基于Delphi+BSC导向的基层医疗机构医疗质量控制指标体系构建研究*

廖萱,石景芬,2Δ,胡学渝,吴莉,苟敬,罗月

(1.成都市温江区人民医院,四川 成都 611135;2.四川省医学科学院·四川省人民医院卫生政策与医院管理研究所)

根据《中国卫生健康统计年鉴》的机构分类标准,基层医疗卫生机构包括社区卫生服务中心(站)、乡镇(街道)卫生院、村卫生室、门诊部、诊所(医务室);其功能定位主要面向本机构服务辐射区域的居民提供基本公共卫生服务和基本医疗服务。随着基层卫生服务体系的发展,已有不少社区卫生服务中心和乡镇(街道)卫生院达到了二级医院的水平,但查新发现目前还没有统一权威的质控指标体系对其进行常态化质控管理［1],马天娇等采用TOPSIS法和RSR法对9家基层医院的服务质量进行综合分析,发现同一市区的各基层医疗机构卫生服务质量也存在较大差异,需有针对性地优化质控指标体系［2]。有研究构建了基层医疗机构质量评估指标体系［3],但缺乏评价模型和后续应用研究,且已是10年前的成果。国家等级医院评审、基层医疗服务相关指导标准近期已更新,加上县域医共体建设的推进,研究一套科学合理且能有效应用的常态化医疗质量控制指标体系已成为基层医疗机构高质量发展亟待解决的问题。本研究构建的基层医疗质控指标体系主要适用于社区卫生服务中心和乡镇(街道)卫生院。

1 资料与方法

基于文献查阅和政策分析,借鉴平衡计分卡(balanced score card,BSC)理论,初步筛选基层医疗机构医疗质量质控指标,采用德尔菲(Delphi)法通过两轮专家咨询确定指标内容和权重,构建指标体系。

1.1 指标筛选

1.1.1 借鉴平衡计分卡理论确定指标体系逻辑框架

平衡计分卡理论自提出以来,经过数十年的发展,从一种绩效评价工具发展为战略管理体系。提出人罗伯特·卡普兰(Robert Kaplan)认为BSC对任何组织都会起到一定的作用［4]。目前在英国、荷兰、瑞典、新西兰、新加坡等国BSC已被广泛应用于卫生行政机构和医疗组织的管理中［5]。林俊杰博士与任清水教授共同发表的《创造价值:通过平衡计分卡导向全面质量管理概念》提出若将平衡计分卡导入全面质量管理则能使企业增值,倡导将平衡计分卡框架与全面质量管理模式“整合”或“结合”起来。有学者详细研究了质量管理与平衡计分卡之间的联系,并探索构建了基于平衡计分卡的全面质量管理体系［6]。

本研究借鉴BSC“四维度”理论(财务、内部流程、学习与成长、客户)逻辑框架,综合考虑了医疗质控评价标准中内部和外部指标、业务和财务指标、环节质量与终末质量指标、组织发展与员工发展等因素,结合了基层医院功能定位、技术力量、人员水平及实际运行情况,建立基层医疗机构医疗质量评价指标体系。

1.1.2 文献查阅和政策分析确定二级指标

基于对基层医疗机构医疗质量质控指标文献查阅分析和对国家卫生行政部门相关政策法规、方案、标准等资料的研究,包括《基层医疗卫生机构发展和服务国家级绩效评价方案》《国家三级公立中医医院绩效考核操作手册》《国家医疗质量安全改进目标(2021-2023)》《乡镇卫生院服务能力标准(2022)》《社区卫生服务中心服务能力标准(2022版)》等［7],筛选二级指标,经过多次讨论修改,明确各项指标的内涵、来源,初步拟定具有代表性、可操作性的质量评价指标内容,与国家对基层医疗机构医疗质量管理的战略目标保持一致。

1.2 德尔菲(Delphi)专家咨询

1.2.1 拟定函询表及设计咨询问卷

函询表内容包括本次咨询说明及咨询问卷内容两部分,咨询问卷涵盖专家信息及咨询正文。

1.2.2 咨询专家遴选

专家纳入标准:(1)大学本科学历及以上;(2)中级职称及以上;(3)从事医疗质量管理5年及以上;(4)愿意参与研究填答问卷。

1.2.3 实施函询

主要采用问卷星方式发放问卷,每轮问卷发放与收回时间控制在12天左右,共进行了两轮函询。主要邀请专家结合理论与实践情况,对咨询表中各级指标进行核对和修正,如指标有无增减,对各指标重要性评分。据第一轮专家咨询结果修订指标体系,进行第二轮专家咨询。专家对指标重要性评分采用Likert5级评分法设计量表,将指标分为不重要、不太重要、一般、比较重要以及非常重要5个等级,分别赋值1-5分。将专家熟悉程度分为很熟悉、较熟悉、一般熟悉、较不熟悉及很不熟悉5个等级,分别赋值1、0.8、0.6、0.4、0.2 分。将专家判断依据分为理论分析(包括上级政策文件)、实践经验、国内外同行了解及直观感觉4个方面［8],赋值见表1。

表1 专家指标判断依据量化表

1.3 统计方法

采用excel2019及SPSS22.0软件对数据进行整理与分析,根据专家对指标的评分,计算每项指标重要性的均数、变异系数;通过计算两轮咨询的专家协调系数、专家积极系数、专家权威系数,对咨询专家进行评价。

2 结果

2.1 基于BSC的基层医疗机构质控指标体系框架

借鉴BSC理论框架,结合基层医疗机构医疗质量管理相关政策和技术标准,制定了指标选取的战略地图如图1所示。

图1 基层医疗机构医疗质量管理战略地图

借鉴BSC“四维度”理论形成本研究指标体系的一级指标,包括财务、内部流程、学习与成长、客户四个维度。二级指标设计参考国家卫生行政部门相关政策法规、方案、标准等,考虑了区域内不同医疗机构之间的可比性和同质化,以及指标数据采集的可行性,初步形成质控指标体系如表2。

2.2 德尔菲法专家咨询结果

2.2.1 专家基本情况

本研究共邀请了15名专家,年龄为39-51岁;工作年限为16-32年;学历结构为:博士1名、硕士2名、本科12名;职称结构为:正高级2名、副高级9名,中级4名。

2.2.2 专家意见

(1)专家积极系数。本研究进行两轮专家咨询,第一轮发放问卷15份,收回有效问卷15份,回收率100%;第二轮发放问卷15份,收回有效问卷15份,回收率100%。回收率作为专家积极系数参考标准,专家积极系数大,对本研究重视程度高,给予了高度的支持配合。

(2)专家权威系数。专家权威程度按专家对各个指标的判断依据系数Ca和对指标熟悉程度系数 Cs进行反应［9],权威系数Cr=(Ca+Cs)/2,一般认为Cr=1表明对专家判断的影响程度大,0.8左右表明对专家判断的影响程度中等,0.6左右表明对专家的影响程度小,Cr>0.7即可接受［10]。两轮函询中专家权威系数分别为0.94、0.93(表3),专家咨询的权威程度较高,专家咨询结果具有较高可靠性。

表3 专家权威系数表

(3)专家协调系数

两轮专家咨询各指标变异系数CV在0.0833～0.2474之间,CV值<0.25,专家意见协调程度较高。

2.2.3 指标评分情况

(1)指标筛选结果

按照各指标重要性赋值均数≥3.5,变异系数<0.25的原则［11],结合专家意见作为指标筛选标准。第1轮函询后,根据专家意见,增加了1个二级指标(医院感染率),调整了1个二级指标(将“住院基本药物使用率”替换为“基本药物使用金额比例”),删除了1个二级指标(重点病种患者出院人次),最终形成4个一级指标,39个二级指标。第2轮函询对第1轮函询修改调整后的指标内容无异议。

(2)指标权重

按照Likert5级评分法对各指标重要性评分,得到各指标均数及变异系数,计算出各指标权重结果见表4。

表4 第2轮专家咨询评分及权重

3 讨论

3.1 指标体系的可靠性分析

德尔菲法已广泛应用于医疗领域各项质控指标体系的构建［12-16],本研究遴选的专家标准充分考虑了专家学历、职称、职务、业务领域工作年限等条件,区域质控中心专家、区域卫健主管部门专家及基层医疗机构专家均参与其中,两轮专家问卷的有效回收率均为100%,专家积极程度高,权威系数在0.93以上,专家咨询权威程度较高,变异系数均小于0.25,专家协调程度高,意见比较统一,调查结果具有可靠性。本研究质量控制指标是在充分了解国家相关政策及等级医院评审标准的基础上,结合了各基层乡镇卫生院的实际情况,在保证数据可量化提取的情况下,建立的针对基层医疗机构质量控制评价标准,指标具有科学性、可操作性。各项指标有相应的权重系数,便于后期实践应用中进行数据分析与效果评价。

3.2 指标体系的创新性分析

3.2.1 理论创新

以往针对质量控制指标的研究多数以“结构—过程—结果”三维质量模型为理论基础,采用主观评价与定量分析相结合的方法构建。本文创新性地采用平衡计分卡理论与全面质量管理理论相结合的方式建立质控指标体系,将业务和财务指标、过程与结果指标、组织发展与员工发展指标等综合考量,是对平衡计分卡导向的全面质量管理概念模型的实践探索研究。

3.2.2 实践创新

国家卫健委2022年制定了《基层医疗卫生机构发展和服务国家级绩效评价方案》,对基层医疗机构的考核做了统一的顶层设计,考核范围广且按年度进行。本研究设计的指标结合区域内基层医疗机构实际,基于区域医疗信息一体化平台的技术支持可采集数据,适当增减了相关考核指标,利用信息化系统对各机构每月、每季度、每年或实时产生的数据进行监测［17],及时干预可能发生的不良情况,可采取线上+线下结合的方式定期检查,及时反馈质控结果,从而贯彻了PDCA循环管理、持续改进的质控理念,克服了既往医疗质量评价一般采取每年一次现场检查的方式带来结果反馈不及时的问题。

3.2.3 指标体系的可行性分析

本研究构建基层医疗机构质控指标体系,最终是为实现区域内基层医疗机构尤其是“紧密型”县域医共体医疗质量同质化发展。统一标准的医疗质量管理有利于提高卫生资源合理性和利用率,增强医共体凝聚力,提升各医疗机构医疗服务能力和诊疗水平,医疗质量的实时监控也能最大程度地减少医疗差错,确保医共体内群众医疗质量的安全。团队下一步目标是将指标体系嵌入区域医疗质量与安全信息化质控管理系统,通过区卫健局授权的区域医疗质控中心系统推广应用,对区域内基层医疗机构开展宣讲培训,实施定期质控评价,及时反馈结果,提出整改要求,带动区域内医疗质量同质化提升和卫生健康协同发展。