医学人文融入医疗服务实践的理论探究*

赵飞,李铮,何宇,张余映东,陈晓敏,陈小嫦,3△

(1. 广东医科大学附属东莞第一医院,广东 东莞 523808;2. 广东医科大学公共卫生学院;3. 广东医科大学人文与管理学院)

1 引言

在医学人文的理论向度和实践向度中,实践向度是医学人文的理论向度以及整个医学人文的基础,没有实践向度,整个医学人文就会成为不着边际的空话［1],但这两个向度的结合状况并不理想［2]。我国的医学人文研究尚处于初创时期,基本原理以及专业理论的内容均相对庞杂,学理的系统性和二级学科的协同性不强［3];这一阶段的理论研究具有的“初创特征”也使得其无法在医学人文实践的目标、措施和方法指引等方面很好地发挥理论指导作用。

此外,我国对医学人文实践已有研究聚焦于效果评估,对干预措施(如不同措施的原理、特点、适用条件、优劣、具体方法等)、干预路径的理论研究还较少。

已有的医学人文关怀的各种评价指标体系与评价量表等评价工具为医学人文实践起到了方向性的指导作用。但评价指标和评估制度的价值不在于“评”,而在于以评促建。如何在医疗服务中践行医学人文,是医学人文学科的根本问题和最终价值所在,也是优质医疗服务发展的迫切需求。研究和实践应当聚焦到医学人文融入医疗服务实践的建设,即:医学人文融入医疗服务实践的措施和路径,要研究医学人文在医疗服务实践中“如何干”“为何这样干是好的”以及“怎样干更好”。梳理医学人文实践措施是医学人文的理论向度和实践向度相结合,以及医学人文理论融入、引领医疗服务实践的必要准备。

本课题探究医学人文实践的理论框架,综合运用文献法、实地观察法、访谈法、头脑风暴法等,力求通过“理论提出-实践-理论修正”的研究过程,以达到理论与实践的融合。

2 理论构建

供给理论、协同理论、渐进理论以及客户关系管理理论为医学人文实践的理论基石。供给理论作为出发点,为最底层的理论基石,因为它明确了供给侧是医学人文实践的主要方面,指明了焦点为供给侧。而对供给方的进一步研究必然要解决以下问题:供给方包括哪些主体?应当以何种原则将这些供给主体组织起来?供给侧改革的步子是大一些好,还是小一些好?协同理论解决的就是供给方的范围和组织原则,而渐进理论解决的是供给方决策尺度的指导原则。进而,供给的内容、频率、形式等再进一步的问题,就需要尊重和体现需方了。那么医学人文服务中,供方和需方是何种关系?各自的地位和作用是什么?鉴于我国承担了主要诊疗工作的医疗机构为属于公益二类的公立医院和自负盈亏的民营医院,以及我国的医疗机构医疗保障定点制度下,医院之间存在竞争关系,需要争取患者,即,医院既要与已有患者建立起稳定、持久和可持续的关系,也要建立良好口碑来吸引新患者,因此,客户关系管理理论适用于医院和患者之间的关系,这一理论诠释了供给方和需求方的关系,把供给和需求链接起来。四个理论的关系如图1所示。

图1 医学人文实践理论框架示意图

2.1 供给理论

当下我国医学人文实践的主要矛盾是人民日益增长的“有温度的医学”需要和医学人文服务供给内容和供给水平不足之间的矛盾,而在这一主要矛盾中,供给侧是矛盾的主要方面。因此,我国当下的医学人文实践的首要理论基础为供给理论,它揭示了医学人文服务供给端是研究、政策和实践工作的重点,医学人文服务质量的改进与提升应放在首位。供给理论有助于从顶层设计的高度出发,宏观把握医学人文服务的资源配置［4],统筹推进各供给主体的协同有序供给与发展。

2.2 协同理论

在明确了矛盾的主要方面在于供给侧之后,随即要分析的就是供给方的范围以及供给方的组织原则为何。医学人文的供给方包括内部主体和外部主体,内部主体包括医疗机构、业务科室以及医护人员,而除了医疗机构以外的一切愿意且有能力提供医学人文关怀的主体都可以成为外部主体,常见的有公益机构(如志愿者组织)、高等院校(如医学生、叙事医学学者)和社会组织(如医务社工服务机构)等。相较于外部主体,内部主体处于主导地位;不同内部主体掌握的调动能力和资源,则表现为医疗机构>业务科室>医护人员,因此,在众多的供给方中,医疗机构处于主导地位。因此,政策制定的着力点应当聚焦于激发医疗机构的主动性、积极性和创造性。

每个主体都有其独特的功能和优势,需要多主体的共同协作、配合才能实现医学人文服务“发起-供给-到达”的有效投递。以内部供给方为例,尽管医疗机构处于绝对的领导地位,但其医学人文服务理念和管理制度在多大程度上得到贯彻,却又取决于业务科室和医护人员的配合程度。而协同理论认为通过合作,整体的效果大于各部分单独效果之和。它强调了资源共享和合作带来的积极影响,也体现在集体行动、信息分享、创新等方面［5]。因此,协同理论适用于指导医学人文供给方的组织协作。

要使得各供给方愿意共同合作来供给医学人文服务,首先必须对各供给方的利益进行准确分析,这样才能预测其行为,进而为构建高效的协同机制提供最坚实的基础。供给方的利益既有同,也有异。如果没有意识到其异在何处,何处存在异,就无法协调好这些异带来的行为分歧,主体间的合力必然会大打折扣。以课题组在访谈中接触到B医院(三级医院)的购买轮椅一事为例。客服与临床支持中心H主任及相关科室主任、护士长都认可增设轮椅是好的做法,然而由于缺乏协调机制和奖惩制度,他们选择了不同的实施方式,即招募共享轮椅以及科室内部筹资购买(见表1)。院内公共领域、公共事务,以及科室领域、科室事务构成了轮椅购买和管理分歧的表征,但各自的利益不完全一致才是底层逻辑所在。这表明,除了共享目标,还需充分考虑各主体的利益差异,以达成有效协同。

表1 B医院购买轮椅方案分析

其次,要充分考虑医学人文服务供给方面临的制约因素,否则会导致提出的目标和方案“强人所难”,最终无法落地或收效甚微。以部分患者十分期待能够延长医患沟通时间为例,卫生管理部门或者医疗机构要求医生延长医患沟通时间是否可行?近年来,不少研究发现医护群体的工作压力、职业倦怠、离职意愿、工作满意度等状况不容乐观［6-8]。那么,再增加医学人文服务部分的工作量,是否会使得上述问题恶化?医护人员是否会支持?推行的难度有多大?课题组对广东省2家三甲医院,1家三级医院的医护展开的访谈中发现,对于此问题,工作强度不同的医院的医护持不同态度。B医院的医护基本愿意在自己工作中采取新的医学人文措施,如增加医患沟通次数、时长等。进一步挖掘原因,发现主要的原因之一是该医院的接诊人数并不多,所以医生D1说“我们还是忙得过来的”。而A医院是几个城市的区域中心医院,就诊人数常年居高不下,C医院作为一家三甲医院,接诊人次也十分庞大,因此这两家医院大部分受访的医生和护士表示,因为患者很多,目前的工作量已经很大,他们能接诊完那么多病人,并尽量保证医疗质量已经非常不容易,如果再增加沟通时间,或者再增加医学人文方面工作量,估计就是“有心无力”。医生Z1说:“我们不是不想和患者多聊一会、多关怀他们,但是实在是分身乏术,我们医院某科室已经连续2个主任倒在岗位上了。医生能看完病人,就已经很了不起了。”有研究印证了医护可能的“有心无力”,韩鹏对北京市某三甲医院在进行门诊医学人文干预时发现,其干预措施对于门诊病人的满意度提高并没有起到预期的效果,认为这可能是与门诊医生工作量较大,没有足够的干预措施应用的时间和精力有关［9]。可以探究在医师日均担负诊疗人次、住院床日较低的医院开展延长医患沟通时间的实践。

再有,在协同理论的框架下,激励机制是推动合作治理有效运行的重要动力源。主要通过对成员的表现进行正向或反向的激励,如B医院科室内部定期开展医学人文关怀总结分享会、每月进行服务之星评选,并结合绩效进一步激励医护人员开展优质护理服务、提高工作效率。在B医院的访谈中很多护士表示“获得服务之星的荣誉特别开心,因为奖状会张贴在科室显眼的位置,还有奖金可拿,这样精神奖励、物质奖励都有,每次走进科室都有干劲。”对于热心致力于科研、临床和教学任务的医护人员,及时地给予奖金和表彰等适当奖赏。医生D2说:“我今年中了一个叙事医学的院内课题,发了奖状,不仅给了配套经费,还给了一笔奖金,现在参加叙事医学活动的人越来越多了,写课题的同事也多了起来。”此外,有研究显示,护理人员的服务质量受薪酬水平的影响［10],合理的奖励机制和薪酬机制也能吸引更多优秀的医护人员加入,进一步提升整个医疗团队的专业水平和服务质量,以实现优质医学人文供给的目标,提高组织的整体竞争力。与此同时,制订硬性的奖惩措施在协同治理中也起着至关重要的作用。对于懈怠工作、违反规定的行为,须进行严格的惩处。

2.3 渐进理论

渐进理论是一种决策理论,主张政策制定是一个持续且渐进的过程,强调基于现有政策的小幅度调整,而非全面彻底的改革,是一种折中的策略和实践方法,具有经济、稳妥、安全、可控、低成本等优势［4]。此理论认为,在不确定性较高的情况下,通过小步伐的改动避免了可能产生的大规模负面影响。该理论的三个关键性的原则为:(1)按部就班原则,使对结果的预期相对稳定;(2)量变转为质变原则,即小步走的方式既能降低决策中的风险,又能更加经济地实现部分决策目标;(3)稳中求变原则,有利于及时管理和降低存在的风险或失误。

我国医学人文的理论处于初创期,医学人文实践也起步不久,因此,与大刀阔斧相比,我国医学人文实践的决策尺度采用渐进理论更科学和稳妥。

2.4 客户关系管理理论

客户关系管理理论认为应当秉承“以客户为中心”的战略,将供给方的目标理念、管理模式、文化等有机整合到“以客户为中心”的总体架构之中［4],强调要注重信息技术、数据管理和统计等工具的应用,来增加对客户需求与偏好的动态跟踪和实时分析。该理论既帮助企业获得发展,也使客户获得更优质的服务,旨在建立起稳定、持久和可持续的关系。

客户关系管理理论可以指导医学人文服务供给方,尤其是医疗组织进行观念变革、方法创新并维护与客户(患者)的关系。医疗机构代表(医护人员)与客户(患者)实现良好互动是客户关系管理的关键环节,他们作为医疗机构的直接形象,对于机构的口碑有着重要影响,这就要求必须培训优秀的一线医护人员。在服务与被服务的互动中,患方担当了评价医学人文服务质量的重要角色,通过口口相传、互联网等途径将这种服务评价反馈至社会,这种反馈可以进一步帮助医疗机构提升服务质量。此外,良好的口碑对于医疗机构的经济效益也具有积极的推动作用。

3 医学人文措施的分析维度

医学人文实践要解决“如何干”、“如何干好”的问题,就必然要研究医学人文措施,那么应当从哪些维度来分析医学人文措施?

医学人文供给方的资金资源、人力资源等都是有限的。从资金角度考量,对于非全额财政拨款的医疗机构,他们在生存和发展压力下,成本-效益是必然考量的重要因素。因此,对于医疗机构而言,在医疗服务中实践医学人文,更像是一个“项目”,医疗机构必然会展开各种考量,包括患者的需求、投入产出比、医疗市场竞争、实施的难易程度、周期长短等多方面因素,以及如何配置人力和物力资源以实现项目目标,如何测量和评估项目的效果等。

因此,对医学人文实践措施的分析应该从以下10个维度展开:类型、特点、应用场景、环节、成本、操作的难易程度、考核的难易程度、可复制性、与医学人文结合的深度以及实施周期,具体见表2。医学人文措施的各维度相互关联,并共同影响措施的决策与实施效果,需要综合考虑。

表2 医学人文措施各维度辨析

4 医学人文实践措施的分类

从投入的资源类型来看,医学人文措施可分为资产型以及人力资源型。资产型的产出主要体现为就医环境(如布局、装修、氛围、设施、设备、卫生等)、就医流程(就医路线的优化以及具体就医流程的简化)以及便民措施,而人力资源型的产出往往体现为医方的人文关怀能力提升以及服务人手数量的增加。服务人手的增加,可能是增加医护人员的数量,也可能是志愿者、医务社工、医学生等数量的增加。

4.1 资产型的医学人文措施

资产型投入包括建筑物、设备、设施等固定资产以及技术、知识产权等无形资产［11],如医院环境的改善、新增设备(如预约挂号系统、自助终端)、设施(如设置儿童活动室、卫生间增加紧急呼叫拉绳/按钮)等。研究表明,医院环境改善可以提供更舒适和温馨的就诊体验,提高患者满意度和幸福感［12]。例如,厦门大学附属第一医院使用除臭设备对公厕环境进行改善后,医患对就医环境满意度显著提高［13]。医疗信息系统的投资建设,包括电子病历、预约系统、医疗数据分析等,也可以提高医疗服务的效率和患者的满意度［14,15]。良好的医院环境还可以为医院树立良好的品牌形象,增加公众对医院的信任和好感、吸引更多患者［16]、提升医院对人才的吸引力。

医学人文关怀中的资产投入大多是可以直接投放的,具有一次性投入的特点。这种投入方式的优势在于,它能够直接到达病人,避免了中间环节(尤其是环节过多)带来的信息丢失的负面影响,并节省了中间环节的时间和成本,因而不仅操作上相对简单,而且可以使医学人文措施的关怀效果展现得更加直接。因为这些资产型的措施的可视性、可感受性很强,患者能够直接感受到,如,医院新装修、新增加了自助轮椅等,患者可以很直观、很容易就看到、感受到、使用到;又如,医护人员、志愿者或医务社工提示患方(或采取粘贴醒目提示语的方式):可以扫描二维码看宣教内容/手机支付,不必线下排队/医院新增加了自助轮椅服务/自助打印机可以半小时后自助打印结果,这些仅需要医护人员较为简单的提示或粘贴醒目提示语,患方即可察觉。因此,直接投递的特性使得资产型措施能够带来可视、可听、可触的较为稳定的信息投递效果,因而其实施结果可预测性较高。

此外,资产型投入普遍具有无差别投放的特点,即,所有的用户都可以在同等的条件下获得相同的服务,能避免病种、病区、管床的医护不同带来的差异和不公平性,如病房环境的改善、住院病房伙食服务的提升。再有,资产型投入效果考核相对容易,投入方式易量化、易复制。因而,资产型的投入较为适合通过政策方式推动,例如智慧医院的建设。

必须注意的是,医学人文关怀资产的投入可分为数字型资产投入和非数字型资产投入。非数字型资产投入类型的关怀措施(如科室布局的改变、病房环境的改善等)能够直接到达患者［17],基本是投放即感知,不需要依赖中间环节,因此更容易、更直接能被患者感知,效果也更加可预测和可控制。但数字型资产投入类型的医学人文措施,则受到患方的数字使用能力、数字使用意愿的影响。我国智慧医疗实践的相关研究也指出,在“智慧”推进的同时,老年人和特殊群体产生的数字失能和数字鸿沟等问题值得关注［18]。

4.2 人力资源型的医学人文措施

即(主要)通过医护人员对患方展开医学人文关怀,如医生安抚患者紧张焦虑情绪、鼓励患者、检查前准备事项告知简单易懂、让患者参与治疗方案共同决策以及实施临终关怀等。

人力资源型投入由人作为中介来完成关怀的传递,是最重要的医学人文关怀方式。这需要较多的环节和时间来确保服务的投递以及保证服务效果,如通过开展有效的医学人文关怀培训来提升医护的医学人文关怀能力。然而培训的效果并不是一蹴而就的,它需要一个转化过程——医护人员需要将培训内容运用到实际工作中,才能真正发挥作用。但每个医护主体的医学人文关怀能力的提升存在区别,且可能由于个人对医学人文关怀的重要性认识、自身工作强度限制等主客观原因,每个人在工作中运用该技能的意愿、程度和深度等都可能存在很大区别［19]。对培训成果转化的调查分析显示,63.8%的医务人员不愿意花时间将医患沟通培训知识运用到工作中,92.7%的医务人员认为存在阻碍培训成果转化的因素,诸如组织不重视、领导和同事都不支持、工作时间不允许、激励制度不完善等［20],尤其是门诊医生工作量较大,没有足够的干预措施应用的时间和精力［9]。相对于资产型投入的直接可见性,人力资源型投入能够进行可视化分析和考核的难度较高。

人力资源型又可分为存量医护人员增加工作量、新增人手以及医护人员与新增人手协作,但以新增人手为主的形式。本文主要分析前面两种类型。

4.2.1 通过增加存量医护人员工作量的方式实施医学人文关怀

即,依托已有的医护人员来实施医学人文关怀,例如,增加查房次数、增加医患交流次数和时间、学习新的医学人文关怀技能(如叙事医学)并运用到医疗服务中等。研究发现这些措施能够提高医疗服务中医学人文关怀的水平,能够提升患者体验,提高患者满意度［21]。

然而,正如前文所说,在现实中如工作量大、人手不足、薪酬待遇不匹配等各种因素均会影响医护人员的意愿、行为深度等。此外,增加医护人员的工作量也面临一些可持续性挑战,因为医护人员的工作量过大会导致疲劳和工作压力增加,引发职业倦怠乃至离职意愿,影响工作效率和医疗质量［22]。

在门诊场景下,增加存量医护人员的工作量可行性更低。医生S1说:“门诊太忙了,一天几十个病人,有时都看不完,再延长交流时间,就更看不完了,排在后面的病人怎么办?”,医生D3说:“住院相对好些,比门诊的压力小些”。有研究对我国143家三级公立医院展开调查,发现门诊患者接受到的以健康生活方式指导服务为主要内容的健康宣教占比低于住院患者;医院的护士人力配备相对越多,住院患者对健康生活方式指导服务的满意度越高;医院的护士人力资源是患者对接受到的健康生活方式指导服务满意度的影响因素［23]。

因此,根据渐进理论,门诊场景的医学人文实践当下应当更多从硬件设施的改善出发;而住院场景可以探索更多的人力资源型措施。

4.2.2 通过新增人手的形式实施医学人文关怀

新增人手的形式包括但不限于增加医务社工、志愿者、医学生以及医护人员的数量。近年来,医务社工的作用日益引起关注。与医务人员相比,医务社工的优势在于其人文关怀的专业性,他们能够运用专业技能与方法,定向的进行人文关怀［24]。

医学生是一支有待开发且十分重要的力量。医学生具备医学知识,是未来的医护人员,他们拥有医学人文关怀能力是应有之义,让医学生在见习、实习等阶段参与医学人文关怀实践既能完成其医学人文的现场教育［25],又能缓解目前实践需要的人手不足的压力。此外,在见习、实习等环节之外,还可以通过引入大学生志愿者的方式来发挥医学生的医学人文关怀作用。昆明医科大学第三附属医院2016年组建了康复志愿服务队,招募大学生志愿者,并不断发展壮大志愿者队伍,开展病房关爱服务。根据康复志愿者自身特点,进行分类培训,提升服务质量,定期开展病房探访、榜样宣讲、在院陪伴等服务,并定期对康复志愿者进行激励、表彰,肯定志愿者的付出,引导大家发挥各自专长［26]。

5 总结与展望

供给理论、协同理论、渐进理论以及客户关系管理理论是医学人文措施的理论基石。医学人文服务供给端是研究和实践工作的重点,以供给理论为首要理论基础有助于从顶层设计的高度出发,宏观把握医学人文服务的资源配置,统筹推进各供给主体的协同有序供给与发展。以协同理论为指导的多主体的共同协作、配合才能实现医学人文服务“发起-供给-到达”的有效投递。因此,政策制定的着力点应当聚焦于激发医疗机构的主动性、积极性和创造性。在我国医学人文的理论处于初创期,医学人文实践也起步不久的背景下,我国医学人文实践的决策尺度采用渐进理论更科学和稳妥。客户关系管理理论能够帮助医学人文服务供给方,特别是医疗机构实现理念转变、方式创新以及客户(患者)关系维系,衔接起医方和患方之间的良好关系。

对医学人文措施的分析应当从以下10个维度展开:类型、特点、应用场景、环节、成本、可复制性、操作的难易程度、考核的难易程度、与医学人文结合的深度以及实施周期。医学人文措施的各维度相互关联,并共同影响措施的决策与实施效果。医学人文措施的两大类型——资产型和人力资源型,在上述10个维度上存在较大区别,如非数字型的资产型措施具有直接投递、无差别投放、易量化、易复制等特征,而人力资源型措施则体现为中间环节多、意愿和行为转化影响因素复杂多样、能够进行可视化分析和考核的难度较高。对不同的措施进行多维度分析,将有助于加深认识,为决策提供科学依据。

医疗服务实践是医学人文的最终落脚点,医学人文实践由“如何干”、“为何这样干是好的”以及“怎样干会更好”这三个版块组成。医学人文的研究重心应当尽快从评价指标构建以及干预措施的前后效果对比转到对医学人文措施、路径等实践层面的理论构建、内在逻辑、管理等内容上。