中国流动矿工结核病健康教育空间分布及影响因素*——基于随机森林模型

冯亚杰,张环宇,王楠,刘智新,刘俊萍,吴琳,刘欣儒,刘沼悦,梁立波

(哈尔滨医科大学卫生管理学院,黑龙江 哈尔滨 150076)

结核病是由结核杆菌感染引起的慢性传染病,其严重危害人群健康,降低结核病发病率,提高结核病治愈效果一直是当今医疗研究的重点与热点话题［1]。世界卫生组织在2013年提出应在包括矽尘暴露人群在内的高危人群中常规开展结核病筛查,在2020年更新的指南中再次强调和细化［2]。我国在多项［3, 4]结核病防治法律法规中均提出要对高危人群和重点人群开展针对性地结核病筛查工作,但目前尚未将职业接尘人群作为筛查对象纳入相关策略制定之中［5]。矿工等接尘人员,工作露于粉尘环境,会增加其患结核病的风险［6, 7],其发病风险与累积接尘量呈现剂量反应关系［8]。结核病健康教育是进行肺结核的治疗宣讲和预防宣讲,提高相关人群的个人知识水平,进而降低结核病发病率。流动矿工人群流动范围广泛,其较高的结核病患病风险对当地乃至全国具有严重社会危险性,分析流动矿工人群进行结核病健康教育现状,发现制约流动矿工人口接受结核病健康教育的关键因素对缓解矿工高结核病患病现状,加强矿工结核病防治管理具有参考意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象

数据来源于国家卫生健康委员会实施 的2017年全国流动人口动态监测调查问卷 (A), 该问卷采用分层、多阶段、与规模成比例(PPS) 的抽样方法,在全国31个省( 区、市) 和新疆生产建设兵团流动人口较集中的流入地进行抽样,此研究已通过伦理审查。研究对象选取为流动人口中职业为矿工的人口,共纳入1165名矿工。

1.2 变量选取与描述

核心被解释变量为健康教育服务中的结核病健康教育,定义为“是否接受过结核病健康教育”。参考以往对“健康教育”变量的赋值,“接受过”赋值为“1”,“没有接受过”赋值为“0”。核心解释变量为结核病健康教育的核心影响因素。研究纳入了周劳动时间,流动时间,就业身份,和谁流动,住房性质,和谁来往,居住意愿,健康状况,是否参保以及人口统计学信息(性别,年龄,教育水平与婚姻)变量。变量赋值见表1。

表1 变量及其释义

1.3 统计学处理

采用R 4.4.2进行随机森林模型和采用Stata16.0软件进行有序logistics回归分析,再运用Arcgis10.7进行空间自相关分析。随机森林在运算量没有显著提高的前提下能够大幅提高预测精度,并且对多元共线性不敏感,可以用于几乎任何一种预测问题,被誉为最好的算法之一。通过 Gini 系数计算出各个变量对分类树中每个节点观测值的影响,然后随机森林模型对变量进行排序。根据变量重要性排序结果进行逐步随机森林模型拟合,并将袋外估算误差率最小的自变量再纳入 logistic 回归模型。本研究以统计分析以P<0.05作为检验水准。

2 结果

2.1 基本情况

全国1165名流动矿工人口中545(46.78%)位矿工接受了结核病健康教育。矿工中男性993(85.24%)占绝大部分,其中接受结核病健康教育人数为472(86.61%);流动矿工人口中年龄在30～40,40～50岁的人数较多,一半以上矿工教育水平在初中、高中及中专,文化水平普遍不高;在市民交往中,与其他人交往的矿工较多,共566(48.6%),其中接受结核病健康教育的人共有291(53.39%)。单因素分析发现,年龄、周劳动时间、就业身份、迁移类型、市民交往、居住意愿、参保情况与健康状况对结核病健康教育均具有统计学意义。其他变量详见表2。

表2 流动矿工人口不同特征结核病健康教育接受差异［n(%)]

2.2 随机森林算法

将经过预处理的数据按照8∶2的比例随机分为训练集和测试集,随机种子数设为222,ntree为1 000,建立随机森林模型。分析结果显示(图1),变量重要性由高到低依次为年龄,教育,和谁来往,就业身份,居住意愿,和谁流动,周劳动时间,性别,婚姻,参保情况,健康状况。根据自变量重要性排序结果,从评分最高的变量开始进行逐步随机森林。结核病健康教育接受情况随机森林模型分析结果显示(图2) ,当变量数为10时袋外估算误差率最低。自变量重要性评分排名前十的变量依次是年龄,教育,和谁来往,就业身份,居住意愿,和谁流动,周劳动时间,性别,婚姻,参保情况。

图1 随机森林模型变量重要性排序图

图2 逐步随机森林袋外估算误差率图

2.3 结核病健康教育影响因素有序logistics回归分析

将随机森林算法筛选出重要性排名前十的变量作为自变量进行有序 logistic 回归分析。回归结果显示,初中比小学及以下教育水平的流动矿工人口接受结核病健康教育的可能性上升至原来的1.585倍(OR=1.585,95%IC:0.074～0.847);

与有固定的雇主的雇员相比,无固定雇主的雇员接受结核病健康教育的可能性下降了0.538倍(0.538,95%IC:-1.225～-0.016),其他人员接受结核病健康教育的可能性上升了3.27倍(3.27,95%IC:0.56～1.81);市民交往中,与同乡交往相比,与其他人员交往的流动矿工人口接受结核病健康教育的可能性提升了1.593倍(1.593,95%IC:0.192～0.739);居留意愿中,与愿意居留相比,没想好居留的矿工人群接受结核病健康教育可能性下降了0.536倍(0.536,95%IC:-1.01～-0.238);迁移类型中,与个体迁移相比,家庭型或团体性迁移(与配偶、子女,同伴等)接受结核病健康教育的可能性下降了0.714倍(0.714,95%IC:-0.593～-0.08);社会保障中,与未参保的流动矿工相比,参保的流动矿工人口接受健康教育的可能性上升了2.069倍(2.069,95%IC:0.032～1.422),结果见表3。

表3 流动矿工人口结核病健康教育影响因素有序 logistic 回归分析

2.4 流动矿工结核病健康教育空间分析

以地级及以上行政单元作为基本分析单元(30个行政区,除上海和港澳台),将单元中结核病健康教育总人数作为指标,绘制结核病健康教育的空间分布图。流动矿工的结核病健康教育水平较高的地区分布在四川、陕西和山西。通过全局空间自相关分析,显示流动矿工接受结核病健康教育的分布具有一定空间集聚特征(Moran's I =0.195,P=0.025)。通过局部空间自相关分析发现流动矿工结核病健康教育高-高聚类区(内蒙古、陕西)、高-低聚类区(浙江)、低-高聚类区(西藏、甘肃)以及低-低聚类区(安徽、广东、江西、福建)。由于各区域间结核病健康教育存在明显差异,研究重点关注高-低聚类区(浙江)以及低-高聚类区(西藏、甘肃)。

3 讨论

3.1 流动矿工人口接受结核病健康教育水平较低,各省份结核病健康教育空间分布存在差异

粉尘作为所有职业病危害因素中,最常见也最主要的职业危害因素之一,可以长时间漂浮于空气中,对人体影响极大,容易造成严重危害,尤其是粉尘所致的尘肺病,已经成为我国影响面积最广、患病人数最多的职业性疾病。2017年全国流动矿工(1165人)中,545(46.78%)位矿工接受了结核病健康教育,不足调查人数一半,结果表明流动矿工结核病健康教育接受水平较低,这与《全国健康教育与健康促进工作规划纲要(2005-2010)》明确要求我国职工的职业安全与健康知晓率要达到 90%以上的规定严重不符。其他研究［9-11]也发现我国工人职业卫生相关知识的知晓远低于相关规定,这表明必要增强流动矿工人口的结核病健康教育工作,提高结核病知识知晓水平。同时,本研究发现从事矿工作业的主要是男性,年龄大部分处于30-50岁之间。矿工结核病健康教育全局空间自相关结果发现流动矿工结核病健康教育存在空间正向聚集现象,局部空间自相关发现浙江省为高-低聚类,即浙江省被结核病健康教育接受水平低的省份包围,应重点关注高水平省份的政策溢出效应,以点带面,带动周边省份结核病健康教育。同时,还发现西藏、甘肃是低-高聚类区,即被结核病健康教育接受水平高的省份包围,这类省份积极学习邻近省份的优质政策法规,关注公众结核病登记、诊断信息,不断完善自身结核病管理制度,从预防、治疗等方面进行系统化结核病管理,向结核病健康教育高接受水平省份看齐。

3.2 较低的教育水平降低了流动矿工人口接受结核病健康教育的可能性

研究显示流动矿工文化程度以初中、高中、中专为主要人群,表明流动矿工人口普遍文化水平不高,这与其他研究结果［12]类似。同时,初中比小学及以下的流动矿工人口接受结核病健康教育的可能性高约1.5倍,即文化水平高的矿工接受结核病健康教育情况越好。该结果与较好的健康意识有关,受教育水平高的矿工,更能意识到粉尘环境的危害,进行结核病健康教育,进而更好的采取职业防护措施。粉尘作业人员频发尘肺等职业病引起了社会的广泛关注,有学者研究结果［13]也进一步证实了学历越低,职业卫生知识知晓率越高。为此,矿工作为结核病高发人群必须要接受结核病健康教育,提高职业卫生知识知晓率,自身采取有效的职业防护措施,减少粉尘对肺部侵害,降低矿工结核病患病风险。同时,政府、卫生部门及用人企业应高度重视特殊职业人群的结核病健康教育,加大结核病宣传力度,拓宽结核病健康知识的覆盖面,有计划,有针对性的进行结核病健康教育宣传活动,在流动人口聚集地张贴海报及宣传标语,向流动人口发放小册子或音频材料,提高流动矿工健康防护意识,提高公众尤其是特殊职业人群的结核病健康知识知晓率［14, 15]。

3.3 留居意愿强烈提高了流动矿工人口接受结核病健康教育的可能性

随机森林算法变量重要性筛选出留居意愿为重要因素。调查的流动矿工中共计989(84.9%)人愿意居留在流动地,其中485人接受结核病健康教育。回归分析表明与愿意居留相比,没想好居留的矿工接受结核病健康教育的可能性下降了0.5倍,即较低的留居意愿可能会减少流动矿工接受结核病健康教育服务。居留意愿表征其未来居留愿望,流动矿工愿意居住在流入地表明其在心理维度上认同流入地,较高的居住意愿有利于增强其归属感和满意度,因而更有可能主动利用当地结核病健康教育等基本公共卫生服务［16]。流动矿工是具有流动人口和工作环境恶劣双重特性的人口,是流动人口中的弱势人群,较多的矿工为维持生计只是暂时在流入地工作,较低的居留意愿深层暗含了不愿融入流入地,工作地区较为偏僻也将进一步导致了流动矿工人口面临严重的社会融入问题,而这可能进一步阻碍了流动矿工对基本公共卫生服务的利用。为此,增强流动矿工人口融入度和满意度,政府及社会应加强流动人口的包容度,让流动人口可以享受平等的住房、医疗等服务,让流动人口“想留下来、可以留下来”,也要健全流动人口基本公共服务体系,保障流动人口在流动地的基本服务利用。

3.4 市民交往广泛提高了流动矿工人口接受结核病健康教育的可能性

研究发现,与同乡交往相比与其他人交往的矿工接受结核病健康教育可能性上升约1.6倍,即与当地居民频繁交往可提升流动矿工的结核病健康教育接受水平。分析其原因是由于该人群与所在地、区各类人员接触较多、相互往来,增加了其利用当地基本公共卫生、社区向其提供公共卫生服务的可能,进而也接受结核病健康教育服务。同时,也考虑是由于广泛的市民交往与社会活动参与表明了有较高的社会融合意愿,强烈认同流入地的风俗习惯与社会环境,流动矿工更愿意将自己视为本地居民,融入新环境,从而也更愿意接受当地公共卫生服务［17],如结核病健康教育服务。为此,要搭建社会参与平台［18],以社区为关键空间区域,发挥社区基层医疗卫生机构实际效能,缩小流动人口与本地人口的社会距离,鼓励与引导流动人口参与社区活动,发挥同伴效应,让流动人口内心认同社区主人的身份属性,努力提升其城市归属感与认同感。

3.5 良好的社会保障提高了流动矿工人口接受健康教育的可能性

结果显示,与未参保相比,参保的流动矿工人口接受健康教育的可能性上升约2倍,即参保的流动矿工更愿意接受结核病健康教育。医疗保险作为一种分担费用的有效形式,有利于保证居民能够得到公平的医疗和公共卫生服务,提高了基本公共卫生服务的可及性［16, 19],与本研究结果一致。为矿工缴纳医疗保险的企业一般是管理较为规范的单位,这些单位将结核病(职业病)预防、治疗等健康知识纳入岗位培训,这些行为可能使采矿作业人员对职业健康知识有较好的掌握;享有医疗保险可以在定点医院进行报销,享有医疗保险的矿工可能更愿意去定点医疗机构接受医疗服务,从而也更多机会可以接受结核病健康教育。因此,政府、医保部门应提高流动矿工的社会保障水平,建立或完善优质的流动人口社会保障体系,切实提高报销比例,降低流动人口医保报销壁垒,完善流动人口社会保障碎片化的福利体制。同时鼓励用人企业应为流动人口缴纳医疗保险,让流动人口有便利的条件进行医疗服务利用,更好地维护健康,也促进社会和谐稳定健康发展。