不同麻醉方式在高龄经皮椎体后凸成形术中的临床疗效观察

金耀,卢慧,陈洁,林铖,姜为民

(1.苏州市相城人民医院骨科,江苏 苏州 215100;2.苏州市中西医结合医院疼痛科,江苏 苏州 215101;3.苏州大学附属第一医院骨科,江苏 苏州 215006)

世界卫生组织认为骨质疏松症是仅次于心血管疾病的重要健康问题[1]。随着人口的老龄化,骨质流失和骨质疏松症的发病率持续增加,表明老年人正面临着骨质疏松症的高风险。日常活动中的轻微损伤可引起脆性骨折,其原因是骨量和强度下降以及骨脆性增加。而骨质疏松性骨折大多是椎体骨折,全世界约有140万骨质疏松症引起的椎体骨折患者[2-4]。骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)可引起严重的、长时间的疼痛以及脊柱后凸畸形,如果没有适当的治疗,可能会导致神经损伤、甚至残疾,严重影响生活质量[5]。2001年,Lieberman等[6]首次报道了经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty,PKP)在临床上的应用,极大地提高了患者的预期寿命,大大减少了OVCF患者保守治疗所引起的并发症,其疗效已经得到了广泛认同[7-9]。

随着医疗条件的不断改善以及中国人口的预期寿命不断延长,高龄的OVCF患者也在不断增加。高龄患者的特点是基础疾病多、心肺功能差、手术耐受性差、术前禁食并发症多。近年来,加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)在骨科领域获得了相当多的关注[10-13]。在脊柱手术中,ERAS通过改进围手术期麻醉和手术方法,促进患者早期减压及功能锻炼,从而实现术后早期康复。有证据表明,ERAS可导致住院时间、并发症和术后症状的减少[14-15]。对于临床并发症多、术后恢复时间长的高龄患者,ERAS可能是PKP围手术期管理的必要手段。因此,本研究回顾性分析2016年1月至2020年1月苏州市相城人民医院行PKP治疗的218例OVCF患者资料,探讨不同麻醉方法对高龄OVCF患者的影响,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)根据影像学检查确诊OVCF;(2)年龄≥80岁;(3)单节段椎体骨折,术前双能X线吸收测定法测定骨密度T值≤-2.5 SD;(4)术前临床资料完整且术后随访时间至少1年。排除标准：(1)病理性椎体骨折,如椎体转移性癌、椎体血管瘤和骨髓瘤;(2)有脊髓或神经根压迫的患者;(3)全身一般情况差,无法耐受手术。

本研究共218例OVCF患者的病历资料,其中男104例,女114例;年龄80～93岁,平均(85.61±5.07)岁。根据麻醉方法的不同,分为全身麻醉组(全麻组)118例和局部麻醉组(局麻组)100例。两组患者性别、年龄、手术节段等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性(见表1)。本研究获苏州市相城人民医院医学伦理委员会批准,所有患者及家属均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法 手术是在全身麻醉或局部麻醉下进行。患者取俯卧位标记手术部位后常规消毒铺巾。C型臂X线机透视确定穿刺点后不断调整进针角度,通常经双侧建立工作通道,根据实际情况也可单侧穿刺。将穿刺针准确置入,当正位透视穿刺针针尖位于椎弓根影的中线时,侧位透视穿刺针针尖抵达椎弓根影前后径的1/2。继续锤击进针,当正位透视穿刺针针尖接近椎弓根影的内侧缘,侧位透视针尖抵达椎体后壁时继续进针2～3 mm。球囊通过工作通道置入,然后在C型臂X线机透视下将球囊缓慢扩张,形成用于注入骨水泥的空腔,当达到适当压力或球囊接触终板时停止扩张。调制聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate,PMMA)骨水泥,初始推杆置于椎体前1/4处,于拉丝期后期缓慢注入骨水泥填充空腔,逐渐向后移动推杆,并在正侧位透视下监视整个注射过程。当发现骨水泥有渗漏倾向或接近椎体后壁时立刻停止灌注,待骨水泥固化后退出套管,结束手术。

1.3 术后处理及评价指标 患者术后1 d佩戴腰围下床活动并行X线检查,嘱患者术后1个月、3个月、6个月及1年于门诊行胸椎/腰椎正侧位X线检查,此后每1年复查1次。

对比两组患者的手术时间、术中透视时间、麻醉恢复时间、术前及术后不同时间点椎体前缘高度、疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)、Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)及并发症。椎体前缘高度定义为受伤椎体的前部高度相对于上下受伤椎体的前部高度平均值的百分比。VAS评分是评价疼痛程度的一种方法,0分表示无痛,10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛[16]。ODI用于评估腰痛或腿痛对患者日常活动的影响,该评价系统从疼痛、日常生活自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、性生活、社会活动、旅行等10个方面分别进行评价,每项评分0～5分,分数越高表示功能越差,各项评分之和/50×100%即为ODI,满分100%,其中0提示完全正常,越接近100%说明患者功能障碍越严重[17]。

2 结 果

2.1 两组手术指标比较 两组手术时间及术中透视时间比较,差异无统计学意义(P>0.05),但全麻组麻醉恢复时间显著高于局麻组,差异有统计学意义(P<0.05,见表2)。

表2 两组患者手术指标比较

2.2 两组临床疗效比较 两组患者术后1 d、术后1年及末次随访的椎体前缘高度均显著高于术前,VAS评分、ODI均显著低于术前,差异均有统计学意义(P<0.05)。术后1 d全麻组ODI显著高于局麻组,其余各时间点两组间椎体前缘高度、VAS评分、ODI比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。结果表明局部麻醉或全身麻醉下PKP在恢复椎体前缘高度、缓解疼痛、改善腰椎功能方面具有良好的手术疗效(见表3～5)。

表3 两组手术前后椎体前缘高度比较

表4 两组手术前后VAS评分比较分)

表5 两组患者不同时间点的ODI指数比较

2.3 典型病例 89岁女性患者,因“摔伤致腰背部疼痛1 d”入院。既往患有高血压病10余年,口服苯磺酸氨氯地平片5 mg,每天1次,血压控制一般;查体：T7～10椎体棘突叩痛,无双下肢放射痛;术前胸椎正侧位X线片可见胸椎退行性改变,骨质疏松,多发椎体压缩性骨折;术前MRI示T8新鲜骨质疏松性椎体压缩性骨折,确定责任椎体。住院后择期行局部麻醉下PKP术;术后患者腰背部疼痛明显缓解,予抗骨质疏松治疗,指导患者腰背部肌肉及下肢功能锻炼。手术前后影像学资料见图1～3。

图1 术前X线片示胸椎退行性改变,骨质疏松,多发椎体压缩性骨折

图2 术前MRI示T8新鲜骨质疏松性椎体压缩性骨折

图3 术后2 d X线片示椎体前缘高度恢复良好,骨水泥分布均匀,无渗漏

3 讨 论

随着骨质疏松症发病率的增高,老年人OVCF的发病率也逐年增高。一个理想治疗OVCF的方法应该能够快速安全地缓解疼痛和矫正畸形[18-20]。经皮椎体成形术和PKP近年来被广泛使用,可以满足患者对缓解疼痛和矫正畸形的需求[21]。PKP治疗OVCF具有良好的疗效,特别是对于老年患者,可以在术后早期恢复正常活动,避免因卧床休息而引起的相关并发症。国内外学者对PKP治疗OVCF进行了多项研究[22-23],但由于目前局部麻醉和全身麻醉都被广泛使用,对于哪种麻醉方式更适合PKP仍有争议[24-25]。

PKP是治疗老年性OVCF的有效方法,它能迅速缓解疼痛,有效恢复椎体高度和Cobb角。然而PKP的麻醉方式选择一直是一个有争议的问题。有学者指出,全身麻醉PKP手术具有几乎无痛、术后椎体高度恢复满意的优点,但术中患者的神经系统症状无法准确掌握,神经损伤的并发症也相对较多[26]。Liu等[27]的研究发现,单椎体PKP手术行局部麻醉能有效地缓解疼痛,并且局部麻醉具有与全身麻醉相同的临床疗效。局部麻醉在PKP手术中与全身麻醉相比,可以有效地减少心肺系统和其他麻醉相关的并发症,患者可以提前下床活动,住院时间和手术费用也较少。

本研究中对218例患者进行了系统回顾分析,两组VAS评分在术后均有明显改善,两组术后比较差异无统计学意义(P>0.05),表明不同麻醉方式对术后疼痛的缓解程度没有明显影响。两组患者的ODI较术前均明显下降,说明PKP手术及时解决了高龄OVCF患者的功能障碍。两组术后1 d ODI比较差异有统计学意义(P<0.05),但术后1年和末次随访比较差异无统计学意义(P>0.05),说明不同的麻醉方法对老年OVCF患者的长期功能恢复没有明显影响。手术前后椎体前缘高度的变化表明,PKP手术可以有效促进老年患者椎体高度的恢复,对提高老年OVCF患者的术后生活质量具有重要意义。全麻组椎体前缘高度恢复稍优于局麻组,其原因可能是：(1)全身麻醉下,脊柱周围的肌肉变得松弛,肌肉松弛剂可以明显降低肌肉张力,有利于骨折椎体高度的恢复;(2)全身麻醉下,不因患者体位的频繁变化、不可预测的剧痛、生命体征的突然波动而影响手术。注重精确定位、定向穿刺、球囊扩张、骨水泥注射,有利于椎体高度的恢复;(3)全身麻醉下,患者不会因球囊扩张时椎体内压力突然增加而产生难以忍受的疼痛,有利于向每个椎体内注射较大量的骨水泥,促进椎体高度的恢复。但是,局部麻醉时间较短,患者不需要较长的麻醉清醒时间,患者可以在较短的时间内下床活动,明显减少了长期卧床引起的一系列并发症,同时也减少了与全身麻醉相关的一系列并发症。这对于高龄OVCF患者的术后康复、早日恢复正常生活、提高生活质量具有明显的意义。同时应当注意,全身麻醉和局部麻醉在术前准备方面存在着差异,全身麻醉的准备应更加充分,全身麻醉前禁食对患者的耐受力是一个挑战,对老年患者的血压和血糖水平有相当大的影响。然而,局部麻醉并不具有绝对优势,比如局部麻醉患者的手术体验很差,有些患者抱怨手术中穿刺部位疼痛和胸闷。患者不安的动作可能会影响到手术的连续性,从而影响到手术的进程。因此,在选择麻醉方式时,应充分考虑患者的实际情况,术前也可适当的进行俯卧训练。如术中患者疼痛剧烈,必要时也可由局部麻醉转为全身麻醉,以优化患者的手术体验,使手术进程更为顺畅。

本研究具有一些局限性：(1)本研究为回顾性研究,具有选择偏倚;(2)样本量较少,且为单中心研究;(3)只研究了麻醉方式对于单节段椎体骨折的影响,之后会进一步研究其对多节段椎体骨折的影响。

综上所述,高龄OVCF患者的PKP手术重点是,尽可能缩短手术时间,加快术后恢复,减少麻醉带来的手术压力和冲击。PKP手术可以帮助患者尽早恢复正常生活,有利于术后的抗骨质疏松治疗和康复锻炼。本研究结果证明,局部麻醉与全身麻醉一样有效,建议高龄患者在局部麻醉下进行手术。