成人后孟氏骨折手术治疗的临床疗效

赵森,查晔军

(1.太原显微手外科医院骨科,山西 太原 030000;2：北京积水潭医院创伤骨科,北京 100032)

早在18世纪初,孟氏骨折就被认知并定义为尺骨近1/3部分骨折合并桡骨头脱位,后来各种类型的尺骨骨折合并桡骨头脱位都被纳入孟氏损伤的范围,约占全身骨折的0.8%[1]。其中尺骨近端骨折向后成角合并桡骨头向后脱位被称为后孟氏损伤：尺骨干骨折向后/背侧成角,桡骨头向后脱位可伴桡骨头或颈部骨折,占孟氏骨折15%[2]。

临床上后孟氏骨折的手术治疗复杂,术中及术后容易发生脱位和内固定失效,且术后并发症往往比较多见,临床效果欠佳。恢复肘关节骨性结构和外侧韧带复合体及周边筋膜完整性是手术治疗的重点,关键是恢复尺骨的长度和力线,难点在于对鹰嘴滑车及冠状突的解剖复位。本研究回顾性分析2018年6月至2020年4月北京积水潭医院诊断为后孟氏骨折并行手术治疗的18例患者,采用切开复位钢板螺钉内固定处理尺骨骨折,根据桡骨头骨折分型情况(Mason分型)采用不固定或旷置、切开复位埋头加压螺钉或人工桡骨头置换处理桡骨头,术后疗效满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)明确的外伤史;(2)影像学证实为后孟氏骨折;(3)年龄>18周岁;(4)术后随访>12个月。排除标准：(1)病理性骨折;(2)患肢存在既往病史或者合并有其他损伤;(3)合并其他精神系统或者严重的基础疾病;(4)新鲜开放骨折。

根据纳入及排除标准共18例患者纳入研究,其中男10例,女8例;年龄37～72岁,平均(53.50±12.12)岁。所有患者均为低能量单侧损伤,其中左侧7例,右侧11例;尺骨冠状突骨折O’Driscoll分型Ⅱ型6例,Ⅲ型12例;18例患者均采用切开复位钢板螺钉内固定处理尺骨骨折,伴随桡骨头Mason Ⅰ型骨折6例,Mason Ⅱ型5例,Mason Ⅲ型7例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 患者常规行术前评估,包括X线片、CT扫描、三维重建,常规血液检查、心电图,采用美国麻醉医师协会(American society of aneshesiologists,ASA)进行全面麻醉评估。

1.2.2 手术治疗 麻醉满意后,患者均取仰卧位,患侧肩胛骨下垫高,上肢常规消毒铺单,患肢前臂置于胸前,并使用上肢止血带。取肘后方正中弧形切口,或肘关节后正中纵行切口联合肘外侧(Kocher)入路逐层切开,分别掀开内侧和外侧全厚皮瓣,显露、保护尺神经,如有需要可以行尺神经减压,充分暴露骨折。术前影像学资料以及术中确认同时有尺骨冠状突、尺骨鹰嘴骨折,则需要优先固定冠状突,再复位尺骨鹰嘴。因为若先复位尺骨鹰嘴骨折,则冠状突的显露和操作比较复杂,可以在直视下尽量解剖复位冠状突后再复位、固定尺骨近端(类似尺骨鹰嘴截骨术)。

尺骨冠状突骨折的处理：经尺骨近端骨折端,将鹰嘴近端翻起,显露桡骨头、及冠状突骨折,用肌腱线套索缝合前关节囊[3-5],从尺骨两侧拉过线尾(见图1),先复位固定冠状突,然后在尺骨背侧拉紧缝线打结固定,或者将直径为1.5 mm的克氏针(数量视术中情况而定)自尺骨背侧置于冠状突基底处以复位、固定冠状突,针尾剪短折弯后置于皮下。无法固定的冠状突小碎块或者是冠状突撕脱,可在尺骨背侧用克氏针通过冠状突基底部贯穿骨面,退出克氏针,再将不可吸收线套索缝合恢复冠状突及肘前关节囊,穿过骨道在尺骨背侧打结。骨折块较大的冠状突骨折可直接复位至尺骨并通过钢板、螺钉固定。冠状突较大块的骨折要尽量解剖复位、坚强固定,若处理不当容易引起肱尺关节脱位。

a 肌腱线套索缝合前关节囊b 从尺骨两侧拉过线尾

尺骨近端骨折的处理：尺骨近端骨折均可采用解剖钢板固定,粉碎骨折可用克氏针、张力带辅助固定。将尺骨鹰嘴骨折复位好后用锁定钢板、螺钉固定尺骨近端[6],恢复尺骨的纵向稳定,为肘关节整体的复位、重建提供了纵向长度。

桡骨头骨折的处理：桡骨头的入路可因尺骨近端骨折的性质而异。如果通过鹰嘴骨折截骨方式入路来处理冠状突,则通过弯曲前臂很容易就暴露桡骨头;如果尺骨近端骨折相对简单且不累及冠状突,则可采用肘关节Kaplan间隙入路暴露桡骨头。如果桡骨头单纯脱位或者桡骨头仅有边缘骨折或无移位骨折,则不处理桡骨头骨折(Mason Ⅰ型);当存在桡骨头骨折易于固定且骨折数量在3块以内,可采用埋头螺钉固定(Mason Ⅱ型);桡骨头骨折严重且无法重建的患者需直接进行桡骨头置换,以实现稳定性(Mason Ⅲ型)。

外侧韧带复合体的处理方式：恢复骨性解剖结构后,术中可应用侧方轴移试验来评估肘关节的稳定性。后孟氏骨折往往合并外侧韧带复合体的损伤,尤其Jupiter ⅡA型、ⅡD型骨折多见。肘关节的后外侧稳定性由骨性结构和外侧副韧带复合体共同决定。外侧副韧带复合体撕脱若行保守治疗,需要肘关节石膏长时间固定,易造成肘关节僵硬[7],所以在临床上常一期用锚钉固定修复外侧韧带复合体[8]。在术中C型臂透视下确定骨折复位、固定妥当,内植物不会影响关节活动,完成上述操作后可被动活动肘关节的屈伸、前臂旋前及旋后的角度,以确定肘关节的稳定性、活动度。松止血带,常规放置引流,逐层缝合后无菌敷料包扎。

1.2.3 术后处理 常规术后使用抗生素,一般不超过48 h。术后1 d拔除引流管,短期制动1周后即可开始康复训练。

1.3 评价指标 门诊完善肘关节正侧位X线片检查,使用标准测角仪测量并记录肘关节活动度,同时记录疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)和Mayo肘关节功能评分(Mayo elbow performance score,MEPS)[9]以及并发症发生情况。MEPS评分标准,优：90～100分;良：75～89分;可：60～74分;差：0～59分。

2 结 果

18例患者均获随访,随访时间14～20个月,平均随访(17.67±3.58)个月。末次随访结果：18例患者VAS评分为(1.22±1.03)分。肘关节屈曲角度为(128.06±8.36)°,伸直角度为(20.00±18.86)°,屈伸活动范围为(108.33±22.11)°;旋前为(75.00±0.00)°,旋后为(75.56±11.77)°,旋转活动度(range of motion,ROM)(150.56±12.57)°。MEPS评分为(81.67±11.78)分;其中优6例,良6例,可6例,优良率为66.67%。术后5例患者出现尺神经症状(27.78%),无患者行肘关节松解或尺神经松解术,经保守治疗后症状均缓解。无患者出现切口感染。

典型病例为一34岁男性患者,“右肘关节扭伤后肿胀疼痛活动受限1 d”入院。入院后结合患者致伤机制、术前X线片及CT片诊断为后孟氏骨折。在臂丛麻下行骨折切开复位内固定术。术后随访内固定位置可,关节活动度满意。术后14个月末次随访结果：VAS 1分。屈曲140 °,伸直10 °,屈伸活动范围为130 °;旋后80 °,旋前75 °,ROM 155 °。MEPS 85分。手术前后影像学资料见图2～5。

图2 术前CT示肘关节粉碎骨折且涉及关节面

图3 术前X线片示后孟氏骨折

图5 术后14个月复查肘关节活动体位相

3 讨 论

孟氏骨折多由于摔伤导致,受伤机制尚不明确,多数研究者认为其机制类似肘关节脱位损伤[1]。患者在摔倒时下意识前臂撑地,肘关节呈屈曲位,由手掌触地面传至肘部的外展暴力使肱骨滑车与尺骨冠状突撞击[10],以冠状突为支点前臂外旋,进一步产生的暴力可破坏韧带复合体、肘关节外侧关节囊,再继续暴力作用即导致冠状突、尺骨近端骨折、桡骨头骨折或脱位等[8]。1967年由Bado[11]进一步完善了孟氏骨折的概念,即各个阶段的尺骨骨折合并桡骨头脱位都可被归纳为孟氏骨折,并根据桡骨头脱位的方向将损伤分为向前、向后、向外侧、向前外侧脱位四种类型,其中Bado Ⅱ型因定义尺骨向后骨折且桡骨头向后脱位被称为后孟氏骨折。

随着人们对这种损伤机制的进一步研究,使该损伤描述逐渐细化。1991年Jupiter[12]将Bado Ⅱ型的孟氏骨折损伤细分为4个亚型,此分型伴有冠状突的损伤。Bado ⅡA型：尺骨鹰嘴及冠状突骨折;Bado ⅡB型：尺骨干骨折伴随冠突骨折;Bado ⅡC型：尺骨干骺端与骨干移行区的骨折伴随冠突骨折;Bado ⅡD型：尺骨干骺端波及至骨干的骨折伴随冠突骨折[13]。其中Bado ⅡA、ⅡD型合并有冠状突、尺骨鹰嘴、桡骨头骨折,治疗难度较高,保守治疗效果较差。患者接受尺骨骨折切开复位坚强内固定同时妥善复位桡骨头,即可取得比较满意的临床效果[14]。手术治疗后孟氏骨折的目的是为了恢复前臂旋转功能,重建一个灵活、稳定的肘关节,恢复骨性解剖结构(特别是合并桡骨头骨折[15]),最终恢复较好的肘关节活动范围[16]。

后孟氏骨折的手术入路包括肘后正中人路、Hotchkiss入路、外侧入路等。何晓等[17]分析认为后孟氏骨折手术应首选肘后正中入路,即方便显露尺骨鹰嘴骨折,也可通过尺骨骨折间隙直视冠状突骨折,术中分离、掀开外侧皮瓣方便显露桡骨头,且选择后正入路不易损伤浅表皮神经。本组18例患者均采用肘后正中入路,末次随访平均MEPS评分为(81.7±11.78)分,优良率为66.67%。

3.1 尺骨近端和冠状突骨折的固定 冠状突骨折影响肘关节术后功能的恢复,所以需认识、处理好与冠突相关的损伤[18],Regan-Morrey等[19]根据侧位X线片上冠突骨折块的大小将冠突骨折分为三型：Ⅰ型为冠突尖的撕脱性骨折;Ⅱ型为骨折块<50%冠状大小;Ⅲ型为骨折块大小超过冠突大小的50%者。冠状突骨折如果骨片较小可以套索技术缝合前关节囊与骨片结合处,对冠状突起到功能复位作用;较大块冠状突骨折需尽量用钢板、螺钉支撑固定,解剖复位,若处理不当容易引起肱尺关节后脱位[20]。后孟氏骨折中冠状突骨折Regan-Morrey Ⅰ型或Ⅱ型相对较少,Ⅲ型相对多见,骨折块较大。王鹏飞等[21]用袢钢板技术治疗冠状突Ⅰ型和Ⅱ型骨折42例,术后优良率82.7%。有学者[12]认为从尺骨背侧经接骨板向前侧拧入拉力螺钉可治疗冠状突Ⅲ型骨折。本组患者中使用拉力螺钉固定冠状突骨折Ⅲ型12例,因为冠状突Ⅲ型骨折块大,自尺骨背侧向前用拉力螺钉可使冠状突达到稳定坚强的固定,其余6例为Ⅱ型骨折,皆用套索缝合技术固定冠状突。对于较小冠状突骨折使用螺钉不易固定,使用套索缝合技术固定较小冠状突骨折,不但可恢复冠状突的功能,还可有效减少固定物对肘关节解剖位置的影响。

3.2 桡骨头骨折的处理 桡骨头是维持肘关节稳定的重要结构之一。Mason[22]通过对患者临床资料和X线片检查进行回顾分析将桡骨头骨折分为3个类型。Mason Ⅰ型骨折：小骨折或是边缘骨折,微小移位;Mason Ⅱ型骨折：有移位的边缘骨折;Mason Ⅲ型骨折：粉碎性骨折。Jupiter等[12]回顾了36例后孟氏骨折病例,其中2例Mason Ⅰ骨折采用保守治疗;12例Mason Ⅱ骨折采用埋头螺钉固定或部分切除治疗;22例Mason Ⅲ型桡骨头骨折,有1例接受了保守治疗,8例接受了桡骨头部分切除,11例接受了桡骨头全切,2例接受了桡骨头假体置换。在接受桡骨头骨折切开复位内固定的8例Mason Ⅲ型患者中,有6例术后出现了并发症,需要进行翻修手术。所有术后疗效不佳的后孟氏骨折患者都伴有桡骨头骨折。

后孟氏骨折中桡骨头骨折Mason Ⅲ型最多见[23]。吴加东等[24]治疗40例后孟氏骨折伴有Mason Ⅲ型桡骨头骨折,选择桡骨头切除骨折的术后优良率为61.5%、埋头螺钉内固定优良率为72%、人工桡骨头置换优良率为81.3%。过去有人曾通过切除桡骨头治疗后孟氏骨折伴Mason Ⅲ型桡骨头,后来有学者发现会引起肘关节不稳定[20]。对于桡骨头骨折较严重的治疗普遍更认可切开复位内固定和人工桡骨头置换术。常小波等[25]治疗的49例后孟氏骨折伴Mason Ⅲ型桡骨头,用微型钢板、埋头螺钉内固定,术后优良率达79.29%,人工桡骨头置换优良率为86%。何晓等[17]认为微型钢板对于Mason Ⅲ型桡骨头骨折可以起到固定、支撑的作用,但易限制桡骨的旋转活动度。本研究认为一期切除桡骨头不可单纯切除,桡骨头骨折严重时需行人工桡骨头置换术[20,26]。

本组18例患者中5例Mason Ⅱ型患者的桡骨头骨折采用埋头加压螺钉固定,7例Mason Ⅲ型患者进行人工桡骨头置换术。Mason Ⅱ型患者用埋头加压螺钉治疗,因为骨折块易于复位、固定,且不采用钢板固定术后极少有内固定物对解剖位置的占据,有利于术后患者康复。Mason Ⅲ型桡骨头骨折患者均行一期人工桡骨头置换术,即恢复桡骨头的力线、防止继发肘关节的不稳定或桡骨上移、关节退变等并发症。

很多文献报道发现后孟氏骨折的临床效果往往不确定,手术治疗结果在术前无法精确评估,后孟氏骨折属于复杂性肘关节损伤,最佳治疗方法仍存在争议。这可能与冠状突骨折和桡骨头骨折术前被重视程度不同有关。一项评估成人孟氏骨折脱位的多中心研究显示,43%的后孟氏骨折患者术后出现并发症,46%的患者对术后疗效不满意[27]。相比之下,本研究回顾性分析MEPS评分,超过60%的患者对术后肘关节功能满意,这在很大程度上是因为认识到冠状突和桡骨头骨折损伤对后孟氏骨折的重要性。同时27.78%的患者术后出现尺神经症状,所以术前应该更多评估尺神经是否损伤,术中尽可能保护尺神经,必要时行尺神经探查。若术中探查尺神经损伤,则及时行尺神经修复,术后可给予神经营养治疗。

本研究的不足之处：对于纳入患者的骨折类型并未进一步行Bado Ⅱ型亚型的分类,即纳入患者伤情并非完全一致,因此在术中采用的桡骨头向后脱位的手术方式也不一致,存在较多混杂偏倚影响,值得进一步学习和探讨。

综上所述,通过回顾性分析正确理解后孟氏骨折受伤机制、术前制定手术方式、明确手术步骤,才可能获得满意的结果。肘部的稳定性不仅需要固定尺骨干、冠状突、鹰嘴的骨折,还需要复位、固定桡骨头骨折,恢复关节骨性结构稳定性为前提[20]。如果桡骨头骨折严重应一期置换人工桡骨头,在术中恢复骨性解剖结构后行应用侧方轴移试验来决定是否一期修复肘关节外侧韧带复合体。本研究结果表明,只要得到正确及时的处理,采用后正中单一切口经骨折端处理冠状突和前关节囊,解剖复位固定尺骨近端骨折,桡骨头根据骨折情况选择不固定、埋头螺钉固定或假体置换,可获得较满意的屈伸和旋转功能,大部分后孟氏骨折的术后可以达到较好的效果[18]。成人后孟氏骨折因其创伤机制复杂、手术难度较高,骨科医生仍需对其治疗策略和临床预后进一步学习研究。