按病种分值付费下克罗恩病患者住院费用分析*

林楚芝,黄立基,庄文敏,潘 宇,靳 娟△

(1.广东药科大学,广东 广州 510310;2.暨南大学,广东 广州 510632;3.中山大学附属第一医院,广东 广州 510080)

克罗恩病(CD)是一种病因未明、病情反复的慢性非特异性肠道炎症性疾病,隶属于炎症性肠病(IBD)。常发生于青年期,主要表现为腹泻、腹痛、体重减轻等症状[1]。过去,IBD主要流行于西方国家,如今已成为全球性疾病[2]。近年来,我国CD发病率和患病率快速上升,华东地区较高[3]。据中国疾病预防控制中心统计,预计到2025年,我国IBD将有150万例[4]。考虑到CD治疗费用高负担性[5],加之我国老龄化社会的趋势,在全球流行病学模式不断变化的背景下,急需关注其对医保基金的影响[6]。广州市于2018年起全面实施住院费用按病种分值付费,并在降低患者经济负担方面效果显著[7]。现按病种分值付费政策已实施4余年,但针对政策实施后对CD患者住院费用影响的评价鲜见。本文将基于DIP政策大背景,结合相关政策改革,探究广州市某三甲医院2018-2020年CD住院患者费用变化情况及其影响因素,以及影响DIP政策的主要因素,为控制费用不良增长,完善DIP相关政策,减轻患者经济负担提供科学依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018-2020年广州市某三甲综合医院主要诊断为CD患者作为研究对象,共657例。其中男465例,女192例;年龄19～39岁,平均(31.11±11.98)岁。纳入标准:采用DIP付费方式结算、主要诊断为CD的住院患者。国际疾病分类标准编码范围为K、K50.0、K50.1、K50.8、K50.9。收集指标包括:年龄、性别、病种类别、费用偏差病例、分值、住院总费用、药费、检验检查费、材料费、治疗费、手术费和其他费用。基于《国家临床版3.0手术操作编码(ICD-9-CM3)》确定患者手术情况。

1.2方法 描述住院费用构成比、手术治疗情况及DIP相关指标基本情况。对2018-2020年住院费用构成比中排名前3的子项目进行趋势性描述及差异性分析。将住院总费用与时间、性别、年龄、病种类别及手术情况进行单因素分析后,具有统计学差异的因素再行多因素分析。

2 结 果

2.12018-2020年CD住院患者费用构成情况比较 CD患者住院总费用中位数6 540.0元,其中手术费中位数最高,为7 292.3元。住院费用前3项依次为材料费、药费和检验检查费。见表1。

表1 2018-2020年CD住院患者费用构成情况(元)

2.2手术治疗情况 本研究共21例患者接受手术治疗,病例数逐年增长,2019-2020年由9例增至12例。其中,以核心病种居多15例(71.4%),综合病种6例(28.6%);非费用偏差病例10例(47.6%),>2倍费用偏差病例9例(42.9%),≤50%费用偏差病例2例(9.5%)。分析发现,>2倍费用偏差病例中4例(44.4%)为综合病种。

2.3DIP政策相关指标基本情况 CD患者例均分值逐年升高,由368.9分升至814.7分,增幅达120.8%。病例组合指数(CMI)从0.331升至0.765,增幅达131.1%。2019-2020年非费用偏差病例数剧增,占比达94.5%,<50%费用偏差病例数明显下降,差异有统计学意义(χ2=307.202,P<0.001)。见图1、2。

图1 2018-2020年CD例均得分及CMI值变化情况

图2 2018-2020年CD住院费用偏差病例变化情况

2.4前3项住院费用逐年变化情况比较 结果显示,检验检查费中位数在2018-2019年呈增长趋势,同比增长25.7%;2019-2020年增长基本不变,逐年由54.8%降至33.0%。2018-2020年中位数比较,差异均有统计学意义(Z=30.19,P<0.001)。人均检验检查费占比由59.4%降至27.5%。

药费中位数及其占比逐年增高,2018-2019年药费中位数同比增长近170倍;2019-2020年增长迅猛,同比增长高达3 000倍,占比由12.3%增长至47.2%。2018、2019年的中位数分别与2020年比较,差异均有统计学意义(Z= 332.09,P<0.001);材料费中位数先降后升,由13.6%升至16.6%,再降至8.8%。2018、2019年的中位数分别与2020年比较,差异均有统计学意义(Z=19.69,P<0.001)。人均材料费占比由7.4%升至7.5%,再降至2.9%。见表2、图3。

图3 2018-2020 CD住院患者费用构成条图

表2 2018-2020年前3项住院费用变化情况比较(元)

2.5住院总费用单因素分析 年份、年龄、病种类别和手术情况对住院总费用有影响(Z=148.466、10.620、4.110、6.505,P<0.05),2020年住院总费用中位数最高,40～<60岁、综合病种、接受手术治疗患者的住院总费用中位数较高。不同年龄组与CD患者所获实际分值比较,差异有统计学意义(Z=9.244、P=0.026)。两两比较后,40～<60岁组所获分值平均值为378.7,高于19～<40岁组的317.2(Z=-2.945、P=0.019)。见表3。

表3 住院总费用单因素分析

2.6住院总费用多因素分析 以住院总费用中位数为阈值,将研究对象分为低负担组和高负担组。将单因素分析有意义的变量作为自变量纳入logistic多因素回归模型中进行分析(R2=0.325,χ2=183.405,P<0.001)。结果显示,2020年、接受手术治疗分别与住院费用高负担发生风险呈正相关。见表4。

表4 住院总费用多因素分析

3 讨 论

3.1控费效果较理想,药费管控阻力仍较大 本研究结果显示,多项住院费用平均水平逐年升高,尤其是药费。考虑原因如下:(1)检验检查费的增长可能与疾病诊疗需求有关。目前CD常规检查包括结肠镜检查和黏膜组织活检,属于疾病诊断和复查的重要项目[8]。基于就诊人数逐年增加的情况,2018-2019年检验检查平均费用的增长可能与疾病临床诊疗增加有关。2019-2020年检验检查平均费用基本不变,人均费用占比在2020年降至27.5%,提示检验检查费控制较好,可能与广东省卫健委在2010年下发,2020年1月完善的同级医疗机构检查检验结果互认有关[9]。(2)药费剧增与营养制剂使用或新型生物制剂上市有关。近年来,营养制剂因疗效佳、不良反应少、预后更佳的特点,逐渐成为CD治疗临床首选用药[10]。但因其价格昂贵,故不排除平均药费剧增来源于患者营养制剂使用增加。此外,药费剧增还可能与2019-2020年国内上市的新型生物制剂有关,如乌司奴单抗(喜达诺)[11]。相比于传统使用的抗TNF-α抑制剂,乌司奴单抗具有起效快、疗效显著和安全性高的优势。在治疗传统药物或抗肿瘤坏死因子α治疗失败的中、重度CD中发挥重要作用[12]。但因其在2022年前还未纳入医保,治疗费用昂贵[13]。考虑新冠感染疫情影响下,2020年CD住院患者人数仍增长,加之2019、2020年医院收治患者病情较重或复杂患者增多,检验检查平均费用未有显著增加趋势及2020年住院患者发生费用高负担的情况,可推测药费的剧增可能与患者对新型生物制剂使用增加有关。(3)材料费的控制与广州市2018年底全面取消耗材加成政策有关。在手术人次逐年递增情况下,2018-2019年材料平均费用呈负向增长,人均费用占比在2020年降至2.9%,提示耗材控制较好。与刘梦灵等[14]的研究结果相似。

3.2积极践行分级诊疗,重视健康管理建设 本研究结果显示,2019-2020年本院<50%费用偏差病例数显著下降。可能与优化诊疗流程,严格把关住院收治标准,引导患者门诊治疗有关。为应对随之而来的门诊费用高负担,广东省自2021年1月1日起正式将CD纳入门诊特定病种管理,方便患者门诊就医,减轻医疗费用负担。另外,考虑到<50%费用偏差病例多为简单病例,故不排除在2019年底广州医疗保障局下发的关于修订DIP病种分值表及定点医疗机构权重系数确定规则等相关通知后,积极响应文件精神,加强践行分级诊疗,引导简单病种下沉,将有限资源利用在难度值较高的病种上[15]。

为进一步促进分级诊疗,建议医保部门继续完善基层医疗机构医保待遇补偿,积极引导常见病、多发病、康复期及轻症病种下沉。各医疗机构应持续加强医联体建设,重视CD患者出院后健康管理,构建医院-社区-家庭健康管理模式。有研究表明,“互联网+”CD居家护理APP有利于CD病患者健康管理[16]。而且,医护人员的个体化、持续性的护理可提高CD患者经鼻饲家庭肠内营养自我管理的依从性[17]。故应充分利用媒介力量,优化护理模式,加强社区健康管理建设,减少患者不必要住院次数,以减轻经济负担。

3.3重视病种结构优化,不断完善DIP政策 CMI=医院所有病例总分值÷总例数÷1 000,反映收治疾病疑难危重度,与医疗资源消耗呈正相关。本研究显示,本院2018-2020年例均分值及CMI值逐年升高,提示本院较充分利用医疗资源,倾向于收治疑难杂症,较好的回归三甲医院地位[18]。结合2019-2020年费用偏差病例占比变化情况,考虑CMI值剧增的主要原因是50%以下费用偏差病例占比减少,而医疗资源消耗相对较多的患者增加所致。再次印证了病种结构优化有助于提升CMI值[19]。在DIP政策中通常会使用“分值”的大小来间接反映医疗资源消耗程度。本研究发现,40～<60岁人群获得分值最高,提示该阶段人群患病较重,消耗医疗资源较多。此类人群多为家庭经济主要来源的劳动者,其身心负担不言而喻。为减轻患者经济负担,可向其积极宣传普惠型商业补充医疗保险,如广州“穗岁康”,以充分发挥多层医疗保障作用。

多因素分析显示,年龄不是CD患者住院费用影响因素,而接受手术治疗会增加患者住院费用高负担,与相关研究结果一致[5]。手术治疗是CD患者重要治疗方式之一,即便目前医疗技术飞速发展,但仍有约1/3确诊患者在5年内需接受手术治疗[20]。有研究表明,开展日间手术可有效减轻患者住院费用,加快病床轮转,提高患者收治率,间接优化病种结构,故医疗机构应基于医疗技术探寻CD患者行日间手术的可能[21]。

深入分析发现,手术病例数逐年增加,其>2倍费用偏差病例中44.4%为综合病种。目前,国家医保局DIP技术规范指出综合病种应依据治疗方式聚类组合[22],而本市综合病种的处理方式,仅将<15例病例数的病种聚类于一个大的综合病种组,不再细分。这种组别往往涉及病种范围广泛,治疗方式大不相同,但却赋予同一分值水平。此类处理形式无法很好反映患者真实病况,更无法保障特殊患者利益,甚至会使医疗机构承担经济风险[23]。因此,提高核心病种入组率,降低综合病种比例,对综合病种的精细化分层以精准赋值是有必要的。

本研究以CD为例展开分析,基于DIP政策的大背景,本院在2018-2020年的住院费用管控基本符合政策导向,但药费管控阻力较大,未来针对CD患者的药物研制及用药保障可进一步降低药费管控阻力。医院应积极落实分级诊疗,优化病种结构,探寻日间手术可行性,做好患者出院后健康管理,减少不必要经济负担。DIP政策需持续完善综合病种分组管理,及时更新入组病种。本研究不足之处在于未能获得患者详细用药信息,且仅对一家三甲医院CD住院费用相关资料进行分析。希望以后可开展更大范围研究,纳入更多不同级别医院数据,收集更多患者详细用药信息进行分析,以进一步探索DIP政策实施效果。