手术时间对女性初次全膝关节置换术预后的影响

梁家铭,齐志丹,孙铁铮

(北京大学人民医院骨关节科,北京 100044)

原发性膝关节骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA)是一种可导致膝关节功能丧失的疾病,严重影响患者的生活和工作,甚至会导致抑郁[1]。随着人口老龄化[2],这种情况将带来越来越大的健康负担。KOA患者通过全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)进行治疗已被证明是有益的[3-4]。TKA作为最常见和最成功的手术干预之一,可显著减轻KOA患者的疼痛并改善其膝关节功能障碍。临床研究大部分都集中在减少术后并发症的发生方面,如感染和肺动脉栓塞等,这些并发症在外科手术中有相当高的发病率和死亡率,但TKA术后发生严重并发症的风险很低,据报道发生率只有1%～2%[5-7]。很少有文献研究影响TKA术后膝关节功能受限的因素。

既往研究评估了影响手术时间的因素,包括使用特定器械、身体质量指数(body mass index,BMI)、氨甲环酸等[8-10]。有研究评估了手术时长是否会影响并发症发生率,但大多仅关注手术部位是否会发生感染[11-14],目前还没有文献报道手术时间与TKA术后膝关节功能受限的关系。因此,本研究的目的是评估较长的手术时间是否会增加TKA术后膝关节功能受限的风险,并探讨手术时间的影响因素,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)因双膝KOA需要实施一侧TKA;(2)年龄≥50岁;(3)女性;(4)术后患者未出现再住院、再手术、手术部位感染等并发症。排除标准：(1)自身免疫性疾病;(2)进行双侧TKA;(3)恶性肿瘤或骨结核;(4)凝血系统疾病;(5)神经肌肉系统疾病。

回顾性分析2017年1月至2019年1月于北京大学人民医院接受初次TKA的原发性KOA女性患者资料。共纳入患者426例,年龄50～82岁,平均(66.24±11.58)岁;BMI为20～41 kg/m2,平均(33.31±7.64)kg/m2;手术时间为28～150 min,平均(64.03±19.17)min;住院时间为3～16 d,平均(4.01±3.51)d;术前美国膝关节协会评分(knee society score,KSS)为18～43分,平均(38.92±4.97)分;术后KSS为62～94分,平均(87.21±9.37)分。

1.2 研究分组 有研究表明,部分患者的因素已经被确定为影响TKA术后患者膝关节功能差异的原因,研究的样本量从276～7 139例患者不等,发现年龄较大、女性、总体合并症、较高的BMI与TKA术后较差的膝关节功能相关[16-19],其他研究也证实了糖尿病与TKA术后膝关节功能受限相关。因此感兴趣的变量包括年龄、手术时间、高血压及其他并发症[20-21]。其中,Fan等[22]发现年龄≥70岁会影响患者术后的满意度,因此将年龄分为两类：<70岁和≥70岁。术后进行KSS评分,低于85分为功能受限。通过统计分析系统系统(statistical analysis system,SAS)聚类分析及临床经验,将手术时间分为两类：<120 min和≥120 min,并将术前KSS评分作为一个潜在混杂变量[22-23]。有研究发现性别、类风湿关节炎会影响膝关节术后功能[24-25],为了排除潜在的混杂因素,本研究选择女性、无自身免疫病并发症的患者[26]。有研究发现进行双侧TKA术后患者的膝关节僵硬率明显降低[27],因此本研究选择只进行一侧TKA的患者。

1.3 评价指标 由经验丰富的骨科医生在术前和术后1年通过当面询问与体格检查对患者膝关节功能进KSS评分。新KSS评分于2012年推出,已被证明是衡量TKA结局的有效且可靠的工具。该分数是客观的,结合了医生和患者因素,代表接受TKA的患者不同生活方式的期望、满意度和功能活动[15]。KSS评分85～100分为优,70～84分为良,60～69分为可,小于60分为差。

1.4 统计学分析 采用SPSS 23.0统计软件进行统计分析,采用单因素Cox回归分析手术时间是否为TKA术后导致膝关节功能受限的危险因素。多因素分析采用Logistic回归分析,将年龄、BMI、术前KSS评分和合并症作为可能的影响因素,评估这些变量与初次全膝关节置换手术时间的关联。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

单因素Cox回归分析结果显示患者手术时间≥120 min(HR=1.814,95%CI：1.085～3.033)是术后膝关节功能受限的危险因素,且与手术时间<120 min比较,差异有统计学意义(P=0.023)。年龄(P=0.063)和并发症(P=0.071)比较,差异无统计学意义(见表1)。

表1 女性初次TKA术后膝关节功能受限单因素Cox分析

不同人群年龄与住院时间之间比较,差异有统计学意义(P<0.001)。<70岁患者住院时间(3.71±3.63)d少于≥70岁患者的(4.24±3.57)d,未发现患者住院时间与BMI和并发症之间有显著相关性(见表2)。

表2 不同人群的平均住院时间比较

功能良好组平均手术时间(63.84±20.33)min,平均年龄(63.72±13.92)岁。功能受限组平均手术时间(67.74±18.77)min,平均年龄(68.78±15.98)岁。两组平均年龄比较,差异有统计学意义(P=0.021,见表3)。

表3 不同预后患者手术时间和平均年龄的比较

多因素Logistic回归分析显示,高血压是患者手术时间的独立影响因素(P<0.05)。而年龄、BMI和术前KSS评分与手术时间的增加不相关(见表4)。

表4 患者手术时间的多因素Logistic回归分析结果

3 讨 论

随着全球人口老龄化,TKA的需求日益增多,降低术后膝关节功能受限发生率并提高患者满意度变得至关重要。手术时间经常被认为是术后并发症的危险因素,尽管有些研究已经探讨了手术时间与TKA术后膝关节功能之间的关系,但很少有研究能够全面控制年龄、性别、BMI和合并症等混杂变量[28]。因此,本研究的主要目的是利用分层方法调查手术时间对TKA术后膝关节功能的影响,确定合理的时间界限,既符合临床经验又有统计学意义。本研究发现手术时间的延长与术后膝关节功能受限存在一定的关联,手术时间超过120 min是术后功能受限的危险因素,这与之前的研究结果一致。

此外,本研究还发现高血压是手术时间增加的独立危险因素。这一结果表明,在进行TKA手术时,需要特别关注患者的基础疾病情况,特别是对于高血压患者,应该谨慎评估手术时间,以降低术后膝关节功能受限的风险。尽管BMI经常被认为是TKA手术时间延长的预测因子,但本研究并未得出这一结果。这可能是由于研究的样本量较小,导致了Ⅱ型错误。本研究的优势在于手术前和手术后的KSS功能评分是由两名独立的医师评估的,而不是由患者自行报告。其次,由于患者来自同一个科室,所以围手术期的管理和手术方法大致一样,其他变量包括假体的选择也基本相同。

本研究仍具有一定的局限性,尽管手术时间对术后膝关节功能的影响已经得到初步验证,但仍有一些问题需要进一步探讨。首先,本研究是基于单中心的回顾性分析,特定的医院选择可能会影响患者的一些因素[29],如医院选择和社会经济因素等[30]。因此需要进一步进行多中心、前瞻性研究以验证本结论。其次,本研究还未对手术时间的具体影响机制进行深入探讨,未来的研究可以从生物学和生理学角度进一步解释手术时间对膝关节功能的影响。

综上所述,本研究结果表明手术时间的延长可能会增加TKA术后患者膝关节功能受限的风险,高血压是手术时间增加的独立危险因素。这些发现为临床实践提供了重要的参考,以指导临床实践并改善患者的手术结果。