维持性血液透析老年病人衰弱现状及影响因素

朱 珠，王欣欣，李 萍，柴冬雪，栾 伟*

1.上海中医药大学附属曙光医院，上海 201203；2.上海交通大学；3.上海交通大学医学院附属仁济医院

据统计，我国慢性肾脏病病人约1.2 亿例，其中，约200 万例病人进展至终末期肾病（end-stage renal disease,ESRD），必须进行肾脏替代治疗[1-2]。维持性血液透析（maintenance hemodialysis,MHD）作为当前主要的替代治疗方式[3]，占同期血液透析病人的60%左右[4]。衰弱（frailty)指在应激事件之后，个体出现内在稳定性下降、脆弱性增加的临床综合征，其会增加包括跌倒、谵妄和残疾等不良后果发生风险，也能反映老年人机体健康水平的异质性[5-6]。衰弱是老年人常见并发症之一，但目前该领域针对国内维持性血液透析老年病人相关研究较少。了解维持性血液透析老年病人衰弱现状及其影响因素，并采取有效干预措施有利于减少病人不良结局发生率，从而减轻家庭照护负担，降低医疗风险，提高生活质量[7-8]。本研究旨在分析维持性血液透析老年病人衰弱现状及其影响因素，为进一步制定针对性的干预策略提供参考。

1 对象与方法

1.1 调查对象

采用便利抽样法，选取2022 年1 月-4 月上海市不同区县4 所三级甲等综合医院血液净化中心的维持性血液透析老年病人及其家庭照顾者作为研究对象。病人纳入标准：1）病人年龄≥60 岁，诊断为终末期肾脏病尿毒症，即血肌酐＞707 μmol/L,或肌酐清除率＜15 mL/min,24 h 尿量＜400 mL；2）病人有一定阅读能力和语言表达能力，能配合完成问卷调查；3）知情同意，自愿参加本研究；4）血液透析治疗≥3 个月；5）每周透析3 次，每次3～4 h；6）病情相对稳定。排除标准：1）有严重并发症，伴心、肝等重要脏器功能障碍；2）无自主行为能力；3）不配合调查或沟通。家庭照顾者纳入标准：1）年龄≥18 岁；2）照顾病人时间≥1 个月、承担病人绝大部分照顾任务或花费最多时间者；3）有一定阅读能力和语言表达能力，能完成问卷调查。排除存在金钱支付雇佣关系的主要照顾者。根据多因素分析,样本量至少为维度数的10 倍，且考虑到10%～20%的样本流失，至少需要纳入187 例。本研究获上海交通大学医学院附属仁济医院批准，编号：RA-2021-465。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表

包括维持性血液透析老年病人年龄、性别、文化程度、身高、体重、透析龄、血管通路、婚姻状况、支付方式、收入情况、出行方式、来院方式、有无基础疾病、有无血透合并症及与主要家庭照顾者关系等。

1.2.2 蒂尔堡衰弱指标量表（Tilburg Frailty Indicator，TFI）

采用TFI 评估维持性血液透析老年病人衰弱状况，该量表由荷兰学者Gobbens 等[9]开发，属于标准化的自我报告式问卷，包括躯体生理衰弱（8 个条目）、心理衰弱（4 个条目）、社会衰弱（3 个条目）3 个维度，共15个条目，其中条目1～8、条目12～13、条目15 为二分类计分法，其余条目为S 分类计分法，依据转化标准划分为二分类得分，计0、1 分。条目1、条目12、条目15 为反向计分，总分15 分，≥5 分为衰弱，得分越高，说明研究对象的衰弱程度越高,量表的Cronbach's α 系数为0.73。

1.2.3 家庭照顾者相关生活质量量表（Care-Related Quality of Life，Carer QoL）

采用张月华[10]翻译的中文版的Carer QoL 量表评估家庭照顾者生活质量，该量表包括评估照顾者负担的Carer Qol-7D和照顾者一般生活质量的Carer Qol-VAS。Carer Qol-7D 包括关系问题、心理健康问题、日常活动问题、经济问题、身体健康问题、成就感和支持7 个维度，前5 个维度为负向计分，后2 个维度为正向计分，“没有”“有一些”“有很多”分别计2、1、0 分，得分越高，表示生活质量越高。Carer Qol-VAS 是通过视觉模拟标尺评估照顾者目前的快乐程度，标尺共11 个刻度，0分表示完全不快乐，10 分表示非常快乐。

1.2.4 社会支持评定量表

采用肖水源[11]设计的社会支持评定量表评价家庭照顾者的社会支持水平，该量表包括客观支持（3 个条目）、主观支持（4 个条目）和对社会支持的利用度（3 个条目）3 个维度，共10 个条目。总分为12～64 分,总分≤22 分为低水平,＞22～44 分为中度水平，＞44 分表示较高水平的社会支持。得分越高,表示社会支持越好。

1.3 资料收集方法

在院透析治疗期间征得被调查者知情同意后发放问卷，可独立完成者自行填写，不能独立作答者，由其家庭照顾者辅助完成，核对无误后当场收回。共发放260 份问卷，回收有效问卷248 份，有效回收率为95.38%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件整理和分析数据，一般资料使用描述性统计分析，变量间相关性检验采用Pearson相关性分析；单因素分析采用χ2检验；采用Logistic 回归分析维持性血液透析老年病人衰弱发生的危险因素，检验水准α=0.05，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 维持性血液透析老年病人一般资料

248 例病人中，男138 例，女110 例；年龄（72.98±10.66）岁；透析时间（56.36±51.79）个月；血液透析血管通路中动静脉内瘘218 例，中心静脉导管30 例；223例病人有大病医保；199 例有基础慢性病。

2.2 维持性血液透析老年病人TFI 得分

167 例维持性血液透析老年病人TFI 得分≥5 分，衰弱发生率为67.34%；248 例维持性血液透析老年病人衰弱得分为（6.480±3.339）分，详见表1。

表1 248 例维持性血液透析老年病人TFI 总分及各维度得分（xˉ±s） 单位：分

2.3 维持性血液透析老年病人衰弱状况影响因素的单因素分析

根据衰弱评分，将病人分为无衰弱组和衰弱组。以病人衰弱状况（衰弱、无衰弱）作为二分类变量进行单因素分析，结果显示，不同年龄、文化程度、月收入、出行方式、来院方式、合并症、病人家庭照顾者除病人外需照顾他人、家庭照顾者生活质量和社会支持水平的病人，衰弱状况不同（P＜0.05），详见表2。

表2 维持性血液透析老年病人衰弱状况的单因素分析（n=248） 单位：例

2.4 维持性血液透析老年病人衰弱情况与其家庭照顾者生活质量的相关性

结果显示，规律血液透析老年病人的衰弱情况与其家庭照顾者的生活质量及社会支持呈负相关（P＜0.05），家庭照顾者的生活质量及社会支持呈正相关（P＜0.05），详见表3。

表3 维持性血液透析老年病人的身体衰弱情况与其家庭照顾者生活质量的相关性（r 值）

2.5 维持性血液透析老年病人衰弱影响因素的多因素分析

以病人衰弱状况作为二分类变量（衰弱，无衰弱）,将单因素分析中有意义的变量及与病人TFI 总分相关的照顾者社会支持评定量表总分及家庭照顾者相关生活质量量表总分为自变量。进行Logistic 回归分析。结果显示，病人月收入、出行方式、合并症、家庭照顾者除病人外是否需照顾他人、家庭照顾者相关生活质量量表得分及社会支持评定量表得分是维持性血液透析老年病人衰弱发生的独立危险因素，详见表4、表5。

表4 变量赋值情况

表5 维持性血液透析老年病人衰弱影响因素的Logistic 回归分析

3 讨论

3.1 维持性血液透析老年病人衰弱发病率较高

本研究中维持性血液透析老年病人男138 例、女110 例；透析龄为（56.36±51.79）个月；血液透析血管通路中动静脉内瘘218 例；223 例病人有大病医保；199例有基础病；家庭主要照顾者多以配偶、子女或子女配偶为主；绝大多数病人与照顾者同住。病人TFI 得分为（6.480±3.339）分，衰弱发生率为67.34%，高于周雨婷等[12-14]研究中衰弱发生率，与叶丽钦等[15]对维持性血液透析老年病人的衰弱发生率（68.8%）接近，可能与各研究使用量表及样本量不同有关。本研究高于多项研究中关于社区老年人及患有高血压、糖尿病等老年慢性病病人的衰弱发生率[8,16-19]，提示应进一步研究其发生衰弱的影响因素，为制定有效的干预方案提供更科学的证据，改善并提高维持性血液透析老年病人的预后及生活质量。

3.2 维持性血液透析老年病人衰弱的影响因素

本研究结果显示，维持性血液透析老年病人的年龄、文化程度、月收入、出行方式、来院方式、有无合并高磷血症、病人的主要家庭照顾者是否需要照顾他人、家庭照顾者相关生活质量和社会支持水平不同，衰弱发生率不同（P＜0.05），其衰弱情况与家庭照顾者生活质量和社会支持水平均呈负相关，即家庭照顾者的生活质量及社会支持水平越高，病人的衰弱程度越低。多因素分析结果显示，月收入低、不能自己独立出行、合并高磷血症，家庭照顾者除病人外需要照顾其他人是维持性血液透析老年病人衰弱发生的独立危险因素，家庭照顾者生活质量和社会支持是其保护因素，能够减少病人衰弱的发生。

3.2.1 病人因素

本研究结果显示，高龄、合并慢性病、月收入、文化程度均为维持性血液透析老年病人衰弱发生的危险因素，与多项研究[12.14]结果类似,原因可能为随着年龄增长，脑组织逐渐萎缩[19]，而衰弱和认知功能都与年龄相关的衰退存在相互作用关系[20]。研究显示，合并慢性病，如高血压，糖尿病均为维持性血液透析病人发生透析低血压的独立危险因素[21],提示医护人员应加强对维持性血液透析老年病人血压、血糖的管理。维持性血液透析老年病人年龄逐渐增长，自身经济来源有限，家庭照顾负担逐年加重[22]，本研究中223 例病人享有上海市基本医疗大病医保，可减轻其经济负担。部分维持性血液透析老年病人依从性差，且研究显示低学历的维持性血液透析病人抑郁发生率明显升高[23]，故建议医务人员需要格外关注受教育程度低的老年病人，为其提供个性化健康教育。

3.2.2 家庭照顾者因素

本研究结果显示，家庭照顾者除病人外需要照顾他人是维持性血液透析老年病人衰弱发生的独立危险因素。大部分的血液透析病人需要照顾者提供长期照顾[24],照顾者在血液透析病人疾病管理、护理和提高生活质量方面发挥着关键作用[25]，本研究中71 名家庭照顾者除照顾维持性血液透析老年病人外还需要照顾其他人。本研究结果亦显示，家庭照顾者生活质量和社会支持水平是维持性血液透析老年病人衰弱发生的保护因素，能够减少病人衰弱的发生。提示对维持性血液透析老年病人家庭照顾者的生活质量及社会支持水平进行有效干预，可减缓衰弱发生或减轻衰弱程度，从而提高维持性血液透析老年病人生活质量[15]。

3.2.3 社会支持系统

本研究结果显示，家属照顾负担和社会支持水平与维持性血液透析老年病人衰弱发生率密切相关。我国维持性血液透析老年病人社会支持系统需不断完善。不断完善现有基本医疗保险制度[26]，融合商业保险，为维持性血液透析老年病人提供长期居家照护、就诊转运、居家血液透析设备租赁等社会化服务。加大对社区居家血液透析和独立血液透析中心开设的投入，重视“全科-专科（肾脏血透专科）结合型家庭医生”和社区血液透析专科护士培养，对家庭照顾者和护理员（护工）开展专业照护知识和技能培训；提供“喘息服务”和心理支持，组建专病家属病友会社团，增加照顾者交流沟通等[27-29]，多项并举，以达到减轻家属照顾负担、降低维持性血液透析老年病人衰弱发生率、提高维持性血液透析老年病人生活质量和延长生存寿命的目的。

4 小结

综上所述，规律血液透析老年病人衰弱发生率较高，高龄、月收入低、不能自己独立出行、合并高磷血症，家庭照顾者除病人外需要照顾其他人是维持性血液透析老年病人衰弱发生的独立危险因素，家庭照顾者生活质量和社会支持是保护因素，能够减少病人衰弱的发生。提示医务人员应重视维持性血液透析老年病人衰弱的早期筛查，针对相关危险因素采取干预措施，从而减少或延缓病人发生衰弱，提高病人的预后和生活质量。本研究存在一定局限性，本研究4 所综合医院均位于上海市，未来可考虑开展多中心研究，以丰富研究结论，健全适用于我国本土的社会支持体系。