政策工具视角下我国患者安全管理领域的政策文本量化分析*

刘庆庆 ,彭伶丽

(中南大学湘雅医院临床护理教研室, 湖南 长沙 410008)

患者安全是当今世界各国医疗卫生体系共同面临的重要议题之一,是指避免和预防患者在接受医疗服务过程中受到任何损害,包括将不必要伤害风险降低至可接受的最低水平［1]。确保患者安全是医院质量管理的首要目标,也是医疗服务的最基本要求［2]。然而,世界卫生组织(World Health Organization, WHO)报告［3],中低收入国家每年因不安全医疗造成1.34亿起不良事件,约260万人死亡。患者安全失效导致的患者伤害不仅会危及患者自身和家庭,还将导致卫生系统的巨大医疗与经济负担［4]。患者安全管理是医疗质量管理的核心和挑战,也是一个关键性的政策问题。当前,我国医疗服务模式正逐渐向“以患者为中心”转变［5],患者安全管理问题得到高度重视,但由于疾病种类和治疗方案的多样性,以及患者个人情况的独特性与复杂性,患者安全管理领域问题的治理绝非一蹴而就。近年来,为促进患者安全管理工作的平稳落实和长足发展,政府相继出台了一系列政策措施。本研究从政策工具视角出发,对国家层面制定的患者安全管理领域相关政策文本进行量化分析,并通过建立“政策目标-政策工具”二维分析框架,深入探讨我国患者安全管理领域政策现状,以期为未来政策制定和优化提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究以国务院办公厅、国家卫生健康委员会等政府部门官方网站为主要资料来源,辅以北大法宝网、中国知网等数据库,以“患者安全”“患者安全管理”为关键词,集中收集了截止至2023年2月20日我国国家层面公开发布的患者安全管理领域相关政策。为确保政策文本选取的准确性和科学性,明确其纳入标准为:(1)发文单位为中央政府或其直属部门;(2)政策文本内容与患者安全管理密切相关;(3)政策文本类型为能够充分诠释政府政策的文件,如法律法规、规划纲要等。排除文中存在关键词但无实质性政策内容的文件。经过筛选与整理,最终共纳入有效政策文件39份,部分如表1所示。

表1 部分患者安全管理领域相关政策文本

1.2 政策编码与内容分析

在政策工具视角中,分析单元为政策文本中的各具体条目,采用内容分析法对纳入政策文件逐份逐条分析,摘录与患者安全管理密切相关的政策内容,按照“政策文本编号-章节号-条目号”进行三级编码。如果具体条目下不同段落表意不一,根据不可细分原则对相关段落进行四级编码,最终建立患者安全管理政策文本的编码库,编码示例见表2。使用EXCEL软件对获得的66条编码内容进行描述性统计分析。

表2 政策文本内容编码示例

1.3 政策分析框架构建

合理的政策结构应基于客观规律和目标导向,有机结合政策手段与政策目标［6]。本研究构建形成了以政策工具为X维度、政策目标为Y维度的患者安全管理领域政策的二维分析框架,如图1所示。

图1 患者安全管理领域政策二维分析框架

1.3.1 X维度:政策工具维度

政策工具是指政策制定者为实现政策目标所采取的一系列举措的统称［7]。采用Rothwell和Zegveld提出的政策工具分类法［7],研究将患者安全管理领域政策工具分为供给型、需求型和环境型三种。供给型政策工具指政府围绕患者安全管理所提出的起到直接推动作用的供给层面政策,表现为政府通过人才培养激励、基础设施建设、资金投入、科技信息支持、技术与药品供应等各类资源与技术的支持,直接促进患者安全管理高质量发展。需求型政策工具指从需求层面提高对患者安全管理的积极性,表现为通过财政补贴、示范经验、部门协作、产业发展等方式持续提升各方对患者安全管理的需求,进而直接拉动患者安全管理的施行和发展。环境型政策工具指对患者安全管理的实施落地起间接促进作用的政策,表现为政府通过目标规划、法规管制、策略性措施、政策宣传等手段为患者安全管理提供支持型政策环境。供给型、需求型及环境型政策工具为患者安全管理提供合力(图2)。

图2 患者安全管理领域相关政策工具

1.3.2 Y维度:政策目标维度

政策目标规定了政策工具的使用目的,指的是政策制定与执行所期望达到的效果［8]。同一政策工具可以在患者安全管理政策实施的不同环节中发挥作用,适用于多种政策目的。基于国家卫健委办公厅印发的《关于进一步加强患者安全管理工作的通知》(国卫办医发〔2018〕5号)中的相关界定［9],经过政策文本梳理和课题组讨论,本研究将患者安全管理领域政策目标进行提炼总结,概括为提高患者安全管理水平、促进患者安全规范化管理、加强患者安全保障三个方面。

2 研究结果

2.1 患者安全管理领域政策的基本情况

本研究所纳入的39份政策文件发文时间跨度在2005～2021年之间,2016年之后发布的政策文本数量占发文总数的62%(图3)。涉及的发文部门包括国家卫生健康委员会(含原国家卫生和计划生育委员会和原卫生部)、国家中医药管理局、国家发展和改革委员会、国家医疗保障局等。单独发文数量(25)多于联合发文(14)。我国患者安全管理领域的专项政策较少,大多数政策文件对患者安全管理政策内容仅做部分提及。

图3 我国患者安全管理领域相关政策年度分布

2.2 X维度分析

如表3所示,在患者安全管理领域的政策文本中,综合运用了供给型、需求型和环境型三种工具,对患者安全管理的建设和发展提供了多方面支持,但在工具使用频次方面具有明显差异。66条政策文本中,使用占比最高的是环境型政策工具,为87.88%,其子工具中,使用最多的几种是保障措施(33.33%)、体制机制建设(16.67%)与策略性措施(13.64%),运用较少的子工具包括考核评估(3.03%)、政策宣传(1.52%)和体系协同(1.52%)。需求型政策工具使用占比最低,为3.03%,在其内部结构中,仅包括部门协作和国际交流合作两个子工具,且二者所包含的政策文本内容数量均仅为1条。供给型政策工具使用不足,占比9.09%,在其子工具中,人才培养(3.03%)、专项规划(3.03%)、基础设施建设(1.52%)和组织建设(1.52%)使用频次相当且均较少。

表3 政策工具使用分布情况

2.3 Y维度分析

对我国在国家层面发布的患者安全管理领域政策工具进行政策目标分析。总体来看,政策目标主要集中于提升患者安全管理水平方面,有38条(57.57%)政策工具文本聚焦于此,有21条(31.82%)政策工具用于加强患者安全保障,仅有7条(10.61%)用于促进患者安全管理规范化(表4)。从时间分布来看,“加强患者安全保障”的政策目标基本贯穿始终,目标为“促进患者安全规范化管理”的政策文本从2015年开始出台,“提高患者安全管理水平”的政策目标则主要集中在2016-2018年(图4)。

图4 我国患者安全管理领域政策目标的时间分布

表4 政策目标—工具使用分布情况

2.4 X-Y二维交叉分析

通过对X维度的政策工具与Y维度的政策目标进行交互分析,结果显示,在三个政策目标下,环境型政策工具占比均超过85%,为占比最大的政策工具类型,说明目前患者安全管理领域政策工具对政策目标多起到间接促进作用,少有直接推动或拉动作用的政策工具。在提高患者安全管理水平方面,其需求型政策(5.26%)少于供给型政策(13.16%),这表明需要有更多政策工具作用于需求端,以应对我国医疗机构患者安全问题的发生领域与发生率,从而明确优化管理的着力点。在加强患者安全保障、促进规范化管理方面,政策工具数量较少,明确的供给型和需求型政策尤其缺乏,可能将导致患者安全隐患增多、不良事件与医患矛盾频发等问题。

3 讨论

3.1 政策工具维度分析

我国患者安全管理领域政策呈现出大多数健康相关政策的共性问题,即政策工具的选择与使用存在失衡现象,同时也存在个别子工具缺失的现象,这提示政府在探索及实施患者安全管理相关政策过程中呈现出明显的倾向性和侧重点。

3.1.1 尤其重视环境型工具,但其内部结构有待优化

结果显示,环境型政策工具的使用占比超过85%,表明我国高度重视患者安全管理的支持性政策环境。尤其是对体制机制建设、保障措施等子工具的高频运用,这为我国患者安全管理工作的建设与落实提供了现实基础。患者安全事关人民群众生命与健康,是医疗服务的核心内容和永恒主题［1],政府通过对健全体系制度、加强组织保障等方式的侧重,营造了有助于患者安全管理工作大力实施和推进的外部环境,推动了政策执行。大多数策略性措施强调了国家对专业机构、行业组织等社会力量参与患者安全工作的支持与鼓励,并对具体路径有所涉及,主要包括鼓励患者安全管理信息化、支持营造积极的患者安全文化、鼓励运用新技术新方法、加大患者安全相关科研成果转化和利用力度等方面。从法规管制的政策文本分布中得出,我国的患者安全立法格局为分散立法模式,若干患者安全管理制度分散于不同的政策文件,规制不够细致和明确［1]。此外,环境型政策工具中较少提及多方角色的体系协同,说明“政府主导、社会协同、公众参与”的患者安全工作格局仍有待进一步完善和落实［10]。在政策宣传方面,仅在《关于进一步加强患者安全管理工作的通知》中提到了患者安全管理在保障医疗质量安全、构建和谐医患关系、推进健康中国建设方面的重要意义。

3.1.2 供给型工具运用较为均衡,但整体使用不足

供给型政策工具整体使用欠缺,表明我国推动患者安全管理发展的驱动力较低。对于人才培养主要采用教育培训的方式,除加强医务人员专业培训外,还强调了患者及家属健康教育对于强化患者核心角色、增强其安全风险意识、间接促进安全管理工作的重要性［5]。在专项规划方面,政府聚焦于将患者安全管理融入医疗质量管理与医院管理各个环节中,从而实现系统化工作推进和持续改进,但未指出明确的实施路径。供给型政策工具尤其忽视了组织建设类工具的运用。患者安全管理的实施基本条件包括基础设施建设、人力资源、信息技术、组织统筹等多方软硬件基础条件,对医疗机构内资源配置、各级组织统筹能力、卫生服务能力等具有较高要求［11],因此,在患者安全管理政策落实阶段,供给型政策工具应侧重于提升医疗机构资源配置及内部管理能力、加大医护人员培养力度。

3.1.3 需求型工具的使用不被重视

作为患者安全管理工作全面推进的重要拉力,需求型政策工具的运用不足。当前我国患者安全管理领域政策处于建设与实施阶段,需求型政策工具的制定和出台处于动态调适阶段,主要可能有两方面原因导致其数量有所欠缺,一是在我国政策工具使用中,普遍缺乏需求型政策工具,可能与我国国情相关;二是由于患者安全问题的复杂性,可能对政策的实施要求过高。随着人口老龄化和疾病谱的演变,患者病因、病种愈发复杂,多样性的疾病和治疗方法,以及复杂的医疗过程,可能会导致不同的患者安全问题,这对管理政策的实施提出了极高要求。在需求型政策工具的内部结构中,仅有部门协作和国际交流合作两个子工具,均关注在患者安全管理工作中的交流协作方面。患者安全管理是一项系统工程,涉及医疗机构各个部门和工作领域,着力于顶层设计,有助于医疗机构内部形成合力,并借鉴合作机构外力,不断提高患者安全管理工作水平。

3.2 政策目标维度分析

我国患者安全管理领域政策文本的政策目标分布占比不均衡。提高管理水平是患者安全管理政策的重点。在供给层面,国家通过加强人才队伍与组织建设,促进医疗机构对患者安全管理的建设和落实。还通过将患者安全管理体系建设纳入医疗机构设置规划当中,推动管理工作的发展。在需求层面,目前仅借助医疗机构内部多部门、多学科合作,以及与WHO及其他国家和地区的交流协作,来持续推进患者安全管理工作。在环境层面,重视体制机制的建设,着力增加策略性措施和保障措施,明确未来发展总体规划,而对政策要点的宣传普及、跨机构的多方角色协同参与以及患者安全管理的监管考核关注不足。为促进管理工作规范化,国家在医疗卫生政策文件中提及了数条患者安全管理相关制度,来约束医护人员行为、保障医疗质量和患者安全。在加强患者安全保障方面,政府主要通过提出一系列保障措施来帮助落实患者安全管理,而对基础设施建设、保障工作的考核评估等还需加强重视。

4 政策建议

从研究结果来看,患者安全管理政策应适当向供给型和需求型工具倾斜,并平衡环境型内部子工具的运用,合理优化政策工具内部结构。此外,应重视患者安全管理规范,通过政策引导逐渐实现医疗机构患者安全管理规范化、系统化、科学化、精细化,提升患者安全管理水平,从而促进和谐的医疗生态环境,推动健康中国建设。

4.1 优化政策工具内部结构,重视供给型和需求型工具

重视供给型政策工具的运用。患者安全管理是一个资源和技术密集型领域,对于资金、人才、技术、设施等要素的需求较大。政府及医疗卫生系统应通过增加资金投入、健全教育体系、完善培训标准等手段进一步加强患者安全管理多学科人才队伍建设,促进患者安全相关理论与实践研究,并加大创新性科研成果转化与利用力度,如开发风险预警预控工具等,提高医务人员风险预估预警及快速应对能力,防不良事件于未然［12、13]。还应促进医疗机构内部各种软硬件设施建设,如确保各层级人力资源充足、岗位设置合理、部门分工明确、信息化平台先进便捷、后勤保障等医疗支持系统强大、老年友好型设施完备［11],建立健全的我国患者安全管理相关组织架构,并令其切实融入医院管理整体规划。

加大向需求型政策工具的倾斜力度。加强医疗机构内多学科、多部门联动是提高患者安全管理政策效果的重要手段。在已有成果之上,继续推动多学科协作项目建设,鼓励多部门联合攻克患者安全难题［11],并重视患者及家属的参与［10],使患者安全利益相关者感知到预期收益,拉动各方对患者安全管理的需求。而在国际交流合作方面,其一,可通过参加国际患者安全行动计划、举办学术论坛、海外访学研讨等途径就患者安全管理领域加强国际交流,学习、借鉴先进管理理念和经验;其二,充分利用我国作为WHO等国际组织成员国角色,积极开展国际协作项目,在实践中探索适合中国国情的患者安全管理办法,并促进国际合作共赢。此外,还应健全需求型政策工具内部结构,如增加试点经验、产业发展等工具的使用,使需求型政策工具渗透到政策推进的各个环节当中。

均衡环境型政策工具的内部结构。国家层面应进一步将患者安全相关政策法规和行业准则进行统一和完善,并逐步整合成专项规定,提升政策清晰程度,使患者安全法规更加细致、全面和专业,法律效力更强［1]。还可借鉴国外成熟经验,如美国患者安全组织、澳大利亚安全与质量委员会等,设立我国非营利性患者安全组织,并加强与政府、医疗机构、法律部门、科研机构等的协同合作,对医疗服务和质量进行社会监督,保护患者的合法权益［1]。另外,由于我国现阶段对于不良事件的如实上报和管理仍有待改善［14、15],高度重视医疗机构患者安全文化的培育与建设,充分发挥科室单元的主动防范及事后评价、反馈作用,用激励机制代替惩罚机制,有助于形成积极的患者安全管理文化氛围,便于政策落地［10、13]。

4.2 完善政策目标布局,健全患者安全管理政策体系

我国政策工具主要以提高患者安全管理水平为目标,对于加强患者安全保障和规范化管理方面有所忽视。患者安全管理水平的提升与人员、设施、组织、技术、文化、教育、体制等多方面密切相关,任何一方有所欠缺都将造成患者安全隐患,因此需要针对各要素同时进行政策发力,真正发挥政策工具对政策目标实现的推动作用。患者安全保障和规范化管理方面的专项政策,对于约束管理行为、营造安全的医疗环境十分重要,在未来政策制定过程中,建议在关注管理水平提升的同时,更加重视实现其他政策目标,适当增加薄弱方政策力度,并明确不同政策目标、政策工具与政策力度之间的匹配关系,使患者安全管理的各个环节得到充分的政策支持。

实现政策工具规划的连续性和实施的统一性,以及保持政策目标之间的联动,有赖于政策发文部门间的积极协调和沟通［6]。我国患者安全管理领域正处于快速发展阶段,只依靠卫生健康部门等少数部门出力,无法从根本上解决患者安全管理的现存问题。在未来的政策完善过程中,需要在国家层面进行统筹安排,将卫生、教育、财政、人社、医保等多个政策主体融入患者安全管理领域政策制定当中,从而在提升患者安全管理水平、促进规范化管理等基本政策功能之外,补充在人才培养激励、财政补贴、平台建设、服务推广、权益保障、知识产权保护等方面的患者安全管理政策,推动分散式政策衔接整合。并加强政策部门间的有效协同沟通与合作,形成全局合力,促进患者安全管理政策体系建设、健全。