关节镜下松解外侧支持带治疗髌骨外侧过度挤压综合征

李炳权,叶永恒,欧阳剑锋

(暨南大学珠海临床医学院,珠海市人民医院脊柱骨病科,广东 珠海 519000)

髌骨外侧过度挤压综合征(lateral patellar compression syndrome,LPCS)是由于髌骨长期向外侧倾斜,外侧支持带出现适应性紧缩、内外侧股骨髁面应力不平衡导致的以外侧髌股关节压力增高为主要临床病理表现的综合征,患者常在下蹲、上下楼梯等活动中出现膝关节疼痛,若不加以重视,病情进一步发展则会引起关节软骨损伤,影响患者膝关节正常活动,给患者带来很大痛苦,因此需要尽早发现并采取有效治疗措施[1-2]。关节镜下髌骨外侧支持带松解术是治疗LPCS的主要方式之一,通过松解支持带可改善髌骨运动轨迹、减轻髌股关节接触力,从而有效缓解膝关节疼痛[3]。但是对于部分患者并未达到满意疗效,甚者导致关节腔内血肿[4],因此分析影响松解支持带术后疗效的因素对提高临床疗效具有价值。本研究回顾性分析2021年5月至2022年8月珠海市人民医院收治的112例LPCS患者,旨在探讨关节镜下外侧支持带松解对髌骨外侧过度挤压综合征(lateral patellar compression syndrome,LPCS)的临床疗效及其影响因素,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)符合LPCS诊断标准[5];(2)术前影像学检测发现髌骨外侧倾斜;(3)非手术治疗3～6个月仍未见好转;(4)髌骨研磨试验(+),髌骨推移试验(+)。排除标准：(1)髌骨脱位或半脱位;(2)X线检查膝关节Kellgren-Lawrence(K-L)分级为Ⅲ级及以上;(3)患侧存在膝关节手术史;(4)存在严重精神疾病或认知功能障碍者。本研究获得本院伦理委员会审批;所有患者及其家属对本研究内容知情,并签署知情同意书。

本研究共纳入112例LPCS患者,男65例,女47例;年龄41～70岁,平均(53.86±2.75)岁;病程11～29个月,平均(17.35±2.06)个月;单膝发病95例,双膝发病17例。

1.2 方法 椎管内麻醉,辅助患者取平卧位,术野常规消毒铺巾,使患肢自然下垂。建立膝前外侧入路,按照髌上囊、股骨髁旁沟、髁间窝的顺序进行膝关节腔检查。建立膝前内侧入路,置入膝关节镜,对于存在髌骨关节炎性滑膜组织或滑膜皱襞者先进行刨刀清理,如有半月板损伤者首先处理半月板,存在髌骨外缘骨赘者予以去除,钩状边缘用磨钻成型,滑车突起骨赘予以切除。在关节镜探视下,给患者做被动伸膝屈膝活动,注意观察髌骨活动轨迹,检验髌骨与股骨滑车的对合关系,确定松解外侧支持带的具体范围。于膝关节外上方建立入路,穿刺针钝性头完成皮下松解。通过膝关节前外侧入路置入松解叉刀,从距髌骨外上缘10 mm的位置开始,暴露股外侧肌肉腱膜,松解部分腱膜,由近端至远端进行髌骨外侧支持带纵行切割松解,松解范围主要为支持带的浅层和深层,下至髌韧带外侧缘,上至股骨外侧肌肉下缘。松解后让髌骨恢复正常排列位置。关节镜下评估外侧支持带松解效果,髌骨能被动向内移动距离>12 mm,且髌骨向轴线内翻的角度>50 °。等离子射频消融刀头对松解切口进行气化止血。缝合手术入路小切口,使用纱布以卷压方式放置于髌骨外缘,弹力绷带进行加压包扎。术后MRI复查髌骨倾斜及髌股吻合均改善(见图1)。

图1 手术前后MRI对比示术后髌骨倾斜角(∠MON)、髌股吻合角(∠EGF)改善

1.3 观察指标 (1)术前及术后3个月评估疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)[6]：未感到疼痛,记0分;轻度疼痛、可忍受,记1～3分;疼痛并影响睡眠质量、但能忍受,记4～6分;疼痛难以忍受,记7～10分。(2)术前及术后3个月评估膝关节功能Lysholm评分[7]：包括跛行、支撑、交锁、不稳定、疼痛、肿胀、爬楼梯、下蹲8项内容,共100分;评分95分以上为优,85～94分为良,65～84分为可,<65分为差。(3)术前1 d及术后3个月进行白细胞介素(interleukin,IL)-6和肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor,TNF)-α水平检测：患者空腹取静脉血5 mL,3 000 r/min离心5 min,收集血清,酶联免疫吸附法检测血清IL-6和TNF-α水平。

2 结 果

2.1 手术前后VAS、Lysholm评分、IL-6和TNF-α比较 术前VAS(8.49±2.05)分,Lysholm评分(58.49±4.59)分,IL-6(75.76±9.63)pg/mL,TNF-α(119.70±18.73)ng/mL;术后随访≥3个月,术后3个月的VAS(4.63±1.33)分,Lysholm评分(87.31±5.22)分,IL-6(185.90±22.58)pg/mL,TNF-α(231.41±25.77)ng/mL;手术前后比较差异均有统计学意义(P<0.001)。

2.2 LPCS疗效影响因素的单因素分析 将术后膝关节功能Lysholm评分为优和良的97例患者纳入疗效可靠组,评分为可和差的15例患者纳入疗效一般组。对两组患者的临床资料进行单因素分析,结果显示：两组患者的性别、体重、病程、吸烟史、糖尿病史、饮酒史、高血压史、术前IL-6、术前TNF-α水平差异均无统计学意义(P>0.05,见表1)。可靠组患者<60岁占比、术前VAS<8分占比、术前Lysholm评分≥60分占比高于一般组(P<0.05),可靠组患者合并骨关节炎、韧带损伤及软骨损伤占比低于一般组(P<0.05)。

表1 LPCS患者疗效影响因素的单因素分析

2.3 Logistic回归分析 以LPCS患者疗效为因变量,以患者年龄、术前VAS、术前Lysholm评分以及合并骨关节炎、韧带损伤、软骨损伤为自变量进行赋值(见表2)。将上述赋值纳入Logistic回归模型中,结果显示：患者年龄≥60岁、术前VAS≥8分、术前Lysholm评分<60分、合并骨关节炎是LPCS患者疗效一般的独立危险因素(P<0.05,见表3)。

表2 影响因素自变量赋值情况

表3 影响因素Logistic回归分析

3 讨 论

在正常膝关节屈伸活动中,髌骨具有一定的运动轨迹,并在此基础上保持髌股关节的良好匹配。一旦髌骨位置倾斜或偏移、活动轨迹改变将引起髌股关节匹配关系发生改变,从而导致髌股关节面应力不均,造成软骨损伤。髌骨内外侧支持带是维持髌骨排列的静力性平衡机制,髌骨外侧支持带出现皱缩、紧张则会引起髌骨长期无脱位的适应性外侧倾斜,最终引起LPCS[8-9]。当非手术治疗无效时,关节镜下髌外侧支持带松解术是治疗LPCS的有效方法,目前临床已广泛采用[10]。关节镜下可直观、动态地观察患者髌骨运动轨迹、了解受累关节面软骨退化情况及髌股关节吻合度,更准确地把握松解程度和范围[11]。但是部分患者因发病时间长、软骨损伤严重或髌骨关节外侧压力负荷过高等导致疗效不满意,患者在上下楼梯或下蹲时膝关节仍存在疼痛和活动受限。因此,本研究主要对可能影响患者临床疗效的因素进行分析,一方面为提高关节镜下髌骨外侧支持带松解术治疗LPCS的效果,同时对改善不良预后具有一定预测价值。

本研究中,治疗后患者Lysholm评分升高、VAS降低,说明关节镜下髌骨外侧支持带松解术对LPCS疗效良好;术后患者血清中IL-6和TNF-α升高,可能与手术创伤加重了炎症反应有关。本研究发现,患者年龄≥60岁、术前VAS≥8分、术前Lysholm评分<60分以及合并骨关节炎是LPCS疗效的一般独立危险因素。分析其原因可能是,对于年龄较大患者手术造成的创伤需要更长时间恢复,年龄较大患者自身关节功能退化等会引起关节疼痛、关节活动度受限;术前VAS越高、Lysholm评分越低说明LPCS越严重,虽然髌骨外侧支持带松解可降低髌股关节外侧面应力过高,但对于髌骨长期发生外侧倾斜的患者,长期髌股关节面应力增加、外侧支持带挛缩紧张,会导致关节软骨退化、损伤加重,而髌骨外侧支持带松解只能缓解部分疼痛,对于退行性改变引起的疼痛和活动受限意义不大;合并骨关节炎会加重外侧髌旁的滑膜纤维瘢痕化及外侧支持带挛缩紧张,会加重LPCS[9]。

综上所述,关节镜下髌骨外侧支持带松解可减轻LPCS患者膝关节疼痛,改善膝关节功能障碍;患者年龄≥60岁、术前VAS评分≥8分、术前Lysholm评分<60分以及合并骨关节炎是影响疗效的独立危险因素。