功能与能力匹配视角下我国基本医疗保障制度高质量发展路径探索*

吴蓉,赵云,2Δ,庞庆泉

(1.右江民族医学院,广西 百色 533000;2.徐州医科大学)

当前,我国已经建成了世界上最大的基本医疗保障体系。截至2022年底,全国基本医疗保险参保人数达到13.5亿人,参保覆盖面保持在95%以上［1],有效缓解了广大群众的“看病难,看病贵”问题,基本实现了“人人享有基本医疗卫生服务”的目标。伴随我国进入了中国特色社会主义新时代,这就意味着对我国医疗保障提出了更高层次的要求,要实现可持续和高质量发展。现阶段我国基本医疗保障的发展仍是不平衡、不充分的,依旧面临各种制约和挑战,集中体现在功能与能力不匹配上,迫切需要建立多层次的医疗保障体系来实现高质量发展的目标。2021年9月23日,国务院办公厅印发的《“十四五”全民医疗保障规划》(简称医保“十四五”规划)要求“坚持公平适度、稳健运行,持续完善基本医疗保障制度。鼓励支持商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等协调发展”［2]。2022年10月16日,习近平总书记在中国共产党第二十次全国代表大会上作的报告(简称中共“二十大”报告)中明确要求“促进多层次医疗保障有序衔接,完善大病保险和医疗救助制度,落实异地就医结算,建立长期护理保险制度,积极发展商业医疗保险”［3]。医保“十四五”规划和中共“二十大”报告,为我国医疗保障制度的深化改革和高质量发展提供了明确方向。

1 功能与能力失配是我国基本医疗保障发展的根本难题

在我国医疗保障的发展过程中,基本医疗保障为改善民生作出重要贡献。随着医疗技术和社会经济的发展,我国基本医疗保障也不断与时俱进,优化升级,始终坚持普惠、互济、公平的原则。然而,作为全世界最大的医疗保障体系和我国多层次医疗保障的主体部分,基本医疗保障体系涵盖人群广、保障责任重,着力“保基本”,即保障人民群众最基本的医疗保障需求［4],可以做到全民覆盖,但不能做到也不必做到全疾病覆盖、全诊疗覆盖、全药物覆盖、全服务覆盖,主要原因是政府是“有限政府［5]”,不是“无限政府”,也不是“全能政府”。有限政府的“有限”主要体现在两个方面,一是功能的有限性,不能大包大揽,只能提供具有公共产品性质的医疗保障服务,不能提供具有私人产品性质的医疗保障服务;二是能力的有限性,并非无所不能,只能提供资源可及范围内的医疗保障服务,不能提供资源可及范围外的医疗保障服务。

在过去一段时间内,我国基本医疗保障发展存在功能无限与能力有限的矛盾,主要体现为外部需求挑战和内部能力制约。从功能上看,人口老龄化、人民健康新需求和突发公共卫生事件,都向政府要求内容更多、范围更广和层次更高的医疗保障服务。“人民群众对美好生活的向往就是我们的奋斗目标”,作为“执政为民”的政府自然把老百姓的医疗保障需求转化为医疗保障功能,把该负的责任(保基本)扛在肩上,不该担的任务(非基本)也扛在肩上,结果提供了很多“干不了”也“干不好”的服务。从能力上看,基本医疗保障体系的筹资来源,包括政府筹资、社会筹资和个体筹资都是有限的,无论何种筹资都不能也不宜无限扩大。因为财政支出的无限扩大会拖累政府并对其他公共服务产生“挤出效应”,单位保费的无限扩大会增加生产成本同时降低参保的主动性,个人保费的无限扩大会减少个人收入同时降低参保的积极性。在功能扩大与能力限制的矛盾下,我国基本医疗保障体系面临“小牛拉大车”的可持续发展难题。推卸责任不符合我国政府全心全意为人民服务的宗旨,提高能力又面临资源有限的约束和权力运行的限制。

2 基本医疗保障制度高质量发展的外部需求挑战

2.1 人口老龄化的加速

从人口结构看,虽然我国已经度过了第一个快速人口老龄化期,但我国依然是全球老年人口最多的国家。截至2020年底,据第七次全国人口普查发现我国65岁及以上的老年人口总数已达1.41亿,占总人口比例的13.5%(见图1),相较于2010年第六次的人口普查上涨了4.6%［6]。并且,20世纪60年代第二次出生高峰形成的大规模人群正相继进入老年人群,据国家卫生健康委员会预测:中国老年化增速水平会由近几年相对平缓扭转至急速高陡,“十四五”期间我国老年人口的净增量将冲到21世纪以来的最高峰。人口老龄化的加速给我国基本医疗保障发展带来的挑战主要表现为:一是老年人群健康状况不容乐观。据《健康中国行动(2019-2030)》统计［7],我国的健康预期寿命只有68.7岁,有近1.8亿的老年人患有慢性病,失能及部分失能的老年人接近4000万,大部分老年人都是带病生存,这无疑加重了我国医疗资源的压力,使得我国医疗通胀率以每年不低于10%在递增。二是老年人群不断扩大再次加重了医保基金的压力［8]。我国部分老人在退休后享受不缴保费的政策,这就加剧了医保基金筹资不足与老年医疗需求增长过快的收支矛盾。三是长期以来以大病统筹、住院费用为主要保障范围的医疗保障与老年人慢性病的特殊性医疗需求不匹配。

图1 2010～2020年我国人口老龄化趋势

2.2 人民健康的新需求

进入中国特色社会主义新时代以来,我国发展呈现现代化、城镇化,以及就业方式多样化、社会环境复杂化的趋势,加之大健康的理念潜移默化的影响,使得广大群众对自身健康保障的意识不断地加强,对医疗保障及医疗服务有了更高的要求［9]。人们的观念也由看得上病、看得好病,转化为看病少花钱,转变为有尊严看病,甚至希望少生病、不生病。但在现阶段,我国医疗保障仍然发展不平衡、不充分,基本医疗保障服务与群众医疗需求存在差距,重特大疾病及罕见病的保障能力存在不足。我国基本医疗保障只能做到保障人民基本的医疗需求,无法满足人民对保健、康复、照护、医养结合、临终关怀等多领域、综合性、多样化,个性化的健康服务需求。广大人民群众对医疗保障的诉求升级,加剧了人民日益增长的健康生活需要与医疗卫生不平衡不充分的发展之间的矛盾,给我国基本医疗保障运行形成新的压力源,迫使面临新的严峻挑战。

2.3 突发公共卫生事件的考验

公共卫生事件,特别是重大、突发的公共卫生事件也对基本医疗保障基金造成严重冲击。以2019年底突然爆发的新型冠状病毒肺炎(COVID-19)为例,不仅给老百姓带来严重的影响,也给各地的财政和基本医保资金带来巨大的压力。面对突如其来的疫情,国家医疗保障局为打消患者和医疗机构的顾虑,以疫情防控为第一要务,以打赢防控阻击战为目标,实施了“两个确保”政策:确保患者不因费用问题影响就医、确保收治医院不因支付政策影响救治,并采取了“三个免除”限制:免除支付目录、支付限额、用药量的限制。据国家医疗保障局统计,截至2021年6月底,全国确诊住院患者结算总医疗费用28.37亿元,预拨定点救治机构专项资金194亿元,医保负担16.31亿元［10]。而且从经济发展的大局出发,为支持企业复工和减轻企业负担,国家医保局又阶段性地减半征收单位缴纳的职工基本医疗保障费,“经估算减征措施减少了1500亿医保资金收入［11]”。同时,在疫情防控常态化背景下,国家采取了全面免费接种新冠疫苗的措施,费用全部由财政和医保共同承担。经国家医保局估算,至2021年3月底,已经通过疫苗采购机构向疫苗生产企业预付资金超240亿。因此,在疫情防控阶段,我国基本医保资金面临的“高支出、低筹资”双重压力又进一步加深,“长期出现缺口的基金累计结存难以发挥对收支缺口的缓冲作用,医保基金面临重大传染病巨灾风险”［12]。实际上,COVID-19只是重大、突发公共卫生事件之一。在风险社会,我们将面临其他无法预料的重大、突发公共卫生事件,这必然会给基本医疗保障基金造成严重冲击,所以必须未雨绸缪,深化基本医疗保障体系改革,切实提高医疗保障体系的“抗风险”能力。

3 基本医疗保障制度高质量发展的内部能力制约

3.1 基本医疗保障基金压力过大

从《2022年医疗保障事业发展统计公报》中可知2018年～2022年我国基本医保基金收入规模不断扩大,通过“统帐结合”的医疗保险模式,确实扩展了基本医保资金的筹资渠道,增加了基本医保的现金流入。但进入经济发展的“新常态”后,我国经济增长也进入了提速换挡期,间接增加了基本医疗保障的筹资压力。截至2022年底,我国基本医疗保障的参保率保持在95%以上,在参保人数基本稳定的前提下,不能继续通过扩大覆盖面的方式来实现基本医保基金的快速增长。所以我国基本医保基金增长呈现平缓的趋势,但支出却持续陡增(见图2)。由于医疗保险市场存在明显的信息不对称性,医疗服务的需求方和提供方都会利用自身的信息优势,采取最有利的行动策略［13]。社会医疗保险制度的实施,一方面导致参保人只关注自己的身体健康,不考虑医疗卫生资源浪费,从而产生过度医疗的需求;另一方面医疗服务机构为了自身的利益,滥用与病人之间的委托代理关系,采取供给诱导等趋利行为,二者结合就导致过度医疗行为的发生,造成医疗费用的上涨,医保基金的大量支出。并且全国基本医保结存还包含统筹账户和个人账户两方面,其中个人账户结存占据全国基本医保结存的一大部分,并且仅由参保人自行使用,统筹账户不能挤占,很大程度上使得实际共济结余资金并不充足［14]。总之,在我国基本医保基金筹资水平有限的情况下,支出力度的不断上涨,将造成严重的收支不平衡,使得基金规模逐渐缩小,不但削弱了基本医保基金抗风险的能力,也极大地降低了基本医保资金池的稳定性。

图2 2018～2022年城乡居民医保收支情况

3.2 医疗费用个人支出比重过大

在我国,卫生总费用主要由政府,社会和个人三方共同承担。同时,我国基本医疗保障对起付线以上,封顶线以下的政策范围内的医疗费用进行报销。据国家统计局报告,2021年我国医疗卫生总费用支出接近75594亿元,在剔除医保报销部分后,个人卫生支出就高达20955亿元(见图3),占比为2021年卫生总费用的27.7%,依旧高于消除发生家庭灾难性卫生支出国际经验上限值(20%)。并且,近十年,我国居民人均医疗保健费用也处在上升期,由2013年912元增加到2022年2120元,占比人均消费支出从2012年6.8%上升到2021年8.8%(见图4)。可见,个人医疗费用的支出成为继家庭日常支出之外的第二大支出,加重了我国居民人均生活负担,严重时还会造成家庭灾难性的卫生支出,导致因病致贫和因病返贫,基本医疗保障还不足以解除人民群众疾病医疗的后顾之忧。尤其,对于中低收入人群来说,该群体对医疗服务需求快速增长从而造成医疗服务的“成本膨胀”,医疗保障的单一,又加重了该人群的“医疗焦虑［15]”。同时,对于高收入者而言,在同等情况下,其医疗服务的利用会更高,实际获得保险补偿金额更多,身体健康状况就会更好,最终导致高、低收入人群在个人医疗费用支出的不公平,甚至造成健康状况的贫富差距。群体间保障水平不公平问题持续存在,会更容易激化我国当前人民日益增长的美好生活需要与不平衡不充分的发展之间的矛盾。

图3 2017～2021年我国卫生费用支出情况

图4 2013～2022 年我国居民人均医疗保健占比变化趋势

3.3 大病医疗费用不能充分保障

基于国情,我国的基本医疗保障在保障范围和保障水平方面,坚持“保基本”的适度原则,进一步保障重特大疾病及罕见病仍面临重大的挑战。重特大疾病及罕见病通常需要长期治疗或终身治疗,疼痛和伤残不仅降低了患者的劳动能力和生活质量,而且诊疗疾病的医疗费用极其昂贵。因此,有重特大疾病、罕见病的患者及其家庭频频发生“因病致贫、因病返贫”。2016年国务院扶贫办在对贫困人口进行调查统计时发现,我国因病致贫、因病返贫的人口就占我国7000万贫困人口的42%,全国7.4%的人口因自负高昂的医疗费用而生活在贫困线之下［16]。随着我国基本医保制度的不断完善,大病保险和医疗救助的补偿,确实减轻了病患家庭的医疗支出。但并未根本改观,像癌症、心血管疾病、糖尿病等大病和慢性病的基本医疗保障还不充分,有些特大疾病的高额医疗及药品的费用支出也不在保障范围内,个人必须承担远超过支付能力的医疗费用。而对于罕见病患者及家庭而言,应起到主要保障功能的大病保险,却“因城乡居民医疗保险制度只报销政策范围内‘三个目录’内的费用,而被排除在大病保险之外［17]”。仅靠基本医疗保障及医疗救助对减轻罕见病家庭的经济困难实属杯水车薪,患者家庭减贫强度和减贫深度的效果微乎其微,罕见病患者及其家庭仍然需要勉强承受无法负荷的灾难性医疗支出。

4 功能与能力匹配视角下基本医疗保障高质量发展路径

综上所述,我国基本医疗保障存在功能与能力不匹配的问题,一方面体现在保障功能过大,如人口老龄化加速、人民健康新需求、突发公共卫生事件考验要求扩大医疗保障功能;另一方面体现在保障能力不足,如基金压力过大、个人支出过重和大病保障不足限制医疗保障能力。功能与能力不匹配必然导致基本医疗保障的可持续发展难题,进而造成医疗保障高质量发展障碍。破解功能与能力不匹配的问题,主要有三条途径,一是缩小基本医疗保障制度的功能,将其功能锁定在“保基本”上,将非基本的保障功能交由其他医疗保障制度承担,在履行保障功能上“到位不越位”;二是提高基本医疗保障制度的能力,在“开源节流”上下功夫,在“开源”方面提高筹资水平和优化筹资结构,在“节流”方面改革支付方式和提高支付比例;三是完善多层次的医疗保障体系,最终形成共建医疗保障、共治疾病风险、共享健康中国的医疗保障治理新格局［18]。

本文认为,破解基本医疗保障功能与能力不匹配问题三条途径不能三选其一,而应三管齐下,形成协同治理的局面,一方面从“源头”缩小基本医疗保障制度的功能,另一方面从“终端”提高基本医疗保障制度的能力,再一方面从“外面”寻求其他医疗保障制度的帮助。这三条路径协同治理,便是全面深化医疗保障制度改革的“1+4+2”框架(见图5)。

图5 功能与能力匹配视角下基本医疗保障高质量发展路径

4.1 “1”的体系

“1”是全面建成以基本医疗保险为主体、医疗救助为托底,补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系。在多层次医疗保障体系中,医疗救助为托底,补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助既可以分担基本医疗保险保障范围“内”的医疗卫生费用,例如基本医疗保险起付线以下的部分、封顶线以上的部分、报销比例以外的部分;还可以分担基本医疗保险保障范围“外”的医疗服务费用,例如基本医疗保险不能报销的药品、器材和诊疗服务。因此,五大医疗保障制度不仅是基本医疗保险的补充,而且也是基本医疗保险的协同［19]。要切实解决基本医疗保障功能与能力不匹配的问题,要发挥五大医疗保障制度对基本医疗保险制度的补充功能,不但在基本医疗服务领域分担医疗卫生费用的,也要在特需医疗服务领域分担医疗卫生费用。

4.2 “4”的制度

“4”是健全待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管四个机制［20]。其中,筹资运行是医疗保障基金的“进口”环节,待遇保障、医保支付是医疗保障基金的“出口”环节;基金监管是医疗保障基金的“治理”环节。要破解基本医疗保险保障功能与保障能力的不匹配问题,必须“三管齐下”。

(1)扩大医疗保障基金“进口”,既可以通过提高参保率的途径让越来越多的基金流入“保险池”,也可以通过提高筹资水平和优化筹资结构的途径让越来越多的基金流入“保险池”,池子变大了,抗风险的能力也就提高了。

(2)要控制医疗保障基金的“出口”,医疗保险基金有两个出口,分别是医保待遇和医保支付,医保待遇是给医疗保险参保人报销的医疗费用,医保支付是给医疗服务机构支付的医疗费用。参保人的过度需求和医疗卫生机构的过度医疗都是导致医疗费用不合理上涨的根本原因［21]:控制过度需求的关键是医疗保险免赔率设计,即起付线、封底线和报销比例设置在保障医保权益和控制医疗费用的均衡点上;控制过度医疗的关键是医疗保险支付方式设计,即将后付费方式转变为预付费方式,具体办法是对基层医疗卫生机构采取按人口付费方式、对医院住院采取按病种付费方式、对医疗联合体采取按总额预付费方式。

(3)优化医疗保险基金的“治理”,既治理医疗保险参保环节的逆向选择,还治理医疗服务需求环节的道德风险,更要治理医疗服务提供环节的道德风险。逆向选择是指低疾病风险者拒保和高疾病风险者参保的逆向行为［22],治理医疗保险参保环节逆向选择的主要手段是强制参保或诱导参保,初级目标是提高医疗保障覆盖面,根本目标是实现参保人群的互助共济;需求道德风险是指参保群众因为医疗费用报销而引发的过度医疗需求行为(如无病也看、小病大看、轻病重看),治理医疗需求道德风险的手段是免赔率设计,一边目标是规范医疗需求行为,另一边目标保障患者健康权益;供给求道德风险是指医疗机构因为医疗费用补偿而引发的过度医疗服务行为(如无病也治、小病大治、轻病重治),治理医疗供给道德风险的手段是支付方式改革,初级目标是规范医疗服务行为,根本目标是实现医疗资源优化配置。

4.3 “2”的支撑

“2”是完善医药服务供给和医疗保障公共服务两个支撑。

(1)协同推进医药服务供给侧改革。所谓“医药服务”是一个宏观概念,既包括医疗服务,也包括药物服务。因此,协同推进医药服务供给侧改革,既包括协同推进医疗保障与药物服务体系的联动改革,也包括协同推进医疗保障与医疗服务体系的联动改革。协同推进医保与医疗、医保的联动改革就是“三医”联动改革,三医联动改革是我国医药卫生体制改革的根本途径［23]。无论是协同推进医保与医药的联动改革,还是协同推进医保与医疗的联动改革,都需要解决控制费用、扩大可及和提高质量三个问题,控制费用旨在解决人民群众“看病贵”的问题,扩大可及旨在解决人民群众“看病难”,提高质量旨在实现人民群众“看好病”的目标。从控制费用上看,医疗保障作为政府和市场之外的第三方,控制药物费用的主要手段是控制集中招标采购价格和降低医药服务价格,控制医疗费用的主要手段是付费方式和结算机制;从扩大可及上看,医疗保障作为政府和市场之外的第三方,提高药物可及的主要手段是扩大集中招标采购的范围和调整医药服务价格;从提高质量上看,医疗保障作为政府和市场之外的第三方,提高医药服务质量的主要手段是监管集中招标采购的对象和优化医药服务价格。

(2)优化医疗保障公共服务。按照《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(以下简称《意见》)设计,完善医药服务供给和医疗保障公共服务是医疗保障体系的两个支撑,但两者支撑的对象是不同的,支撑的途径也不同的。从支撑的对象上看,完善医药服务供给支撑的是医药服务“供方”,又称“医方”;完善医疗保障公共服务支撑的是医药服务“需方”,又称“患方”。从支撑的途径上看,完善医药服务供给支撑“医方”的机制是购买服务,需要解决“买什么”“买多少”“多少钱”“怎么买”等问题;完善医疗保障公共服务支撑“患方”的途径是经办服务,保前需要解决的是“承保”的问题,保后需要解决的是“理赔”的问题。因此,医疗保障公共服务实际上是为患者提供经办服务。经办服务的前端是“承保”,目标是扩大保障范围,办法是解决参保群众的“逆向选择”;经办服务的后端是“理赔”,目标是调适保障水平,依据是防范参保群众的“道德风险”。要优化医疗保障公共服务必须解决三个问题,一是“谁来”提供医疗保障公共服务的问题?《意见》提出两种思路,宏观思路是“引入社会力量参与经办服务”,探索建立共建共治共享的医保治理格局;微观思路是“加强经办服务队伍建设”,打造与新时代医疗保障公共服务要求相适应的专业队伍。二是提供“什么”医疗保障公共服务的问题?《意见》提出两种思路,承保方面“做好参保和医保关系跨地区转移接续”,核保方面“加快完善异地就医直接结算服务”。三是提供“如何”医疗保障公共服务的问题?《意见》提出的主要思路是优化医疗保障经办流程,提供“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”,最大程度降低参保患者的交易成本。

可见,“1+4+2”框架是医疗保障全面深化改革的顶层设计,是解决医疗保障功能与能力不匹配的有力途径。它既是全面深化医疗保障制度改革的主要思路,也是推进基本医疗保障可持续发展的可行路径,也是推进基本医疗保障高质量发展的制度框架。