关节镜下跖筋膜松解联合跟骨骨刺清除术治疗顽固性跟痛症

邓斌,郑臣校,吴健波,张绍海,林小永

(广州中医药大学附属中山中医院,广东 中山 528400)

跟痛症常见于40岁以上的中老年群体,是足踝外科常见病之一,该病以跟骨内侧结节足底跖筋膜止点处疼痛为主要临床症状,晨起刚下地时或长时间、远距离行走时疼痛明显加剧,活动后可稍减轻[1]。目前跟痛症具体发病机制尚不明确,但慢性足底跖筋膜炎及跟骨骨刺在目前被认为是跟痛症发病的主要病因[2]。治疗方法主要分为保守治疗及手术治疗两大类,多数跟痛症患者的足跟局部疼痛症状通过局部注射类固醇激素、富血小板血浆(platelet rich plasma,PRP)、理疗、冲击波治疗及口服非甾体药物等保守治疗后得以缓解,但仍存在10%左右跟痛症患者因持续保守治疗超过6个月后疗效依旧欠佳,并进一步进展为顽固性跟痛症[3]。因此,此类患者常需要进一步通过手术治疗来缓解足跟局部疼痛。

跟骨刺切除、内侧跖筋膜切开松解等常见开放性手术对顽固性跟痛症患者损伤较大[4-5]。随着关节镜技术持续发展并逐渐成熟,关节镜下微创手术治疗顽固性跟痛症已变成现实,与开放手术相比,其具备较多优势,如术口发生感染概率更小、恢复更快等[6]。中山市中医院创伤骨科足踝组团队发现在既往收治行手术治疗的顽固性跟痛症患者中有一定比例患者同时存在慢性足底跖筋膜炎和跟骨骨刺两大病变特征。基于这一认识,在2018年4月至2022年6月期间,本研究团队创新性地通过关节镜下跖筋膜松解联合跟骨骨刺清除术来治疗顽固性跟痛症,在术后随访过程中发现所有患者均取得了较满意的临床疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)临床上结合患者相关症状、查体及影像学检查(彩超提示慢性足底跖筋膜炎表现和跟骨侧位X线片提示跟骨骨刺)确诊为跟痛症;(2)经过至少6个月规范系统的非手术治疗(理疗、口服非甾体药物、冲击波体外治疗等)后,跟骨内侧结节足底跖筋膜止点处疼痛症状仍无明显缓解且妨碍患者日常生活;(3)年龄43～69岁;(4)随访时间至少12个月;(5)患者均为单足患病;(6)对本研究的具体内容知情同意且随访资料完整者。排除标准：(1)临床上虽有跟骨内侧结节足底跖筋膜止点处疼痛症状及局部压痛等表现,但影像学检查提示仅有足底跖筋膜炎或跟骨骨刺;(2)患足既往有跟骨骨折病史和(或)手术史;(3)患足合并足踝部其他疾患,如踝关节炎、跟腱炎、Haglund畸形等;(4)足跟局部皮肤存在破溃等病变不允许行手术治疗者;(5)随访资料不全,随访时间少于12个月;(6)跟骨高压或足底神经病变等引起足跟局部疼痛;(7)合并较严重的基础病(糖尿病、认知功能障碍等),不能行手术治疗。本研究具体内容已详细告知患者及家属并签署了同意书,中山市中医院医学伦理委员会已经对本研究进行严格审查并予批准。

2018年4月至2022年6月期间,本科室足踝组团队在关节镜下行跖筋膜松解联合跟骨骨刺清除术治疗顽固性跟痛症患者共30例,其中有2例患者因门诊随访时丢失,最终共有30例患者纳入本研究中。其中男8例,女22例;年龄43～69岁,平均(54.7±7.9)岁;左足7例,右足23例;病程12～41个月,平均(23.6±8.7)个月;身体质量指数(body mass index,BMI)18.7～29.1 kg/m2,平均(24.0±2.6)kg/m2。纳入本研究的患者均以跟骨内侧结节足底跖筋膜止点处疼痛为主要临床表现。术前彩超提示慢性足底跖筋膜炎表现,跟骨侧位X线片提示跟骨底面跟骨骨刺。

1.2 手术方法 本研究纳入的所有患者手术全部由足踝组同一高年资医师主刀完成。术前完善相关必要的检查以排除手术禁忌证。术前于患足足跟内侧面先做好关节镜入路标记,采用足跟内侧双入路,第1入路位于足跟内侧脂肪垫水平线与内踝后缘垂线交界处,第2入路位于第1入路前方20～25 mm处,两入路皮肤切口均约7 mm。患者取仰卧位,术侧下肢在手术过程中维持一定的屈髋屈膝位,使跟骨内侧面始终保持朝上,便于手术操作。约大腿近1/3处绑止血带充气止血,腰硬联合麻醉生效后,常规消毒,铺无菌手术巾及手术薄膜。患足足跟内侧建立关节镜入路,插入关节镜(直径4 mm镜头,30 °关节镜),借助血管钳等相关手术器械钝性分离局部软组织使两入路切口之间相互贯通,创造出便于此次手术操作的腔道,造腔后显露并确认跖筋膜止点及跟骨骨刺,先在关节镜直视下将勾刀或小尖刀置于内侧跖筋膜跟骨止点处,并将其切断,然后再松解跖筋膜止点周围软组织,刨刀清理足跟骨赘周缘炎性组织,磨钻去除跟骨骨赘至平整,等离子刀止血,C型臂透视下确认跟骨骨刺已清除,缝合术口、包扎,术毕。

1.3 术后处理及功能锻炼 术后当天麻醉消退后,患足立即适当抬高并主动活动足趾,必要时可以冰敷患足局部,减轻软组织肿胀。术后1～14 d,在相关辅助下术侧前足开始逐步负重行走,并加强术侧下肢踝、膝关节屈伸活动及小腿三头肌、股四头肌肌力锻炼。术后3～4 d出院,术后8～10 d门诊拆线,术后2周开始全足完全负重行走,进一步加强踝关节活动度及其周围肌群肌力锻炼。注意观察有无血管、神经损伤及术口感染等情况出现,并定期门诊复查术侧跟骨侧位X线片判断跟骨刺是否复发。

1.4 疗效评价 分别于术前、术后1个月、3个月及末次随访时运用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)评估患者足跟局部疼痛缓解情况,并运用美国足踝外科协会踝-后足(American orthopedic foot and ankle society ankle and hindfoot,AOFAS-AH)评分、跟痛症评分(calcaneodynia score,CS)评估踝关节功能改善情况及此次手术治疗的临床疗效。

2 结 果

全部患者均顺利完成手术,手术时间29～49 min,平均(37.6±4.9)min;术中出血量2～5 mL,平均(3.2±1.0)mL。随访时间为12～20个月,平均(16.3±2.3)个月。所有患者术口均一期愈合,无血管、神经受损,术口感染等并发症。患者行走功能及日常活动均获得良好恢复。末次随访时患者VAS评分、AOFAS-AH评分、CS评分均较术前明显好转,差异有统计学意义(P<0.001,见表1)。

表1 手术前后VAS、AOFAS-AH、CS评分比较分)

典型病例为一49岁男性患者,主诉“左足跟部反复疼痛、活动受限15个月”入院。查体：左跟骨内侧结节足底跖筋膜止点处压痛明显。术前彩超检查提示左足底慢性跖筋膜炎,侧位X线片可见跟骨骨刺。采用关节镜下跖筋膜松解联合跟骨骨刺清除术治疗。末次随访时(术后第15个月)左足跟局部疼痛基本消失,左足功能恢复良好。手术前后影像学资料见图1～6。

图1 术前左足侧位X线片可见跟骨骨刺

图3 手术入路标记

3 讨 论

随着人口老龄化及日常体育运动的递增,跟痛症发病率呈逐年升高趋势,且单侧发病率常较双侧高[7]。临床上发现有较少部分患者常因非手术治疗超过半年仍无效后逐步进展为顽固性跟痛症[8]。目前顽固性跟痛症的具体发病机制尚未完全明确,多数学者认为引发顽固性跟痛症的两大主要原因分别是慢性足底跖筋膜炎和跟骨骨刺[9]。作为足底重要组成部分之一,跖筋膜在维持正常的足弓外观及功能方面意义非凡,在日常长时间站立负重行走过程中,因足弓形态发生变化,跖筋膜会随之受到高张力的牵拉刺激,当牵拉刺激长期持续性超出其生理极限时,最终将会诱发慢性足底跖筋膜炎[1]。除此之外,长期负重行走和来自跖筋膜反复牵拉刺激,使跟骨止点产生骨质增生,并诱导跟骨骨刺通过内生软骨成骨方式形成,从而进一步加重足跟局部疼痛[10]。之前有相关研究表明,跖筋膜炎性增厚可能先于足底跟骨骨刺的形成,骨刺的形成可能是一种保护机制,可以保护附着点免受压缩负荷的进一步损伤[11]。综合上述这两大病因,就可以很好解释为什么跟骨内侧结节足底跖筋膜止点处疼痛是顽固性跟痛症最常见的特征,同时也是本研究采用这一联合术式治疗顽固性跟痛症的依据所在。除上述二者之外,如肥胖、女性、后跟脂肪垫萎缩退变、后跟生物力学异常、跟骨高压、足底神经卡压等均曾被认为是其发病原因并在一定程度上得到了认可[12]。

为了进一步减轻患者足跟局部疼痛、改善足踝功能及其生活质量,顽固性跟痛症患者常常需进一步接受手术治疗。跟骨钻孔减压、跟骨骨刺切除及跖筋膜部分切断术等传统开放术式,伴随对人体创伤相对较大、并发症发生率较高等不足[13]。随着近年来踝关节镜技术不断发展并日益趋向成熟,使关节镜下治疗跟痛症更加微创化、精准化[14]。在微创术口辅助下,关节镜手术可在直视下进行一系列操作,运用等离子刀、磨钻等器械清除病变组织,尽可能地保留跖筋膜的完整性,维持足弓的稳定结构,术中对软组织造成的创伤、出血量以及术口愈合时间等方面要明显优于传统手术方式[15]。

目前,踝关节镜下治疗顽固性跟痛症主要囊括单通道和双通道两种入路[16]。单通道入路尽管提高了治疗的精准化,但该入路操作空间较局限,部分关键操作在术中难以完全施展,因而术中存在跖筋膜松解范围不全面、松解程度不彻底等劣势[17]。为了避免这一不足,双通道入路逐渐成为目前较常用的手术入路,内外侧联合手术入路可以多角度、更大范围地松解足底跖筋膜组织及清除跟骨骨刺;然而,来自足底相关软组织以及跟骨外侧结节底部的阻挡常容易限制此操作[18]。为了克服这一缺陷,部分学者在近几年主张采用内侧双通道入路,可在切除跟骨骨刺同时松解内侧跖筋膜等,操作更加便捷[19]。关节镜下松解足底跖筋膜是近些年治疗跟痛症的主要方式,其临床疗效满意,若患者同时合并跟骨骨刺,则需要进行骨刺切除[20]。这也从侧面印证了跟骨骨刺和跖筋膜炎在顽固性跟痛症发病机制中起着重要作用。Miyamoto等[21]使用关节镜结合内侧双通道入路治疗确诊为顽固性跖筋膜炎患者14例,末次随访时患者相关症状明显好转,AOFAS评分恢复至(93.9±6.9)分。Johannsen等[22]通过对13例确诊为顽固性跟痛症患者采用关节镜结合内侧双通道入路治疗,并进行了长达2年的随访后发现,其临床疗效较肯定,足部功能指数提高到108(0～230)分。

本研究采取内侧双通道下关节镜手术的关键在于对患足进行“造腔”,所谓的“造腔”即在原本无腔道的足跟内侧软组织附近人为地创造出类似于关节腔间隙,并可借此进行观察和诊断,然后对病变部位进行清理、修复等处理。术中及术后随访过程中未见明显并发症。术后各观察时间点患者足跟局部疼痛明显缓解,足踝功能恢复满意,临床疗效满意,原因可能如下：(1)与内外联合双通道相对比,单侧双通道造腔手术操作避免了骨性及局部软组织遮挡,术中操作起来也更加方便,可进一步提高手术效率;(2)跖筋膜包括内、中、外三束,其起于跟骨内侧结节,止于远端跖骨,并向趾骨延伸,主要功能是维持足弓正常形态及稳定性,长期慢性劳损易导致局部发生无菌性炎症反应而引发疼痛。足底内侧是跖筋膜疼痛易发部位,因此切断内侧跖筋膜,并松解跖筋膜周围软组织,既可缓解疼痛,又在保留跖筋膜功能的同时,避免出现足弓塌陷、稳定性下降甚至丢失等并发症[20];(3)研究表明顽固性跟痛症患者常合并跟骨骨刺,并毗邻跖筋膜起点处[23],术前借助C型臂定位跟骨骨刺,术中可在松解足底跖筋膜的同时更精准去除跟骨骨刺,减少手术相关副损伤,促进足部功能早日恢复。

本研究采用关节镜下跖筋膜松解联合跟骨骨刺清除术治疗顽固性跟痛症,同时积极处理了引起跟痛症两大常见病因。术中切断内侧束,松解跖筋膜周围软组织,保留中间和外侧束,彻底切除骨刺并清理跖腱膜止点,减轻局部炎症反应,得到良好的治疗效果,术后各时间点患者VAS评分较术前均明显下降,AOFAS-AH评分及CS评分均较术前明显提升,提示关节镜下跖筋膜松解联合跟骨骨刺清除术治疗顽固性跟痛症临床效果满意。而且患者在术后非必要无需严格制动,便于其尽早行功能锻炼,早日恢复跖筋膜的正常肌力和柔韧性。

综上所述,关节镜下行跖筋膜松解联合跟骨骨刺清除是顽固性跟痛症更为彻底的一种治疗方式,具有损伤小、并发症少、恢复快等优势,同时能有效缓解足跟局部疼痛并改善足踝功能,早期临床疗效较满意。但临床上因顽固性跟痛症住院行手术治疗的患者数量较少,故本研究尚存在样本量相对较小,随访时间稍短,未来需进一步加大样本量进行较大规模长时间随访研究,以便获取更加客观真实的临床疗效。