电视胸腔镜下纵膈肿瘤切除围术期护理敏感指标体系的构建

刘 霞，杨 洋，邹凤宇

郑州大学第一附属医院，河南 450000

纵膈肿瘤是发生在纵隔内多种肿瘤的统称，临床上可表现为因肿瘤压迫神经所导致的神经系统症状和胸痛、胸闷等呼吸道症状等[1]。在成年病人中，纵隔肿瘤多为良性，外科手术切除仍是目前治疗纵膈肿瘤的主要方式，传统的纵膈肿瘤切除术为开放性手术，对机体造成的创伤较大，术中出血量多，不利于术后恢复。20 世纪90 年代，电视胸腔镜技术传入我国，之后的几十年，电视胸腔镜技术因其独特的优势逐渐代替了传统的开胸手术，广泛应用于胸外科的各类手术中[2-3]。目前，该技术在我国已经十分成熟，但是大多医护人员关注的焦点问题多是该技术对肿瘤病人的近远期疗效、术后并发症及预后情况[4-5]，使用该技术进行肿瘤切除围术期高质量护理的研究却极其有限。

在医院的整体服务质量管理中，护理质量是重要的组成部分，评价护理质量则是协调和控制护理过程，规范护理服务的核心要素[6-7]。《全国护理事业发展规划（2016—2020 年）》强调，要建立完善的护理质量控制和持续改进机制，不断提高护理工作质量，凸显了护理质量控制的重要性[8]。目前，国内虽有少数专科护理质量敏感指标体系[9-10]，但尚未检索到胸腔镜下纵膈肿瘤切除围术期护理质量的评价体系，因此，本研究查阅大量文献，构建电视胸腔镜下纵膈肿瘤切除围术期护理敏感指标体系，旨在为该手术的护理质量持续改进提供参考。

1 研究方法

1.1 文献检索

2022 年6 月—10 月，研究小组成员在万方数据库、中国知网、维普数据库、美国生物医学文献数据库（PubMed）、科学引文索引数据库（Web of Science）、the Cochrane Library、护理学及医学相关文献累计索引（Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature，CINAHL）、中国生物医学文献数据库（Chinese Biomedical Literature Database，CBM）、美国护理质量指标国家数据库（National Database of Nursing Quality Indicators，NDNQI）及指南网站，如美国 国 立 临 床 诊 疗 指 南（National Guideline Clearinghouse，NGC）官网等国内外各大数据库中检索关于电视胸腔镜围术期专科护理质量的文献。英文检索 词：“TV thoracoscope”“thoracoscope”“mediastinal tumor resection”“mediastinal tumor resection under thoracoscope”“nursing quality”“quality management”“nursing quality evaluation”“quality control”“quality evaluation”“sensitive indicators”；中文检索词：“电视胸腔镜”“胸腔镜”“纵膈肿瘤切除”“胸腔镜下纵膈肿瘤切除”“护理质量”“质量管理”“护理质量评价”“质量控制”“质量评价”“敏感指标”，检索时限为建库至2022年10 月。共检索到相关文献843 篇， 排除视频文献、会议论文、重复发表、数据不完整或明显有误及研究方法有缺陷等的文献，然后再将剩余文献进行标题、摘要及全文滤过，最终纳入文献28 篇。

1.2 半结构式访谈

对我院胸外科3 名医生（1 名副主任医师，2 名主任医师）、7 名手术室护理人员（5 名主管护师，2 名副主任护师）及1 名护士长（副主任护师），共11 名医护人员进行访谈，对医生的访谈内容主要包括：1）你认为术中哪些环节是影响病人术后恢复的重要因素？2）您认为术中需要和护士密切配合的地方有哪些关键点？3）你认为术中有哪些指标可以纳入电视胸腔镜下纵膈肿瘤切除围术期护理敏感指标体系？对护士的访谈内容主要包括：1）您认为电视胸腔镜下纵膈肿瘤切除围术期应该注意的护理要点有哪些？2）您认为电视胸腔镜下纵膈肿瘤切除围术期的护理应该以什么为主线？3）您认为影响病人术后恢复的因素有哪些？每次访谈需要做好记录，同时也可以使用录音笔或手机录音的形式，以便后期核实。访谈结束后对其录音进行整理、归类、分析，通过半结构式访谈筛选出部分指标，这部分指标多与临床结合比较紧密，合理性和适用性均较高。

1.3 院内专家会议法

通过院内会议对初步筛选出来的指标进行论证，保留更科学、合理的评价指标。选取在我院胸外科护理岗位工作8 年以上的一线护理人员组成会议小组，对初步筛选出来的指标进行集中讨论，讨论的内容主要包括：1）这些指标有没有需要删除的？2）这些指标有没有说法不同，但实质内容是重复，需要合并的？3）这些指标中有没有描述不专业，需要更改为专业术语的？4）这些指标中有没有需要精简的？5）有没有其他漏掉的指标，是需要增加的？由专门的1 名研究人员负责会议记录，散会之后小组成员对会议内容进行梳理和汇总，形成电视胸腔镜下纵膈肿瘤切除围术期护理敏感指标体系初稿，并以此为基础编制函询问卷，进行下一步德尔菲专家函询。

1.4 德尔菲专家函询法

1.4.1 遴选函询专家

根据德尔菲专家遴选要求，所选取的函询专家在本领域应有一定的权威性和代表性，无论理论知识水平还是临床实践经验均应非常丰富，一般以10～15 人为宜。纳入标准：1）副高级及以上职称；2）在三级甲等医院胸外科一线护理或管理岗位工作8 年以上；3）思维和判断能力较强，在胸外科或护理领域有一定的权威性和代表性。排除对本研究积极性不高或对本研究内容不熟悉的专家。

1.4.2 编制函询问卷

经过半结构式访谈和院内专家会议法，本研究以“结构-过程-结果”三维质量评价模型为基础框架，初步形成第1 轮函询问卷。内容主要包括3 部分：1）问卷说明，写明研究目的和意义、前期研究的过程、主要内容及结果阐述；2）正文部分，包括初步形成的评价指标及赋值说明，非常重要计5 分，不重要计1 分，每个指标后均有修改意见栏，专家可表述自己的意见和观点；3）专家情况调查表。

1.4.3 进行专家函询

按照德尔菲法，需要进行连续2轮函询。通过E-mail或微信向每位专家发送函询问卷，要求1 周内返回。问卷回收后，研究者对问卷结果进行汇总和分析，删除变异系数（CV）＞0.25 和重要性评分＜3.5 分的指标，对重要性评分≥3.5 分及变异系数≤0.25 的指标进行讨论和修改，形成第2 轮函询，再次发送给专家，要求1周内返回。为了避免偏倚，2 轮函询间隔15～20 d 为宜。2 轮函询结束后，研究者对2 次函询的结果进行整理，根据指标的重要性评分、变异系数及修改意见对指标进行删减或修订。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件进行数据统计分析，用问卷回收率表示专家积极系数；用专家权威系数（Cr）表示专家的权威性，专家权威系数越大，表示函询专家的权威性越高，通常专家权威系数＞0.7 表示专家的权威性高；用变异系数表示函询专家的意见集中程度，变异系数越小，说明函询专家的意见集中程度越高，一般要求变异系数≤0.25；用指标的肯德尔协调系数表示专家的协调程度，肯德尔协调系数越大，代表函询专家意见的协调程度越高。指标的重要性用均数±标准差（±s）表示，各项指标的权重系数通过层次分析法计算，首先建立层次结构模型，然后根据指标的重要性评分确定Saaty 标度，构建判断矩阵，最后进行层次排序和一致性检验以确定各项指标的权重，以α=0.05 为检验水准。

2 结果

2.1 函询专家一般资料及其权威性和积极性

第1 轮函询共发14 份问卷，回收12 份，回收率85.71%。12 名专家分别来自我国10 所三级甲等综合医院，其中男7 人，女5 人；年龄：40～＜50 岁2 人，≥50岁10 人；博士6 人，硕士6 人；副主任护师5 人，主任护师7 人；工作时间9～27 年，其中＜15 年7 人，≥15 年5人。第2 轮共发放12 份函询问卷，全部回收，有效回收率100.00%，说明函询专家的积极性高。第2 轮函询专家权威系数为0.897，说明函询专家在该领域的权威性高。

2.2 2 轮函询专家的意见集中程度及协调性

2 轮函询各指标的重要性评分分别为3.89～5.00分和4.23～5.00 分，变异系数均＜0.20，提示2 轮函询专家的意见集中度较高；2 轮函询的肯德尔协调系数分别为0.714 和0.825（P＜0.05），说明2 轮函询专家意见的协调性好。

2.3 第1 轮函询结果

第1 轮函询问卷中9 名专家提出8 条修改意见（其中2 名专家提出1 条相同的修改意见），包括删除1 项，修改3 项，增加4 项。删除“住院时间”（变异系数＞0.25）。修改：“膈神经保护合格率”细化为“术中膈神经保护措施及制度”和“术中膈神经保护合格率”；“胸腔引流管日常护理合格率”修改为“术后胸腔引流管的日常护理及引流管的放液速度是否达标”；“术后肺功能康复合格率”修改为“术后肺功能康复指导及训练合格率”。增加4 项：“术前肺功能评估准确率”“术后引流瓶位置摆放是否达标”“术后引流管拔除时机掌握准确度”“术后指导病人有效咳嗽和排痰合格率”。具体修改建议及原因分析见表1。

2.4 电视胸腔镜下纵膈肿瘤切除围术期护理敏感指标体系内容

经过连续2 轮的专家函询，最终构建的电视胸腔镜下纵膈肿瘤切除围术期护理敏感指标体系，包括3个一级指标、8 个二级指标、46 个三级指标，所有指标的重要性均分＞4.0 分，变异系数均＜0.20，其中过程指标的权重值最大（0.673），详见表2。

表2 电视胸腔镜下纵膈肿瘤切除围术期护理敏感指标体系内容及权重

3 讨论

3.1 电视胸腔镜下纵膈肿瘤切除围术期护理敏感指标体系构建的必要性

电视胸腔镜下纵膈肿瘤切除因其独特的优势已成为目前纵膈肿瘤的首选治疗方法，然而由于膈神经损伤及术后肺部相关并发症发病率较高，因此，围术期的高质量护理显得尤为重要[11-12]。近年来，护理质量敏感指标已经广泛应用于临床护理实践工作的监测及护理质量的持续改进中，其重要性也日渐明显[13]。然而，目前国内外尚未检索到胸腔镜下纵膈肿瘤切除相关护理敏感指标的研究，故本研究构建的电视胸腔镜下纵膈肿瘤切除围术期护理敏感指标体系是必要的，有利于临床科学、合理、积极地评价胸腔镜纵膈肿瘤切除的专科护理质量，促进其护理质量的持续改进。

3.2 构建的电视胸腔镜下纵膈肿瘤切除围术期护理敏感指标体系的科学性和可靠性

本研究在构建该护理敏感指标体系前，查阅了大量国内外文献，结合临床实践中存在的问题及相关经验，经过对相关人员的半结构式访谈和院内专家会议法筛选初步的评价指标，随后按照德尔菲专家函询法的标准和要求实施连续2 轮专家函询，遴选合格的函询专家是建立科学、合理、全面评价指标体系的关键[14-15]。本研究基于专家对研究问题的熟悉程度、权威性、积极性，并结合专家的自身学识、临床经验和理论知识等综合评估，最终筛选出在国内10 所三级甲等综合医院胸外科一线护理或管理岗位工作时间9 年以上的12 名专家进行函询，第2 轮函询专家的专家权威系数为0.897，问卷回收率100.00%，说明函询专家在该领域的权威性和对本研究的积极性均很高，函询结果可靠。本研究第2 轮函询各指标的重要性为4.23～5.00 分，变异系数均＜0.20，且2 轮函询的肯德尔协调系数均有统计学意义，说明2 轮函询专家意见的协调性及专家意见的集中程度均较高。由此认为，本研究构建的电视胸腔镜下纵膈肿瘤切除围术期护理敏感指标体系科学、可靠。

3.3 电视胸腔镜下纵膈肿瘤切除围术期护理敏感指标体系内容分析

经过连续2 轮的专家函询，最终构建的电视胸腔镜下纵膈肿瘤切除围术期护理敏感指标体系包括3 个一级指标、8 个二级指标、46 个三级指标，所有指标的重要性均＞4.0 分，变异系数均＜0.20，且过程指标的权重最大（0.673）。过程指标的三级指标中权重最大的为术中膈神经保护合格率（0.046），这是因为电视胸腔镜下纵膈肿瘤切除过程中可造成膈神经损伤，膈神经解剖位置不清、热辐射损伤、神经组织和营养血管损伤、对局部膈肌刺激不够警觉、术中或术后支持治疗不全面等因素均可导致膈神经损伤[16-18]，所以制定相关的预防膈神经损伤措施，并要求术者及其参与者严格执行，对降低术中膈神经损伤风险有重要意义，也是控制并降低膈神经损伤发生率、提高护理质量的关键；其次为术前肺功能评估准确率（0.039），这是因为术前完善肺功能检查是确定病人是否能够耐受全身麻醉下整个手术过程中的单肺通气，这也是该手术能够实施的前提[19-20]。术后护理9 个三级指标的权重为0.020～0.029，差距不大，说明术后护理的每个环节均是非常重要的。

4 小结

本研究构建的电视胸腔镜下纵膈肿瘤切除围术期护理敏感指标体系科学、可靠，筛选出的评价指标可系统地为胸外科专科护理质量的持续改进提供依据。然而，在查阅国内外大量文献后，发现目前关于使用电视胸腔镜进行纵膈肿瘤切除的围术期高质量护理研究极其有限，也没有相关的护理指南或共识，这或许对本研究指标的筛选有一定影响；此外，受获得函询专家联系方式的限制，本研究纳入的专家有限。下一步计划将该指标体系应用于临床实践，在临床实践中不断完善指标体系内容，以构建更完善、更科学的护理质量评价体系，促进专科护理质量的提升。