胸椎椎弓根应力性骨折1例报道及文献复习

杜军,孔杨,鲁成

(滁州市第一人民医院骨三科,安徽 滁州 239000)

应力性骨折是由于长期、反复的轻微应力作用于骨骼而导致的骨折,好发生于运动员等具有高强度体力劳动或运动训练的人群。脊柱椎弓根因其解剖学特点极少发生应力性骨折,而胸椎椎弓根受肋骨保护,更不易发生应力性骨折,临床上少量报道的脊柱椎弓根应力性骨折也仅见于腰椎。2023年3月滁州市第一人民医院收治1例脊柱椎弓根应力性骨折,现报告如下。

1 临床资料

60岁女性患者,因“2个月前感染新型冠状病毒后出现反复咳嗽症状,数天后突然出现胸背部疼痛,休息后无缓解,逐渐加重”就诊。该患者有哮喘、类风湿性关节炎病史,长期口服激素治疗,具有典型的“满月脸”、“水牛背”体征。专科查体：胸背部压痛、叩击痛明显,活动受限。

住院后完善胸、腰椎MRI及CT等影像学检查(见图1),结合病史、症状及体征,诊断：(1)T8椎体椎弓根应力性骨折;(2)T8椎体棘突骨折;(3)T9椎体陈旧压缩性骨折(Kummell病);(4)类风湿性关节炎;(5)老年性骨质疏松。由于该患者是绝经后女性,长期服用激素以及CT结果显示椎体骨密度降低,适合行T9椎体成形术,但同时伴有T8椎体后柱不稳因素(T8椎弓根及棘突骨折)。经过科室讨论后采用治疗方案：在全麻俯卧位下行经胸椎(T7～10)后路椎弓根螺钉内固定术+T9椎体成形术;术后予以卧床休息、消炎止痛、抗骨质疏松等对症治疗。

图1 术前MRI及CT示T8椎体双侧椎弓根以及棘突骨皮质断裂,T9椎体压缩性改变,上缘真空裂隙征,T8棘突和T9椎体T1WI 低信号

患者术后恢复良好(见图2),无脊髓及神经根压迫等并发症出现,术后7 d即佩戴胸腰部支具下床行走,术后1个月复查无疼痛主诉,已基本恢复正常生活。

图2 术后X线片示T7～10椎体椎弓根螺钉及棒位置、长短合适,牢固在位,T9椎体上缘骨水泥分布均匀,在位良好,无渗漏

2 讨 论

T9椎体陈旧性压缩性骨折(Kummell病)是由T9椎体骨折后出现的椎体崩塌所引起的,临床上较少见。这种病通常发生于患有骨质疏松症或慢性疾病的老年患者,轻微外伤后椎体骨折未予以正规治疗,导致骨折不愈合,从而出现慢性疼痛、脊柱畸形、神经根受压等症状。目前临床上常用的治疗方法包括保守治疗、手术治疗或介入治疗。保守治疗包括镇痛、卧床休息、外固定保护、物理治疗等;手术治疗通常采用椎弓根螺钉固定术;介入治疗采用经皮椎体成形术,通过注射骨水泥加固骨折椎体。因本病例T8椎体椎弓根骨折采用了经胸椎后路椎弓根螺钉固定术,故T9椎体选择采用椎弓根螺钉固定联合骨水泥填充。

1974年,Wilkinson等[1]首次报道腰椎椎弓根应力性骨折,1986年Garber等[2]、Aland等[3]各报道了1侧腰椎椎弓根应力性骨折,1990年Stanley等[4]、1991年Weatherley等[5]、Traughber等[6]和Gunzburg等[7]、1993年Robertson等[8]、2000年Maurer等[9]、2001年Macdessi等[10]、2002年Sheehan等[11]、2003年Ha等[12]、2004年Parvataneni等[13]、2005年Sairyo等[14]和Mathew等[15]、2006年Sadiq等[16]、2008年Ornetti等[17]、2009年Jeong等[18]和Amari等[19]、2011年Hajjioui等[20]和Palmer等[21]、2014年孙振中等[22]、2017年Kessous等[23]和Tezuka等[24]、2020年Tahir等[25]和Nakayama等[26]分别报道单侧/双侧腰椎椎弓根应力性骨折或腰椎术后椎弓根应力性骨折,多数为个案报道。目前,国内外尚无双侧胸椎椎弓根应力性骨折的相关报道。

本研究病例的讨论重点在于T8椎弓根骨折机制。椎弓根骨折机制主要有肿瘤破坏、创伤性骨折(直接或间接暴力)、应力性骨折。通常椎弓根应力性骨折是由于集中在椎弓根处的剪切力和扭转力单独或共同长期、反复作用导致,多发生在活动度较大的腰椎,颈椎及胸椎罕见,国内外尚未见报道。该患者可排除肿瘤破坏和创伤性骨折,依据如下：(1)无明显外伤病史以及肿瘤病史;(2)术前MRI及CT检查未见明显骨质破坏迹象,肿瘤标记物检查阴性,而且术中病理检查未发现肿瘤。结合该患者骨质疏松病史,而且因类风湿性关节炎、哮喘长期服用激素,同时伴有反复咳嗽的诱因,故可明确诊断T8椎体椎弓根应力性骨折。虽然通常胸椎活动度小,椎弓根受到应力明显小于腰椎椎弓根,不易发生应力性骨折,但是结合该患者影像学检查,发现该患者胸椎椎弓根直径小于正常人胸椎椎弓根的平均值,故认为其强度低于正常胸椎椎弓根。而且,T9椎体压缩性骨折导致T9椎体楔形变,前柱高度降低,T8～9椎间隙增加,从而导致T8椎体椎弓根受剪切应力较其他胸椎增加。推测患者在骨质疏松基础上反复咳嗽导致T8棘突撕脱性骨折、棘间韧带损伤,降低了相应节段后柱的稳定性,进一步增加了T8椎弓根局部应力,最终导致T8椎弓根应力性骨折。

综上所述,本研究认为导致该患者T8椎体椎弓根应力性骨折的主要原因如下：(1)长期服用激素及绝经后骨质疏松导致椎弓根骨质强度减弱;(2)邻近椎体楔形变导致椎体活动度增加,椎弓根受到剪切力增加,同时承受长期、频繁的椎弓根作用力(咳嗽、弯腰等)。当临床上遇到同时满足以上条件的患者,医师需更加警惕并采取预防措施,防止邻近椎体发生应力性骨折。