发生。

2.2 手术前、后肘关节ROM、MEPS及VAS评分比较

术前与末次随访患者肘关节ROM、MEPS及VAS评分与术前相比较均有明显的变化，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。患者满意度评价：非常满意17 例、较满意3 例、一般1例，满意率为95%（20/21）。典型病例：患者，男，16岁，左肘关节开放性骨折术后伴活动受限1年，行外侧柱入路肘关节松解术（见图2）。

表1 21例患者术前、术后ROM、MEPS及VAS评分比较（±s）

表1 21例患者术前、术后ROM、MEPS及VAS评分比较（±s）

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图2 A. 术前肘关节伸直40°；B. 术前肘关节屈曲90°；C. 术后1 d肘关节伸直10°；D. 术后1 d肘关节屈曲110°

3 讨论

肘关节由肱桡关节、肱尺关节及上尺桡关节组成，构成关节的肱骨滑车、尺骨上端的半月形切迹、肱骨小头、桡骨小头共同包裹在内[6]。肘关节有三个明显的骨性标志，分别是尺骨的鹰嘴，肱骨的内侧髁和外侧髁，其主要功能是将手运送到并稳定在需要的位置上，完成上肢的屈伸运动及前臂的旋转运动，以满足日常生活和工作中的各种需求。肘关节僵硬经常导致上肢功能的显著受限，创伤和炎症是肘关节僵硬最常见原因。研究表明，当肘关节运动范围减少一半时，可使上肢功能减少80%[3]。肘关节僵硬可由多种因素引起，如异位骨化、软组织挛缩、畸形愈合等，可根据其病因和挛缩所在解剖位置分为关节内僵硬、关节外僵硬和混合型僵硬，常见原始致病原因为单纯肘关节脱位、桡骨头骨折、鹰嘴骨折、肱骨远端骨折和复杂肘关节骨折脱位等[7]。在本研究中笔者发现21 例纳入病例均为混合型肘关节僵硬。

近年来，随着我国科技的不断发展进步，越来越多的肘关节僵硬患者对肘关节活动范围的要求越来越高，因此正确认识及处理肘关节僵硬变得极其重要[8]。目前肘关节僵硬的治疗方法包括手术治疗和非手术治疗，对于保守治疗6个月无效，肘关节伸直＞30°或屈曲＜130°、旋前或旋后＜50°的患者应进行手术治疗[9]。治疗目的主要是恢复肘关节活动度和功能改善，同时还要兼顾关节稳定性及缓解疼痛。肘关节僵硬的治疗是一个具有挑战性的过程，由于复杂的解剖结构以及相对较高的复发率和其他并发症，因此，术前通过X 线和/或CT 等影像学检查评估挛缩的原因是非常重要的[10]。开放性肘关节松解术已被证明可有效恢复肘关节的运动功能，在切开松解的过程中尤其要注意骨性结构的松解和周围软组织的松解。应尽可能地将骨赘及关节腔游离体彻底清除，特别要注意软组织平衡，避免过多的剥离[11]，否则将影响肘关节的稳定性及术后康复锻炼。手术过程中需要注意：①松解的范围和程度，需要兼顾肘关节的稳定性和肘关节手术松解活动范围的效果；②显露过程中需要注意避免损伤桡神经；③肘关节骨赘需彻底清除，注意利用关节活动度暴露骨赘；④术中对肘关节屈曲改善的手术要点，肘前间隙骨赘的去除及肘后间隙挛缩软组织的切除或采用Pie-crust拉花技术松解。

在开放性肘关节松解术过程中，目前内外侧联合入路仍然是大部分医生的首选，外侧入路暴露肘前间隙、内侧入路游离保护尺神经后暴露肘后间隙。但在临床实践过程中，该技术存在一定劣势，即手术创伤大、围手术期疼痛加重以及内侧切口对尺神经的侵扰往往影响后续的肘关节功能锻炼，从而降低手术疗效，延缓康复进程。相较之，本研究经外侧柱单切口进入肘前和肘后间隙可达到肘关节360°充分暴露进行开放性松解。沿肱骨前侧骨膜下剥离，将肱桡肌、桡侧腕长伸肌从外侧髁剥离松解，再向远端在桡侧腕长伸肌和桡侧腕短伸肌间松解，显露并切除前方关节囊，注意保护外侧副韧带；再沿肱骨远端后侧骨膜下剥离，将肱三头肌从外侧髁剥离松解，分离部分肱三头肌腱止点，暴露并切除后方挛缩关节囊，显露鹰嘴及肱骨滑车关节面。规避了传统入路的不利影响，减轻患者的疼痛、减少围手术期出血、避免内侧切口对尺神经的侵扰和加快肘关节松解术后康复，可相应降低围手术期风险及减轻医护人员工作量。

本研究尚存在一定局限性：首先，本研究为回顾性研究，且未与内-外侧联合入路肘关节僵硬松解术进行比较；其次，本研究纳入病例有限且随访时间较短，缺乏中长期的临床结果。

综上所述，采用外侧柱入路进行肘关节松解术治疗肘关节僵硬具有创伤小、疼痛轻且疗效好的优点。对肘关节解剖结合的充分掌握及对肘关节僵硬病因的充分认识是手术顺利完成、减少手术并发症的重要前提。该项技术为肘关节僵硬患者的手术治疗提供了一种安全且有效的术式选择。