“健康湾区”背景下粤港澳大湾区医疗跨境可携性机制研究*

艾希 ,姚欣纯

(广东第二师范学院,广东 广州 511455)

中共中央、国务院印发的《粤港澳大湾区发展规划纲要》［1]明确提出了“塑造健康湾区”这一愿景。随着“健康湾区”的持续发展,粤港澳合作与交流不断加强,融合程度不断加深,对粤港澳大湾区内各种资源与要素更便利的流通提出了更高的需求,其中包括医疗权益与福利可携。医疗跨境福利可携性构建已成为提高大湾区居民生活质量,加快粤港澳人民融入国家大局,建设人民民生福祉的重要议题。而国内粤港澳大湾区医疗跨境可携性相关问题研究仅处于起步阶段,对如何打通跨境医疗制度衔接壁垒,实现湾区内医疗权益可携性仍亟待解决。虽国外研究研究相较完善,由于国情不同,研究结论不能照搬,仍需在实际发展过程中结合大湾区具体情况不断进行完善与调整。

当前关于粤港澳大湾区医疗跨境可携性研究,目前学术界针对大湾区医疗规则欠缺、医保制度衔接难、医疗体系合作机制不够健全与跨境医疗服务立法缺失和管辖权确定存在问题等现状,主要集中了三个方面的解决策略:其一方面是从融合机制出发,指出突破制度壁垒、完善利益共享机制与政治体系等的必要性;其二方面是从合作模式出发,设想通过多种模式协助湾区医疗合作;其三方面是从借鉴交流出发,核心于学习借鉴香港成熟的医疗体制。

在融合机制方面,学者谢宝剑指出大湾区在医疗领域的融合上,仍面临着利益共享机制不够完善、制度壁垒尚未完全突破以及社会政策存在制度落差等诸多挑战。为此,他提出要建立完善的政策协调机制,构建交流平台,发挥特区政府在推进粤港澳社会融合中的作用,使“福利可携内地”的理念得以贯彻执行［2]。吴小芳等以港大深圳医院跨境融合为例,拆分和分析跨境合作中内地和香港医疗制度在不同阶段相互反馈的作用机制,认为克服制度差异进行合作应该构建强制度、弱制度交互模式并建立清晰的权责框架［3]。傅承哲和庞艳英从制度创业角度出发,同样以港大深圳医院跨境融合机制为例,解构其由“试点”向“样板”转变的制度创新逻辑,并对其管理与经营改革模式进行了深入分析,认为跨境医疗融合机制由于政治体制差异、公益性价值冲突等壁垒的存在,整体的效能还有尚待进一步提升［4]。

在合作模式方面,高永文对香港与内地开展医疗合作的模式和成果进行了深入分析,同时指出两地开展医疗合作所面临的挑战,并提出推动内地医疗体制改革的建议,即通过优势互补和借鉴香港的成功经验来实现,进一步促进香港与大湾区内地城市之间的医疗资源协同与合作［5]。肖棣文等通过对深圳港大医院运营模式分析,认为跨境医疗合作的基础在于地方政府、党组织以及专业医疗力量所持有的国家认同［6]。杨慧提出在全民大健康的战略背景下,建议采用智慧医疗服务经营理念对粤港澳大湾区的医药和医疗器械资源进行前沿管理,以激发内部医疗资源的活力,促进各地区医疗资源的优化整合,从而构建大湾区的医疗服务合作模式［7]。刘凯基于“互联网+”的医疗融合背景,指出解决三地医疗协同发展面临的问题,可通过发展跨境医疗和互联网医疗相结合来发挥两者优势［8]。

在借鉴交流方面,宋元、贲慧和哈维超提出了优化完善内地医疗体制的建议,包括逐步建立双向转诊机制、补充社会医疗保障机制以及统一医疗信息系统等,以弥补香港和内地医疗体制之间的差异［9]。蔡志玲从医疗政策,管理模式及显着特点等方面对中国香港医疗体制进行了介绍,并探讨了内地公立医院可以从香港医疗资源,人才培养,服务理念及付费模式等方面学习借鉴香港医疗模式的地方［10]。

根据以上研究,可以发现目前关于粤港澳大湾区医疗领域的研究更多集中在医疗服务合作,但对医疗跨境的现状和需求这方面详细研究的内容较少。同时由于粤港澳三地行政管辖的不同,易受权限管理、权利划分、法律风险等因素影响,合作缺乏一定的执行力和集体行动能力,实际推行进展慢、难度大。与世界其他三大湾区单一的政治体制相比,粤港澳大湾区特殊的多元的政治体制背景限制了国际跨境医疗的借鉴意义,脱离本地实际情况;与内地异地跨省就医模式相比,内地异地就医同质性过高,未能真正回应制度层面的异质性所面临的问题。因此,本文通过对港澳人士跨境就医现状的深入访谈调查,从访谈的结果反馈了解到当下跨境人士的就医困境和难题,反映了当下提高大湾区医疗跨境可携的必要性,同时结合现有政策和研究,提出相关对策建议,以期为粤港澳医疗跨境可携性机制构建提供一些理论补充。

1 推动粤港澳医疗跨境衔接的政策发展

港澳居民在内地就医的方便程度主要受内地与港澳之间医疗合作程度的直接影响,而在“一国两制”的背景下,政策文件对推进对内地和港澳医疗合作起到了“牵线带头”的作用,引领着三地医疗衔接合作的发展方向。通过对现有政策的概括梳理,可以发现现行的政策实践主要关注在准入资格、服务供给、民生保障这三方面［11]。其中,准入资格领域主要涉及支持港澳人来内地行医就医,服务供给则集中在药品管理、跨境转诊与病历互通方面。

1.1 医疗准入资格领域

2003年6月和10月中央分别与香港、澳门签订了《内地与香港关于建立更紧密经贸关系的安排》《内地与澳门关于建立更紧密经贸关系的安排》,简称CEPA,后续三方又在CEPA的框架下陆续签订了其他关于服务贸易合作的协议。其中,补充协议七、协议八重点在于打破港澳医疗机构进入内地发展的政策壁垒,放开了港澳医疗专业人员到内地执业的具体限制。2015年签订的CEPA《服务贸易协议》对港澳医师进入内地发展提供了便利政策,如允许港澳具有合法执业资格的注册医疗专业技术人员来内地短期执业,允许符合条件的香港永久性居民中的中国公民通过认定方式申请获得内地医师资格证书等。2021年,深圳出台《关于加快推动医疗服务跨境衔接的若干措施》,大力推进跨境医疗服务发展,其重点在于突破机构设立和执业资格等方面的规则对接困境。2023年5月表决通过《澳门特别行政区医疗人员在横琴粤澳深度合作区执业管理规定》,允许具有澳门居民身份、持有澳门有效医疗人员资格认可证书并属于澳门《医疗人员专业资格及执业注册制度》适用范围的15类医疗人员,在澳门从事相关执业活动满两年后,以及不存在内地法律、行政法规规定不得从事医疗卫生服务的情形,经注册并取得执业证书便可在合作区范围内提供与其资格认可证书相符的医疗服务,无需再通过内地资格考试或短期行医、短期执业制度申请,也无需是拥有国家医师执照的澳门执业医生申请的。且明确,在合作区取得执业证书的澳门医生、中医生和牙科医生在其执业的合作区医疗机构具有处方权。在澳门从事五年以上临床工作的澳门中医生可申请在合作区设立中医诊所,较此前有关法律法规规定,对申请人是否为永久性居民、是否取得内地医师资格证不作要求。

全国都在推行医师多点执业,且在2022年3月1号《医师法》的正式施行,为优质医疗资源有序流动、医师多点执业从法律上打开了通道、提供了保障。针对类似粤港澳区域医疗资源分布不均匀的例子,强调可以进行医疗联合体下的多点合作。《医师法》规定,在医疗联合体内的医疗机构中执业时,可以不办理相关变更注册手续。这一规定不仅省去了变更手续的复杂步骤,而且为医疗资源的高效、合理流动以及为多点执业开辟了另一条便捷的通道［12]。总体而言,广东省对港澳医务人员放宽职业限制,职业资格认定标准较为宽松,甚至可以理解为单方面开放。但由于粤港澳三地医务人员专业资格的获得是三套完全不同的方式,且资格互认制度尚未建立,两地医务人员专业资格规则衔接不够,内地与香港医务人员专业资格互通互认体制机制建立存在迫切性［13]。粤港澳大湾区医疗协同发展仍存在优质医疗卫生资源合作亟需强化,优质医疗卫生资源合作仍需强化,港澳医疗专业人员职业限制应进一步扩宽与完善。

1.2 医疗服务供给领域

2018年《粤港澳大湾区卫生与健康合作框架协议》对粤港澳三地的跨境医疗做出了规划,便利粤港澳人士紧急就医以及跨境运送转诊安排,方便港澳居民在粤就医能够获得及时治疗。2019年2月,粤港澳三地卫生行政主管部门还签署了《粤港澳大湾区卫生健康合作共识》,深圳选定了7家公立医院、香港选定2家医院试点两地病人的转诊工作。

2020年11月,香港特区政府委托香港大学深圳医院推出“香港医管局在粤慢病患者复诊特别支援计划”,允许滞留在内地的香港医管局复诊患者在疫情防疫措施下,前往香港大学深圳医院进行就诊。同时该计划也标志着粤港两地病历首次跨境互通。2021年4月,深圳市政府办公厅发布了《关于加快推动医疗服务跨境衔接的若干措施》,旨在促进优质医疗卫生资源更自由地跨境流通,促使深圳居民看香港名医、用境外新药,港澳居民在内地就医,病人的跨境转运更加便捷。2021年8月,“港澳药械通”政策在粤港澳大湾区内地城市正式扩展实施。

1.3 民生保障对接

香港特区政府分别于2014年和2015年推出广东院舍住宿照顾服务、香港大学深圳医院长者医疗券试点计划,让符合资格的香港老年人,可以使用医疗券支付香港大学深圳医院指定科室提供的门诊-医疗护理服务费用,使其能在内地享受院舍照护与医疗服务［14]。同时由今年4月起,长者医疗券港大深圳医院计划的使用范围已进一步扩展至该院外设的华为社康服务中心。2019年3月,珠海市政府表示将探索澳门医疗券、医保在珠海使用。2019年6月,珠海市人民政府发布《关于常住横琴的澳门居民参加珠海市基本医疗保险试点有关问题的通知》,这也表示常住横琴的澳门居民可参加并按照珠海市有关规定享受同等医疗保险待遇。2019年11月,人力资源和社会保障部、国家医疗保障局发布了《香港澳门台湾居民在内地(大陆)参加社会保险暂行办法》,这意味着在内地就业、居住、就读的港澳居民可以享受国家提供的相关福利制度,进一步落实了港澳居民在内地同等的福利待遇。2020年,澳门政府推出《居住于內地的澳门特别行政区居民医疗保险津贴计划》,对居住在内地城市且满足条件的澳门居民进行医疗补贴。另外,特区政府亦于今年5月10日推出“支持粤港澳大湾区医院管理局病人先导计划”,让合资格的香港市民,包括长者、可于港大深圳医院接受资助诊症服务。

通过上述的政策梳理,可知当前支持粤港澳医疗跨境衔接的政策主要包括港澳人士到内地行医办医、医疗资源互通、医疗信息互认、福利待遇衔接、跨境转诊与病历互通等方面,涉及的领域广,政策多为内地政府出台倡议,同时具体实践的内容也正在以试点逐步地推进开展。

2 港澳人士跨境就医的现状调查及需求分析

2.1 调查设计

本文通过深度访谈的方式,于2023年1月至4月采访了来自港澳地区的30位受访者。访谈内容主要围绕受访者的基本情况、就医模式、医疗服务标准及跨境就医的需求展开,并进一步评估影响其跨境就医行为的因素所在,分析探究在不同身体状况不同就医条件下的港澳人士在大湾区就医需求,并根据其就医需求构建医疗跨境可携性机制。

2.2 调查结果

2.2.1 总体概况。本文的调查访谈主要分为线上文字访谈和录音访谈两种形式并行,访谈资料收集在2023年1～8月完成,为确保访谈的代表性和全面性,本文选择了在性别、年龄、教育背景、居住地及医疗保障情况不同的访谈者进行访谈,访谈中采用滚雪球方法,在设计抽样框时,使得层内差异小,而层间差异大,从而提高估计精度。并以分层随机化进行分组。其中,研究在制定纳入标准时遵循伦理学要求,并控制好可能影响结果的管教因混杂因素,使得样本具有较好的均一性。其中,30位受访者的年龄覆盖20—70周岁范围,来自澳门地区的有20人,有六人目前居住内地,来自香港地区的有10人且都居住在内地。见表1。

2.2.2 跨境就医频率。本文以因跨境就医往返两地时间和在内地逗留时间作为分类标准,将受访者分为四组:低频—短期、低频—中长期、高频—短期、高频—中长期。低频与高频以跨境人士每次跨境就医是否超过一个月区分,短期和中长期则以每年逗留内地是否超过1个月区分。样本中低频率往返的人数多于高频率,而逗留时间为中长期和短期的人数比例大致平分(表 2)。高频的往返频率和中长期的居住时长这两类人群与跨境就医可携性的关联程度高,了解这两类人群有利于深入分析当前大湾区跨境就医现状,这也是本文调查着重分析的内容。

“高频—中长期”分类指每年在内地居住时间一个月以上 ,且因就医问题需要频繁往返两地的港澳人士,他们与跨境医疗可携的议题的关联度最高。此类群体受医疗水平发展差异和福利政策不可携的影响最为明显。该类人群往往为在内地常居的港澳长者［15],他们的就医需求高,对费用、技术、环境、距离等因素更加敏感,对医疗服务的便利性和质量要求高。因此,能否实现医疗服务通畅的衔接转移,与保障内地港澳长者的切身利益息息相关。受访人(A10)退休后长居内地,因身体原因需定期返港复诊,在内地没有购买医保,受访人表示:“疫情这几年回不去,也不能寄药物,只能前往深圳港大医院;今年港澳恢复通关以后,才由自己的家人带着去香港治疗。”

“低频—中长期”分类指每年在内地居住时间一个月以上,且较少往来两地就医的港澳人士。一方面受到工作和居住地的影响,此类受访者会选择购买内地医保且通常选择就近就医;另一方面他们的身体素质普遍较为良好,对手术、住院等大规模的医疗需求较少,平常就医主要为普通门诊或专科,日常生活中的就医频率较低,在医疗服务选择上并无特殊要求。但如果发生需要高质量的医疗服务的情况时,大部分受访者表示还是会选择回港澳就医,同时香港地区的受访者也普遍反映他们在香港公立医院就医排队“耗时久”的问题,紧急情况下会选择私人诊所或私人医院。

“低频—短期”分类指每年在内地的居住时间不足一个月,且每月因就医问题往来两地频率相隔少于1个月的港澳人士。该类受访者的生活和工作重心主要在港澳地区,且港澳的医疗水平较能满足他们的就医需求,因此不常往返内地就医,除短期工作、学习或出于其他目的等原因才需要逗留内地,总体目前状态下对跨境就医的需求较低。受访者(A5,A6)曾在内地短期居住过一段时间,他们选择在内地就医的原因也有所不同,主要为:(1)病情紧急,不得不选择就近看病;(2)客观原因不能回港澳就医;(3)常见疾病,在内地就能治好,无须特意回港澳。同时该类受访者普遍表示如果他们在澳门有较高的就医需求,一般也会选择到香港地区或诊所就医。

2.2.3 就医时存在的主要问题

(1)预约挂号不便利。受访者(A13)表示:“有些医院网上预约是没有香港户口这个选项的,就要自己跑去挂号预约。”受访者(A8)表示:“澳门的身份证因为没有办法用到网上的系统,线上排门诊,线上挂号也不行。还有在广州做核酸时用澳门的证件预约,系统上不能操作,工作人员直接说没办法就拒绝我们。”根据访谈内容我们可知港澳人士在内地就医时,证件会影响线上预约系统,即持香港身份证或澳门身份证的港澳人士不能进行线上预约操作,这大大降低了其就医效率。

(2)内地整体的医疗服务水平相比港澳较弱。受访人(A10)表示:“在香港医院,病人的环境都是每天消毒杀菌,医院专门为每个病人提供不同的饭菜,而内地则需要自己找护工,饭菜也得自己负责。内地医院护士的工作强度大,对待病人的态度有时不是很友好。”受访人(A7)表示:“在一些医疗服务或者卫生清洁上,澳门的医院会比较做得比较好一些。”受访人(A6)表示:“在内地就医时窗口的服务人员的态度会稍微差一点。”因三地整体医疗水平存在明显差异,致使习惯接受港澳医疗服务的港澳人士对二者进行比较,进而就医时往往提出更高的标准于医疗服务、技术、环境等方面并得以对接港澳医疗服务水准。

(3)就医费用高。受访者(A10)表示:“内地住院收费很贵,住了五天费用高达七千以上,急救车的费用就用了大几百;很多药物对于香港居民来说,没有医保报销是很昂贵的。”受访者(A12)表示:“在内地的检查比较多,但这也有好处,能早发现问题,就是比较耗钱,我在内地没有医保,光检查就花费了六千多。”由访谈可知,就医费用仍是居住在内地的港澳长者现时面临的主要困难。港澳老人群体在内地看病的费用往往只能通过购买居民医疗保险或自行购买商业保险以应对医疗需求,且内地的居民医保主要以保障大病和住院为主,门诊服务和药品费用不包括在内;即使在可报销范围内,也需要个人承担一半的费用。此外,对于在大陆没有购买医保的港澳人士,去医院看病时医疗费用无法得到报销补贴,需要自己掏钱自付。

(4) 服务标准不统一。受访者(A10)表示;“第一香港护士或者医生会每天给你打电话,告诉你病人的情况,各项指数指标;第二病人如果遇到疑难杂症,或者说病危了,这个医院医生解决不了,他们会与其他区医院进行开会沟通交流,想尽办法把病人治好,如果真的没有办法,会告诉你要有心理准备了。而内地的医院从看病床位输血做手术这一系列程序来讲,普通人没有钱的就是等,等一个希望,有些人可能来不及就没了。”受访者(A5)则表示:“港澳的医疗水平都是标准化的,欧美的那套体系,所以相对来说比较水平都比较比较高,比较一致。不像国内,你要能碰到一个好大夫,可能就很好。”由此可见,粤港澳医疗服务差异大,缺乏统一的质量标准,使港澳居民在湾区城市就诊带来了不适应与落差。

2.3 跨境就医需求分析

对于“高频—中长期”的受访者而言,他们的需求主要集中在医疗服务和医疗资源对接。当谈及三地医疗服务和资源差异时,受访者表示港澳医疗服务和资源整体的发展水平要优于内地。受访者(A10)表示:“在香港住院时,医院的服务和环境整体要更好一点。此外,香港的药的质量要比内地的有效很多。”根据访谈结果来看,港澳人士普遍反映港澳的医疗服务水平较内地相比整体水平较高,内地受经济社会发展不均衡的影响,除北上广与省会、地级城市医疗资源相对集中外,地区间的医疗水平仍差距较大。提供优秀同质的医疗服务是吸引港澳人士选择内地就医的关键因素,让港澳人士在内地也能感受到优质健康的就医体验。

对于“低频—中长期”的受访者,他们普遍更加关注“福利可携”。受访者(A11)表示:“有医保在内地看病会更便宜且方便,但在香港公立医院就医不需要提前购买保险,也能享受优惠,个人购买保险一般是为了去看私人医院或诊所。”此外,港澳居民在港澳地区可享受的福利补贴等并不能实现福利的对等跨境,受访者(A7)表示:“在澳门做手术,如果是癌症,我印象中是 65 岁以上还是 60 岁以上,得了癌症的治疗费用是政府全包的。”对于居住在澳门本地的居民,65岁以上就可以享受到免费的医疗,而在内地居住的澳门老年人则需要承担医疗的费用,不能享受到原有生活地的福利待遇。虽然港澳政府都积极出台相关的政策改善状况,但开展范围存在的一定局限,现有对接工作发展较为缓慢,未能使在内地的港澳居民真正受惠。而福利待遇衔接的不对等,会导致港澳人士产生心里落差感,久而久降低其对内地的认同感和归属感,并改变在内地养老的永久选择。

对于“低频—短期”的受访者,他们的需求主要集中在在流程简化和信息共享上。受访者(A8)的访谈内容可知,持有澳门居民证的港澳人士在网上预约挂号受阻,同时碍于港澳居民个人信息采集的原因,港澳人士在线上系统操作上也存在着与内地居民不一致的情况,办理和操作流程往往会更加复杂和繁琐。此外,根据访谈结果来看,大多数港澳人士在港澳地区通常会额外配备商业保险,而且赔付范围也包含在内地就医产生的费用。但赔付的流程相对比较复杂,受访者(A6)表示:“我在内地看病都是自费的,看完后让他开一个诊断和收据,就是一个发票。然后我把这个东西寄给保险公司,我们学校买的保险公司会给我报销。”因此,应推进两地信息互通,建立统一的医疗信息系统,对港澳居民在内地就医进行直接记账,供港澳居民就医和报销之用,方便港澳人士线上办理,简化流程,提高港澳人士在内地就医的便利性。

3 粤港澳医疗跨境可携性面临的主要问题

3.1 医疗保障制度体系差异大

基本医疗保险为广东现行的医疗保障体系的主体,医疗保险的保障功能需要通过购买医疗服务来实现,通过用人单位或个人缴费,建立医疗保险基金,参保人员患病就诊发生医疗费用后,由医疗保险机构给予一定的经济补偿。香港医疗制度行双轨制即公营的“国家卫生服条体系”和私营的自愿医保计划［16]。而在现实中的体现正如受访者(A20)表示:“香港其实一般比如生病了,有两个选择了,一个去看私人医生,小诊所那种,直接下楼几百块400、500块,看医生拿药,他给我假条这种。另外一些,你要是晚上诊所没有开门,或者你想费用低一点,就去公立医院那里看。公立医院挂号费是100块钱。”前者以全民保障为宗旨,主要基于财政税收而提供全民服务政府实行高补贴,低收费的医疗服务。香港市民到公立医院就诊,除了每天50—100港币的支出外,手术费、治疗费、药费、医生护士的费用都不需要个人支付,高规格的手术诸如肝移植等政府全包。澳门的医疗供给体系由政府医疗机构和私营医疗机构构成。由公共机构提供的初级卫生保健服务对澳门居民免收费用;而其中的特殊群体,包括13岁以下儿童、65岁以上老年人、产妇、恶性肿瘤患者等七类,则可在政府医院获得全部免费的医院服务。

3.2 规则衔接和要素流动不便利

粤港澳医疗服务标准不统一,病历互通存在障碍,给港澳居民在湾区城市就诊带来了巨大的不便。由于港澳医疗服务标准、跨境转诊范围和病历与检验结果信息管理有别于内地,粤港澳三地间医疗信息共享工作的推进效果并不理想。在药械方面,内地对境外药品进口医疗设备配备一直实行严格的管制。虽然粤港澳大湾区领导小组于2019年11月6日公布的 《16项普及惠民及便利香港专业界别到大湾区发展的政策措施》指出,“容许在大湾区内地城市的指定港资医疗机构使用已在香港注册的药物和常用的医疗仪器”,但覆盖范围有限。在跨境医疗和病历互通与检验结果互认方面,虽然早有签署相关的合作文件,但直到2020年11月,粤港两地才通过“香港医管局在粤慢病患者复诊特别计划”,首次实现电子病历互通。跨境健康数据的跨境流动还涉及法律与隐私上的种种问题,包括隐私权和介入 资料的保护问题、医疗健康数据平等利用问题、高危人群的医疗保险问题等。［17]在畅通粤港澳医疗服务信息的同时,还有考虑和处理好相关的信息隐患。

3.3 湾区间医疗资源发展不均

粤港澳大湾区医疗资源分布存在差异,整体的医疗资源配置主要以“港澳深广”为中心,而粤东、粤北、粤西发展则发展较为滞后。从表3“广东省各地市医疗资源聚集水平及排名情况”可见,广东省各地市医疗人力资源最少为汕尾、潮州,而广州、深圳最优;医疗服务设施最少为云浮、珠海,最优同为广州、深圳;服务业务效益最少为河源、云浮,最优则为佛山、广州;总体综合医疗资源最差为云浮与汕尾,最优为广州与深圳。由表4可见,每千人的医生数香港、肇庆最少为2.0,而广州、珠海最多为3.8;每千人的病床数澳门最少为2.4,广州最多为5.9。从“2021届粤港澳大湾区最佳医院100强”上榜医院区域分布来看,广州、香港上榜超20家,分别为30家、23家。广州、香港上榜医院数量之和超过100强半数以上,属第一梯队。深圳上榜医院15家,约为广州的一半,属于第二梯队。其他城市属于第三梯队,入榜医院数相对较少,仅1—5家(见图1)。总体而言,港澳的整体的医疗水平强于内地,而内地本地的医疗水平分布则呈现出地区之间发展不平衡的态势,这也导致在深圳、广州、珠海之外的港澳居民较难享受到优质的医疗服务,且当前港澳医疗合作试点主要集中在广州深圳,这阻碍了在其他城市、省份居住的港澳人士就医的便利性,增加了医疗服务衔接实施的难度性。

图1 2021届粤港澳大湾区最佳医院医疗业务效益100强

表3 广东省各地市医疗资源聚集水平及排名情况

表4 2021年大湾区卫生资源和医疗服务情况

3.4 法律衔接与医疗规则存在标准差异

由于香港澳地区的医院与大陆地区的医院,在管理制度、医疗标准、服务标准、药品使用范围、社会保障制度等方面都存有很大的差异,这也导致了两地之间的法律法规不能很好的衔接。大湾区医疗机构跨区域转诊的试点工作进展缓慢,究其原因,在于香港的医疗服务水平、药品使用范围等与大陆不同,医保制度与大陆的社保制度还没有完全对接,导致跨区域转诊的医疗费用在跨区域的结算、补偿等方面的困难。长期以来,粤港澳三地的跨境医疗服务受到两个完全不同的规则和法律体系的制约,虽然已有相关政策在试点推行,但在短时间内很难实现真正有效的对接。

4 构建粤港澳大弯区医疗跨境可携性机制

根据上述访谈和资料整理,本文从信息、制度、资源、标准四个方面提出相关的对策建议,并从这四个方向构建一套提高粤港澳大湾区医疗跨境可携性机制(如图2),其具体内容归纳如下:

图2 医疗跨境可携性机制

4.1 信息可携性

跨境就医的关键点在于打通病历建档信息及检验结果互认等信息流通壁垒,实现信息共享。以信息整合为手段,构建共享交流平台,改进与完善信息共享机制为跨境就诊,转诊,复诊等一站式服务开辟途径,避免重复操作与信息缺漏,确保跨境就医体验的连贯性,保证其流程性,提高其安全性。欧洲跨境医疗数字化发展稍早于我国,欧盟在有关成员国建设电子健康档案的基础上,通过构建电子健康网络等基础设施推动成员国之间的健康数据交换,从而与跨境医疗服务、研究和管理持续融合发展［18]。粤港澳三地可借鉴欧洲经验,完善跨境医疗服务融合过程中的信息可携性。疫情封关期间,香港特区政府推出的“支援计划”,首次打破了医疗地域的限制。患者可以委托港大深圳医院向香港电子健康记录统筹处申请注册香港电子健康记录互通系统(简称“医健通”),并向电子健康记录统筹处申请查阅资料,授权港大深圳医院代收和使用相关电子健康记录复本,使相关医护人员能够在充分保护患者隐私的同时为患者提供适当的医护服务,从而实现跨境的“病历互认”。全国人大代表、广州医科大学附属市八医院感染病中心首席专家蔡卫平建议构建“港澳疫苗通”,探索到一条适合大湾区疫苗接种服务和互认体系,满足跨境流动人群对健康医疗的切实需要,让大湾区疫苗接种互通。对于三地同种疾病采用不同品规疫苗予以互认,相关疫苗接种记录不得成为制约入学、就业、流动的前置条件。在条件许可的情况下,鼓励内地有关部门和港澳部门签署合作协议,推动落实检验结果相互认可工作,并逐步启动合作试点医院探索尝试内镜、检测、超声和影像检验结果相互识别工作。搭建信息共享平台确保私人信息严密性与隐私性助力数据信息在三地实现通畅衔接,让“病历跟着病人走”。推广统一医疗信息记录系统便于使用者查阅医疗记录,办理待遇证明,处理特殊情况和费用报销等,方便港澳人士线上商业医疗保险即时报销、医疗福利就地实现和医疗费用就地结算。

4.2 制度可携性

医疗保障制度衔接领域上,可借鉴欧盟的“时间性”福利输出原则。将两地不同的工作时长连接并兼顾采纳劳动者在输出地的相关“纪录”,使劳动者在港澳地区已有的工作时间得以涵盖于内地工作总时长中,视同于参保时间,平衡好输入地与输出地间的权益协调问题,从而获得一个由三地交融的医疗保障权益供给。这有利于保障人员流动期间医疗权力的连续性,避免他们因跨境而造成的医疗权益损耗,大大保护流动人员的历史权益,便利劳动者快速切换社保关系。据大陆地区对连续参保的规定,享受相关待遇,平等对待跨境就业者与当地劳动者。充分对接三地的医疗福利政策,同时扩大大湾区内地试点医院的范围,积极争取医疗福利政策试点适用范围的增加,使港澳人士能够在内地享受与港澳医疗服务,享由家庭医生、免费体检、医疗补贴等方面的同等待遇。

4.3 资源可携性

第一,推进大湾区医疗产学研协同发展,探索与国际接轨的人才培养模式,规范人才培训体系;鼓励加强高校医疗方面的交流学习借鉴,促进内地医学专业毕业生及有关医学人员学习港澳先进医疗技术;依靠自身的医疗资源优势进行互补,重点发挥国家重点检测机构和实验室的优势,与湾区内地重点实验室及企业合作,建设大湾区医疗卫生高地,扩大医疗辐射范围。［19]同时,简化港澳医生专业资质认定、行医许可的程序,鼓励其到大湾区内陆城市开展相关的医疗活动;放宽港澳优质医疗机构和市场办医准入条件,简化审批流程,提高服务便捷性,缩短审查和审决时间。由于内地对境外药品、大型医疗设备管控严格,境内外的药品和医疗设备存在差异。在风险可控情况下,试行授权试点医疗机构、内地城市试用审批。同时考虑拓展大湾区医疗器械适用范围,扩大指定医疗机构覆盖范围,扩充可直接使用的进口药械目录,加快药械引进内地的进口审批,对于确定需要进口的、且关税税率较高的部分药械,给予相关进口关税政策优惠。推动完善大湾区药品医疗器械监管协调机制以及内地医疗机构使用港澳上市药品医疗器械的配套政策。优化两地转诊合作流程,扩大内地城市医院救护车与港澳对接的范围,探索快速转诊转运模式,对跨境转诊所需要的医疗机构、交通、口岸通关等配套设施进行整合,建立紧急医疗转运互通制,便利病人的转诊需要,打造“生命救助绿色通道”,在已有粤港澳跨境医疗合作试点的城市要依靠现有的医疗合作试点继续推进和完善双向转诊机制。

4.4 标准可携性

建立健全医疗服务标准,规范药品目录、诊疗项目和服务设施等目录范围,推行标准化的疾病收费制度。推进实施处方互认和执行,在诸如患者信息表单、临床指南、出院小结等文件格式和标准制定上趋向统一,极探索统一的疾病分类编码、手术操作编码、医学名词术语;提高认证效率,保证港澳人士跨境就医的服务质量和连贯性。健全内地医院评审认证标准,提高大湾区医院医疗服务质量,增强内地居民对湾区医院的认可度。同时可将符合条件的湾区内地城市的港澳医疗机构那人湾区内地医保定点单位,进一步完善和优化内地医保在港澳医疗机构使用的制度和流程,扩大港澳人士在内地就医的医疗可选性。实现医院评审标准国际化,对接国际通行规则,促进粤港澳大湾区医疗服务行业监管、质量安全、等级水平评价评审衔接。

此外,粤港澳大湾区身处在多元社会制度、政治体制、经济体系的背景下,其在跨境合作的过程中可能会面临着地区权限不对等、行政地位错位和法律的问题。因此,要发挥三地政府的协调治理的作用。不管是政策制定和实施还是医疗卫生的财政投入,政府在其中均起着主导的作用,在建立医疗跨境可携机制的构建上扮演着非常重要的角色。基于以上考虑,三地政府应积极合作,共同制定相应政策,运用政策激励等方式进行宏观引导,推动跨境衔接机制在组织和管理方面的调整,保障医疗跨境可携机制的有效运作和管理。同时,大湾区在医疗服务跨境可携的推进也面临着体制机制不同的问题,缺少上位法(即效率最高的法律)依据,易导致权限分责不明、卫生监管和医疗纠纷等问题的出现。因此,可利用特区立法权在法制轨道上推进粤港澳三地的规则衔接、机制对接。在“健康湾区”的背景下,积极构建三地医疗合作的纽带和桥梁,进一步提升港澳同胞在内的生活质量与幸福感,增强社会认同和归属感,进而深化粤港澳区域一体化,推动大湾区医疗跨境融合发展,共筑大湾区“健康共同体”。