斯金纳健康教育结合ABC 情绪管理在中老年高血压病人中的应用

王红磊，常 虹，裴雪琴，由淑萍*

1.新疆医科大学护理学院，新疆 830054；2.新疆医科大学附属第一医院

高血压是中老年人常患的慢性病之一。袁姣等[1]研究发现，我国45 岁及以上人群高血压患病率明显高于其他年龄组。中老年人的记忆、认知能力减退直接增加了其获取知识的难度，导致其疾病自我管理行为欠缺[2]。我国健康教育过程中普遍忽略了个体差异性，进而影响健康教育效果。美国心理学家斯金纳提出的程序教学法和强化理论[3]，有助于提升病人的自主能力，强化良好的健康行为。通过护患双方互动、交流及反馈共同制定符合中老年人认知特点的健康教育方案，使中老年高血压病人更易吸收并掌握知识。高血压作为一种典型的身心疾病，情绪的异常与疾病的发生、发展密切相关，不良情绪易导致病人学习动力不足，不利于健康教育活动的开展[4]。美国心理学家埃利斯提出了情绪ABC 心理学理论，该理论认为个体产生负性情绪(C)并非由应激源(A)直接触发，而是个体针对事件本身产生不合理的认知与信念(B)引起的[5]。研究表明，ABC 情绪管理在负性情绪的干预等方面有一定作用[6-8]。基于此，本研究在斯金纳健康教育的基础上结合ABC 情绪管理，取得了良好的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用方便抽样法，选取2021 年1 月—2022 年4 月某三级甲等医院收治的220 例中老年高血压住院病人作为研究对象。根据住院时间先后顺序进行分组，采用单盲法将研究对象分为对照组和试验组，各110 例。为排除季节因素干扰，以2021 年1 月—2021 年4 月收治的中老年高血压病人为对照组；2022 年1 月—2022年4 月收治的中老年高血压病人为试验组。对照组因疾病加重、搬迁至外地导致失访5 例，试验组病人中5例因不能坚持治疗、中途要求退出而造成失访，每组最终纳入105 例病人。纳入标准：1）符合《中国高血压防治指南（2018 年修订版）》[9]中的诊断标准；2）年龄≥45岁的高血压住院病人；3）能进行微信操作。排除标准：1）继发性高血压病人；2）正在或近期参加相关研究者；3）高血压伴严重疾病等无法配合者。两组病人性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，详见表1。

表1 两组高血压病人一般资料比较（n=210） 单位：例

1.2 研究方法

1.2.1 对照组

给予常规健康教育，护士向病人介绍高血压健康管理知识并向其发放高血压健康教育手册，内容包括饮食指导、用药指导、运动指导、血压监测技术、高血压并发症的预防等。于病人出院6 个月内每周进行以电话、微信或面对面的方式进行20～30 min 的随访。

1.2.2 试验组

在对照组健康教育的基础上实施斯金纳健康教育结合ABC 情绪管理模式。将干预过程分为“三阶段、六模块”。“三阶段”包括基础阶段（住院首日至第5 天）、强化阶段（住院第5 天至出院）、自我管理形成阶段（出院后至干预结束）。“六模块”涵盖疾病知识模块、血压管理模块、运动管理模块、体重管理模块、睡眠管理和用药管理模块。干预时间为每日16:00，每次20 min，斯金纳健康教育程序表见表2。护士提前告知病人及家属每阶段的实施流程，取得病人和家属的认同与支持，以帮助病人完成不同学习阶段的内容。

表2 斯金纳健康教育程序表

1.2.2.1 基础阶段

1）介绍环境：护士主动向病人介绍病区环境、人员、规章制度等，消除病人的陌生感。2）病情预警：ABC 情绪管理模式中“A”指诱发性事件。护士告知病人血压增高可能出现的症状及并发症，让病人充分了解自身的病情，帮助其做好心理准备。3）认知纠正：ABC 情绪管理模式中的“B”是诱发事件后产生的信念。如经询问，护士得知病人由于担心长期用药有副作用，未遵医嘱坚持服药而引起头痛，护士及时纠正其错误认知，改善并打消病人焦虑，告知病人遵医嘱服药的重要性，鼓励其积极面对治疗和检查。4）情景预设：ABC 情绪管理模式中的“C”指个体对于应激事件本身引发的情绪及行为反应（本研究指病人因血压增高产生的不良情绪和行为），结合相关视频，让病人设想自身处于某一特定情景（如血压增高引起颅压增高而头痛时可能出现的不良情绪和行为），引导病人表达内心真实感受及应对方式，帮助病人进行认知重建,从知识层面进行整合，有效应对问题的发生。5）制定目标：根据斯金纳健康教育中的自定步调原则，护士协助病人制定该模块学习的完成目标。6）选择模块：护士结合病人的需求、意愿与自身情况，允许病人按照自己的喜好在基础阶段优先挑选一模块进行学习，护士在强化阶段找到与病人上一阶段选择内容相对应的模块，形成一套病人自我管理的养成程序。7）及时反馈：护士在健康教育后对病人进行提问，并根据回答情况作出积极的反馈，如病人回答正确，护士立即给予肯定的态度。对病人回答不正确的问题，护士进行鼓励和重复教学，直至病人掌握为止。8）总结分享：在该阶段健康教育结束后，护士组织病人参加科室组织的病友交流分享会。护士首先展示高血压讨论案例，鼓励病人之间进行交流讨论，讨论结束后，护士鼓励病人踊跃发言，提出自己对疾病的认知困惑与看法，护士就病人发言内容作出评价，及时指出并纠正病人对疾病的认知偏差与错误思维，帮助病人巩固知识并建立健康信念，并增加病友间互评环节，以提高病人的参与度。最后，护士鼓励病人表达与展示自己阶段性学习的感想与收获，护士统一做出总结，对于表现积极的病人进行鼓励。9）调整计划：护士根据病人基础阶段的表现与病人共同调整学习进度，力求病人精准扎实地掌握健康教育内容。

1.2.2.2 强化阶段

1）及时评价：护士通过提问的方式检查病人上一阶段掌握情况，对于不愿自我强化的病人在每完成一个模块后，护士及时给予肯定或奖励，以提升病人克服疾病的信心。2）混合式教育：在讲解模块2、模块3 的内容时，护士提前1 d 在微信群内发放血压测量或降压操作步骤供病人提前学习。线下教育时护士将动作拆解讲解，病人回复示教，护士及时纠正错误，指导病人完全掌握。学习模块6 可采用编演情景剧的方式鼓励病人集体学习，以强化病人对知识的记忆。3）心理护理：当病人健康教育过程中出现的情绪问题时，寻找原因，及时采用ABC 情绪管理模式进行疏导。

1.2.2.3 自我管理形成阶段

1）制定并跟进健康计划：出院时病人在护士的协助下能清晰、明确地制定符合自身的自我管理计划，护士阅读病人的自我管理计划并进行完善，向病人解释完善原因，以取得病人的支持配合。护士监督病人自我管理计划，并以微信、电话的形式跟进，协同家属共同促进病人自我管理行为的养成。2）健康打卡：护士通过微信观察病人每日的餐食、运动步数等，线上针对病人存在的问题给予指导和建议，指导家属每日拍摄病人用餐、运动视频上传至微信群内。3）跟踪随访：护士于病人出院后6 个月内，每周对病人进行20～30 min的微信视频随访。线上解答病人及家属健康管理中存在的疑虑，从中了解病人遇到的困难，倾听病人的健康诉求，并给予及时、有效的解决方案，如老年人在血压测量过程中遇到问题时，对血压测量的规范性给予远程指导。此阶段的心理干预同强化阶段。

1.3 评价指标

1.3.1 一般资料调查表

查阅文献自行设计，包括病人性别、年龄、文化程度等。

1.3.2 血压水平

测量前让病人静坐5～10 min，将病人上臂处于心脏水平位置，由固定研究人员使用水银血压计测量收缩压（SBP）和舒张压（DBP），待第1 次测量结束休息1～2 min 后重复测量，取2 次血压测量值的平均值作为本次测量的血压值；若2 次测得的血压值差距大于5 mmHg，则再间隔1～2 min 测量第3 次血压，计算3次收缩压和舒张压的平均值作为最终血压值[10]

1.3.3 疾病知识水平

采用高血压知识水平量表（Hypertension Knowledge-Level Scale，HK-LS)[11]评价两组高血压病人的知识掌握情况。HK-LS 包括定义、药物治疗情况、服药依从性、生活方式、饮食、并发症6 个维度，共22 个条目。分数越高，表明知识水平越高。总量表的Cronbach's α 系数为0.82，信效度较好。

1.3.4 心理状态

使用自我感受负担量表(Self-Perceived Burden Scale，SPBS)[12]评价两组高血压病人的心理状态，该量表包括3 个维度，共10 个条目，总分10～50 分。SPBS评分＜21 分为无明显自我感受负担，21～30 分为轻度自我感受负担，＞30～40 分为中度自我感受负担，＞40分为重度自我感受负担。该量表的Cronbach's α 系数为0.894。

1.3.5 自我管理行为

采用高血压自我管理行为测评量表（Hypertension Patients Self - Management Behavior Rating Scale，HPSMBRS）[13]评价两组高血压病人的自我管理行为，该量表包括饮食管理（10 个条目）、用药管理(4 个条目)、工作与休息管理（5 个条目）、疾病监测（4 个条目）、情绪管理（7 个条目）、运动管理（3 个条目）6 个维度，共33 个条目，各条目采用Likert 5 级评分法，从不、很少、有时、经常、总是分别计1、2、3、4、5 分，得分越高，表明自我管理行为越好，总量表Cronbach's α系数为0.914。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析。符合正态分布的定量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；定性资料用例数、百分比(%)描述，组间比较采用χ2检验；两组间重复测量数据比较采用二因素重复测量方差分析，若交互效应显著，则进一步行简单效应分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组高血压病人血压水平比较

重复测量方差分析结果显示，不同时间点两组病人的收缩压与舒张压水平比较，组间效应、时间效应、交互效应比较均有统计学意义（P＜0.05）。表明两组病人血压水平都随时间的变化而变化，且两组变化趋势不同。进一步简单效应分析显示，固定分组因素，对照组收缩压在干预3～6 个月内下降明显，在其他时间点下降不明显（P＞0.05）；舒张压在干预1～3 个月内血压下降明显（P＜0.001）；而试验组收缩压和舒张压在各时间点的差异均有统计学意义（P＜0.001），固定时间因素，干预前两组病人的血压水平差异无统计学意义（P＞0.05），干预后试验组降压效果优于对照组（P＜0.001）。详见表3。

表3 两组病人血压水平比较（±s） 单位：mmHg

表3 两组病人血压水平比较（±s） 单位：mmHg

注：收缩压，F 组间=52.470，P＜0.001；F 时间=85.801，P＜0.001；F 交互=12.778，P＜0.001。舒张压，F 组间=65.68，P＜0.001；F 时间=61.784，P＜0.001；F 交互=4.635，P=0.004。

项目收缩压舒张压6 个月144.89±14.18 128.30±11.65 9.263＜0.001 83.31±4.96 76.24±8.13 7.616＜0.001组别对照组试验组t 值P对照组试验组t 值P例数105 105 105 105基线156.96±16.47 156.18±14.10 0.369 0.712 90.66±14.08 90.36±7.85 0.188 0.851 1 个月154.84±14.10 149.10±16.24 2.318 0.023 87.62±5.78 82.96±5.40 6.036＜0.001 3 个月150.40±16.30 140.56±10.52 5.917＜0.001 84.24±5.33 79.28±8.31 5.151＜0.001

2.2 两组病人知识掌握程度比较

重复测量方差分析结果显示，不同时间点两组病人HK-LS 得分比较，组间效应、时间效应和交互效应比较均有统计学意义（P＜0.001）。进一步进行简单效应分析，固定分组因素，两组病人在干预后HK-LS 得分均有明显提高（P＜0.001)，并随着干预时间的延长，两组知识掌握程度均逐渐提高；固定时间因素时，干预前两组HK-LS 得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），干预后试验组的HK-LS 得分高于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.001）。详见表4。

表4 两组病人HK-LS 得分比较（±s） 单位：分

表4 两组病人HK-LS 得分比较（±s） 单位：分

注：F 组间=175.993，P＜0.001；F 时间=531.757，P＜0.001；F 交互=68.936，P＜0.001。

组别对照组试验组t 值P 6 个月13.06±2.66 19.18±2.24-18.048＜0.001例数105 105基线7.88±2.70 7.98±2.38-0.298 0.766 1 个月9.85±2.75 13.51±3.43-8.555＜0.001 3 个月11.67±2.77 17.32±2.73-14.899＜0.001

2.3 两组病人心理状态比较

重复测量方差分析结果显示，不同时间点两组病人SPBS 得分比较，组间效应、时间效应和交互效应比较均有统计学意义(P＜0.001)，见表5。进一步简单效应分析：两组不同时间点SPBS 得分差异有统计学意义(P＜0.001)，随着干预时间的延长，两组SPBS 得分逐渐降低；不同时间点两组比较，干预前两组心理状态比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，干预后试验组SPBS 得分优于对照组，差异有统计学意义(均P＜0.001)。详见表5。

表5 两组病人SPBS 得分比较（±s） 单位：分

表5 两组病人SPBS 得分比较（±s） 单位：分

注：F 组间=68.245，P＜0.001；F 时间=395.448，P＜0.001；F 交互=59.394，P＜0.001。

组别对照组试验组t 值P 6 个月26.96±4.72 21.72±4.84 7.935＜0.001例数105 105基线35.22±5.04 34.87±4.31 0.544 0.587 1 个月31.44±4.31 27.75±5.45 5.431＜0.001 3 个月29.09±4.67 22.41±4.84 10.127＜0.001

2.4 两组病人自我管理行为比较

重复测量方差分析结果显示，时间效应和组间效应比较均有统计学意义，说明随时间的增长，两组干预方法对病人均有影响；不同时间点两组交互作用比较有统计学意义，说明不同的干预方式在不同的时间点对高血压病人知识水平的影响幅度不一致。进一步进行简单效应分析，两组不同时间点HPSMBRS 得分差异有统计学意义（P＜0.001），并随着干预时间的延长，两组HPSMBRS 得分逐渐增加；干预前，两组HPSMBRS 得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），干预后，试验组的HPSMBRS 得分高于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.001）。详见表6。

表6 两组病人HPSMBRS 得分比较（±s） 单位：分

表6 两组病人HPSMBRS 得分比较（±s） 单位：分

注：F 组间=69.434，P＜0.001；F 时间=540.920，P＜0.001；F 交互=113.405，P＜0.001。

组别对照组试验组t 值P 6 个月124.11±13.18 143.77±10.81-11.815＜0.001例数105 105基线106.62±12.28 106.15±14.25 0.254 0.800 1 个月110.18±12.65 126.38±12.42-9.366＜0.001 3 个月121.44±13.03 139.98±12.14-10.668＜0.001

3 讨论

3.1 斯金纳健康教育结合ABC 情绪管理有助于提高高血压病人的知识掌握程度

病人对疾病的认识程度是影响其健康行为的重要因素[14]。在传统的健康教育中，病人通常处于被动接受的一方，护患之间缺乏双向互动，加之中老年病人认知、记忆力减退导致病人知识掌握效率低下。以往以斯金纳健康教学理论构建的干预方案虽重视教学后的反馈情况，但未依据病人的认知、心理特点进行阶段性划分。本研究中护士充分考虑病人每个阶段的心理与行为，将教学过程细化以帮助病人更好地适应自身病情。本研究结果显示，两组病人知识掌握程度随时间的延长而逐步提高，且干预后试验组知识掌握程度优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001），与黄蓓等[15]的研究结果一致。可能是因为在基础阶段，护士通过唤醒病人的风险意识、协助病人设置阶段性目标激发病人的学习动机；使病人优先选择学习自己喜好的部分，提高了病人的主观能动性；在讲解过程中实行分次讲解，通过反馈情况精准跟踪并强化病人存在的薄弱环节，克服了以往健康教育注重知识单向输出的弊端；在此过程中，护士对病人进行持续、及时地正向强化鼓励，增强了病人的配合度；以自定步调原则根据病人的实际掌握情况调整学习内容与进度，进一步探索适合病人的自我管理方案，提高病人的学习效率；利用交流分享会强化病人所学知识，实现经验共享与优势互补。强化阶段在示教、模仿、指导、反馈、评价的健康教育过程与情景模拟中，充分调动病人感官，加深病人对知识的理解。在自我管理形成阶段，护士鼓励病人参与自身健康教育计划的制定，采用护士协助、家属监督的方式，实现知识的整合与内化。

3.2 斯金纳健康教育结合ABC 情绪管理有助于降低病人的血压水平

病人知识水平的提高有助于降低高血压病人的血压，从而起到预防相关并发症发生的效果[16]。本研究中试验组各时间点的血压水平均有显著改变。这可能是因为对照组病人接受传统健康宣教，缺乏有效的监督与指导，病人依从性低，需要长时间分阶段、分步骤实施有针对性的健康教育。本研究结果显示，随着干预时间的延长，试验组血压水平在干预过程中均优于对照组（P＜0.001）。可能是因为：1）应用ABC 情绪管理使病人认识到影响情绪的源头，从而能够转变病人认知、减少其不良情绪，进而改善血压控制情况。2）中老年病人入院后在短时间内往往面临很多检查和治疗信息，由于年龄原因，健康教育效果往往不理想。一方面，护士通过及时强化、积极反馈等方式，不断提高病人的积极性与主动性，从而增强了病人健康行为的持久性和稳定性，达到了控制血压的目的；另一方面，降压操有助于降低病人的血压水平和改善血管功能。本研究中护士通过将降压操步骤拆解演示，病人回复示教，护士纠正的反馈过程，加深了病人的印象。同时，护士在自我管理形成阶段通过促进病人运动打卡的方式来增加病人运动量，也起到了控制血压的作用。

3.3 斯金纳健康教育结合ABC 情绪管理可有效减轻病人的自我感受负担

自我感受负担指病人因疾病和护理需求依赖他人照顾而产生的痛苦与内疚感等负性情绪体验[17]。研究表明，病人的不良情绪与自我管理行为密切相关，高血压病人因病情迁徙，在治疗过程中会引起病人的心理负担，从而降低病人的治疗依从性，若未进行及时有效的疾病自我管理，会进一步加重病人本身存在的悲观情绪，形成恶性循环，进而影响健康教育效果，导致不良结局[18]。本研究引入ABC 情绪管理，帮助病人意识到产生负性情绪的“真正源头”，纠正非理性信念，促进病人自我管理意识的形成，结果显示，两组中老年高血压病人的自我感受负担随着时间的延长而逐渐减轻，且试验组的减轻程度更明显（P＜0.001），与熊司琦[19]研究结果相似。原因可能是：1）试验组护士首先通过与病人交流，充分评估病人的心理状态，为病人找寻错误认知的根源，帮助病人建立正确的健康信念，同时护士将微笑、点头、竖大拇指等肢体语言反馈给病人，拉近了护患间的距离，缓解了病人的紧张和焦虑情绪，使病人以乐观、积极的心态接受健康教育；2）试验组干预方法注重激发病人的内在动力与心理资源的补充，鼓励病人情感表达，并能及时给予回应，减轻了病人的心理压力；3）护士与病人积极探讨自身健康教育计划的制定与调整，使病人获得对疾病的掌控感、感受到被关注和需要，对减轻病人自我感受负担起积极作用；4）护士将健康教育过程拆解，循序渐进地为病人及家属进行健康教育，使病人能够掌握到自身病情所需的疾病知识和技能，及时纠正自身不健康的生活方式，可延缓并发症的发生，减轻身体负担的同时也减轻了病人的经济负担；5）在干预过程中，通过建立微信管理群、交流分享会，为病人提供一个情感输出的渠道，病患之间在互相鼓励中减少对疾病本身的恐惧，增加了战胜疾病的信心。本研究中病人在干预后自我感受负担并未消失，原因可能是病人需要反复学习相同的知识点，易使病人产生抵触情绪，导致学习动力不足，反而增加了病人的心理负担。在今后的研究中，应重点探究该干预方法的弹性化实施策略。

3.4 斯金纳健康教育结合ABC 情绪管理有助于提升病人的自我管理行为能力

自我管理行为指病人通过自身的行为保持和促进健康、监测和管理疾病，是减少疾病影响而采取的积极行为[20]。有效的疾病自我管理对中老年高血压病人病情的控制有重要意义。本研究结果显示，两组高血压病人的自我管理能力随着时间的延长逐步提高，且试验组的上升幅度更明显（P＜0.001），与许瑞雪[21]研究结果一致。说明试验组干预方法有助于提高病人的自我管理行为，可能是因为：在基础阶段和强化阶段干预措施实施的过程中，护士教会病人掌握高血压相关的知识与技能，使病人能够持续保持对知识的记忆，并且使病人掌握了学习方法，能不断更新与丰富自身的知识储备，纠正其在治疗过程中存在的问题，促进其养成自身健康管理的意识与习惯；在自我管理形成阶段，护士授权病人依据自身所学自主制定自我管理计划，促进病人将知识内化为健康行为，实现知与行的转换。同时，这一阶段重视病人家属的协同监督作用，共同帮助病人自觉形成健康行为，使病人出院后仍能自觉监测自身病情，学会疾病的简单自我应对，使其体会到自我管理的意义与价值。对照组病人出院后虽经过住院宣教，对自身病情也有了一定的重视，但由于缺乏持续的监督，病人自我管理能力的提高不及试验组。

4 小结

将斯金纳健康教育结合ABC 情绪管理应用于中老年高血压病人健康教育中可显著改善病人的血压状况，提高病人高血压知识水平，减轻自我感受负担，提高自我管理能力，对其他疾病与人群的研究具有一定的参考意义。但本研究仍存在干预时间较短、单中心研究等不足之处，尚需进行多中心研究，进一步探讨斯金纳健康教育结合ABC 情绪管理在中老年高血压人群或其他人群和疾病中的远期应用效果。